最新重癥病人感染

1、重癥病人感染的特點(diǎn)與治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院劉大為重癥病人是指那些已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性發(fā)生器官或系統(tǒng)功能損害的病人。 由于自身免疫功能紊亂、機(jī)體防御系統(tǒng)受到不同程度的影響、生命體征的不穩(wěn)定等多方面的原因，使得這部分病人不僅容易遭受感染的侵襲，而且一旦發(fā)生感染，則通常會(huì)導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至向不可逆發(fā)展。所以，重癥病人感染的診斷與治療具有非常強(qiáng)的特征性。一 全身炎癥反應(yīng)綜合癥感染可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，臨床上也通常根據(jù)機(jī)體的炎癥反應(yīng)指標(biāo)來(lái)判斷是否有感染的存在。但在重癥病人的治療過(guò)程中，機(jī)體的炎癥反應(yīng)可以受到多方面因素的影響。全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory

2、 responsesyndrome, SIRS)的提出，使機(jī)體的炎癥反應(yīng)明顯的超出了原有感染的范圍，體現(xiàn)了對(duì)機(jī)體損傷過(guò)程的理解、對(duì)疾病形成的機(jī)制的再認(rèn)識(shí)的過(guò)程，以至進(jìn)一步對(duì)診斷治療策略的調(diào)整。全身炎性反應(yīng)是機(jī)體在受到損傷時(shí)的一個(gè)反應(yīng)過(guò)程。SIRS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是這個(gè)過(guò)程的臨床表現(xiàn)，或者是臨床上識(shí)別這個(gè)過(guò)程的基本條件。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為SIRS的存在：1 體溫>38 或< 36；2 心率>90 次/分；3 呼吸頻率> 20 次 /分，或 PaCO2 < 32 mmHg (4.3 kPa)；4 血白細(xì)胞> 12000 / mm3, <

3、4000 / mm3, 或幼稚型細(xì)胞> 10%。圖1。感染相關(guān)定義示意圖從圖1中可以看出，SIRS可以由致病微生物所致的感染引起，如菌血癥、真 菌血癥、病毒感染等，也可以由非感染性因素，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、組織缺血、 胰腺炎、失血性休克等因素引起。Sepsis是指由感染因素所致的 SIRS。在感染 作為誘因的前提下，Sepsis與SIRS是同義詞。Infection是指致病微生物對(duì)正常 組織侵入所導(dǎo)致的機(jī)體產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中沒(méi)有SIRS的參加。SIRS作為一個(gè)概念對(duì)臨床醫(yī)療及基礎(chǔ)科研都有明確的指導(dǎo)意義，但是將SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床卻存在著明顯的局限性。SIRS的診斷

4、標(biāo)準(zhǔn)有著高度的敏感性和極低的特異性。綜合ICU中絕大多數(shù)病人幾乎都符合 SIRS的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí) SIRS的診斷并不具備排除Sepsis的實(shí)際意義。診斷SIRS后仍然要盡量尋找感染 灶，以免貽誤對(duì)Sepsis的治療。與SIRS相關(guān)的概念還包括代償性抗炎性反應(yīng)綜合征(Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome, CARS)和混合性拮抗反應(yīng)綜合征(Mixed Antagonists Response Syndrome, MARS 等等。從SIRS概念的提出不難看出人們對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)認(rèn)識(shí)過(guò)程中的飛躍。以前 曾認(rèn)為，當(dāng)感染因素作用于機(jī)體后，機(jī)體的炎性反

5、應(yīng)作為“抵抗能力”的主要部 分與感染進(jìn)行抗衡。如果感染因素過(guò)于強(qiáng)大，產(chǎn)生菌血癥或毒血癥，從而引起了機(jī)體多方面的功能損傷。這個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)了致病微生物的直接損傷作用，但忽略了燒傷、 急性胰腺炎等疾病早期階段的無(wú)菌性感染，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性炎性反應(yīng)的現(xiàn)象。 臨床上有時(shí)也可以看到病人的全身性反應(yīng)與局部感染的程度并不平衡或根本不相關(guān)。常有全身反應(yīng)嚴(yán)重但不能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染證據(jù)，甚至有的經(jīng)手術(shù)探查乃至尸體解剖也無(wú)法找到感染灶的報(bào)導(dǎo)。SIRS 概念的意義在于明確地指出，在機(jī)體受到損傷的過(guò)程中機(jī)體的本身并不僅是受害者，而是積極的參加者。損傷因素誘發(fā)機(jī)體的SIRS,機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時(shí)機(jī)體又失去了對(duì)這些細(xì)

6、胞因子的正?？刂疲瑥亩纬梢粋€(gè)自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（ MODS） 。二多器官功能障礙綜合征近 50 年來(lái)， 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)疾病的理解逐漸深入及器官功能支持的手段不斷完善，危重病的病程得以全面地展現(xiàn)于臨床。人們開(kāi)始注意到重癥病人往往不是死于某種疾病的本身，甚至不是死于某一種并發(fā)癥，重癥病人的死亡原因似乎是多個(gè)器官或系統(tǒng)共同受損的結(jié)果。這種現(xiàn)象使得臨床工作者不得不將注意力從單個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭的診斷和治療方面轉(zhuǎn)向?qū)Χ鄠€(gè)器官或系統(tǒng)的功能變化方面。1973年，Tilney等人通過(guò)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)后臨床過(guò)程的觀察首次提

7、出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”。 Baue （ 1975 年）和Eiseman（ 1977 年）又對(duì)這種臨床表現(xiàn)進(jìn)行了更進(jìn)一步的描述，正式提出了多器官功能衰竭（Multiple OrganFailure, MOF）綜合征的概念。MOF的提出試圖描述這樣的一個(gè)臨床過(guò)程，即在急性損傷因素的作用下，臨床上出現(xiàn)似乎與損傷原因并不直接相關(guān)的遠(yuǎn)隔器官的功能損害，這種器官或系統(tǒng)的功能的受損象多米諾骨牌一樣呈序貫性發(fā)展，而病人的死亡原因往往不能用單一器官功能的改變來(lái)解釋。MOF 病人的死亡率隨著受累器官或系統(tǒng)數(shù)目的增多而升高。有人統(tǒng)計(jì)，單一器官或系統(tǒng)功能衰竭時(shí)，病人的死亡率約為30；二個(gè)器官功能衰竭死亡率為60；

8、如果發(fā)生三個(gè)器官功能的功能衰竭死亡率可達(dá)85；若是四個(gè)器官功能衰竭，其死亡率為100。根據(jù)以上特點(diǎn)，MOF 是指在急性損傷因素的作用下，機(jī)體序貫性發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)的功能衰竭，而器官功能受損的程度曾進(jìn)行性發(fā)展。是什么機(jī)制導(dǎo)致了這種遠(yuǎn)隔器官功能的改變？這種改變又為什么呈進(jìn)行性 發(fā)展？ MOF 實(shí)際上是一個(gè)逐漸發(fā)展的臨床過(guò)程，而 “衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)似乎更強(qiáng)調(diào)了 “終末” 似乎背離了提出MOF 的初衷。 這些問(wèn)題都是在診斷和治療MOF中所必須要面對(duì)的問(wèn)題。所以， 1991年8月美國(guó)胸病醫(yī)生學(xué)會(huì)（ACCP）和重 癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）舉行聯(lián)席會(huì)議，正式提出了 SIRS和MODS的概念。MODS

9、 是指急性疾病時(shí)出現(xiàn)器官功能的改變，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境必須靠臨床干預(yù)才能夠維持。從這個(gè)定義中可以看出MODS 強(qiáng)調(diào)了重癥病人的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個(gè)單一的并發(fā)癥，而是因?yàn)榘l(fā)生了多個(gè)遠(yuǎn)隔器官進(jìn)行性的從功能損害到衰竭的過(guò)程。三治療的原則與進(jìn)展重癥病人的感染是導(dǎo)致 SIRS,以致出現(xiàn)MODS的常見(jiàn)原因，所以對(duì)感染的治療也就具有明確的特殊性。針對(duì)感染的治療應(yīng)該是對(duì)危重病整個(gè)病程中的一部分，或者說(shuō)是防治感染性休克或MODS 的一個(gè)組成部分。感染作為一個(gè)強(qiáng)烈的初始損傷因素，或者是一個(gè)使原有損傷進(jìn)行性惡化的因素，嚴(yán)重地影響著預(yù)后。所以，對(duì)感染的治療應(yīng)從損傷出現(xiàn)的即刻開(kāi)始。治療的方法可分為病因性治療（De

10、finitive treatment）和支持性治療（Supportive treatment 兩個(gè)方面。病因治療是指損傷原因的去除。在感染的治療方面，主要是感染灶的徹底引流及合理應(yīng)用抗生素。治療應(yīng)盡早開(kāi)始，以減緩全身炎性反應(yīng)的發(fā)生。在應(yīng)用抗生素之前應(yīng)留取相應(yīng)的標(biāo)本進(jìn)行病源學(xué)調(diào)查。抗生素的應(yīng)用應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用開(kāi)始，之后轉(zhuǎn)向目標(biāo)性應(yīng)用。經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素應(yīng)盡可能覆蓋致病菌。應(yīng)在診斷嚴(yán)重感染的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)選用殺菌作用強(qiáng)、靜脈應(yīng)用的抗生素。醫(yī)生要根據(jù)感染灶的部位、病人的臨床表現(xiàn)、 環(huán)境中致病菌的流行及耐藥情況等因素對(duì)可能致病菌的種類和特性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)行判斷。之后，根據(jù)不同抗生素的特性，包括對(duì)可能致病菌的作用強(qiáng)度、感染灶局部的藥物濃度、局部組織的穿透能力等因素對(duì)抗生素進(jìn)行選擇。一旦確定致病 菌，則應(yīng)根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感程度， 及時(shí)對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整，而成為抗生素 的目標(biāo)性應(yīng)用。在這個(gè)過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)對(duì)實(shí)驗(yàn)室所報(bào)標(biāo)本中微生物進(jìn)行 判斷，對(duì)致病微生物與定植微生物進(jìn)行鑒別，在此基礎(chǔ)上對(duì)抗生素進(jìn)行調(diào)整。值得注意的是，隨著危重病比例的增高及病人住院時(shí)間的延長(zhǎng)，醫(yī)源性感染在感染性休克中占有越來(lái)越顯著的地位。 如肺部感染、侵入性診斷治療相