急性單純性闌尾炎臨床路徑

1、急性單純性闌尾炎臨床路徑（2019 版）一、 急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第 一 診 斷 為 急 性 單 純 性 闌 尾 炎 （ ICD-10 ： K35.1/K35.900 ）， 行 闌 尾 切 除 術 或 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術 （ICD-9-CM-3 ： 47.01/47.09 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版）。1. 病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史） ；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸 指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；3. 實驗室檢查：

2、血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血 尿淀粉酶；4. 輔助檢查：應常規(guī)行腹部超聲檢查，必要時可選擇腹 部盆腔 CT 檢查明確診斷， 排除闌尾周圍膿腫及其他急腹癥。5. 鑒別診斷： 疑似右側輸尿管結石時， 請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版）。診斷明確者，建議手術治療；對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科 疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術， 應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為W 7天（五）進入路

3、徑標準1. 第一診斷符合 ICD10 ： K35.1/K35.9 急性單純性闌尾炎疾病編碼；2. 有手術適應證，無手術禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑六）術前準備（術前評估） 1 天，所必須的檢查項目1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、肝腎功能；3. 感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅 毒等）；4. 心電圖；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 線片、腹部立位 X 線片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選

4、擇用藥；2. 預防性用藥時間為術前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時；3. 如手術時間超過 3 小時，加用 1 次；4 .無特殊情況，術后2448 小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院當天1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，全身麻醉。2. 手術方式： 順行或逆行切除闌尾或腹腔鏡闌尾切除術。3. 病理：術后標本送病理檢查。4. 實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試 驗檢查。（九）術后住院恢復W 7天1. 術后回病房平臥 6 小時，繼續(xù)補液抗炎治療；2. 術后 6 小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流質飲 食；3. 術后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局 部處理；4.

5、術后復查血常規(guī)。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷 轉歸）1. 患者一般情況良好，恢復正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基 本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）十一）有無變異及原因分析1. 對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不 能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引 流術；必要時行H期闌尾切除術，術前準備同前。2. 手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等 并發(fā)癥，導致圍術期住院時間延長與費用增加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導 致住院時間延長與費用增加。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：

6、第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10: K35.1/ K359行闌尾切除術或腹腔鏡闌尾切除術（ICD-9-CM-3 47.01/47.09）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年_月日 出院日期： 年月日 標準住院日：W 7天時間住院第1天 （急診手術）住院第2天 （術后第1天）住院第3天 （術后第2天）主 要 診 療 工 作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫(yī)師、術者查房制訂治療方案完善相關檢查和術前準備 交代病情、簽署手術知情同意書 通知手術室，急診手術上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查結果完成術后第1天病程記錄觀察腸功能恢復情況觀察切口情況切口換藥完成術后第2天病程記錄重 占

7、 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑 一級護理 臨時醫(yī)囑術前禁食、禁水急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、腹部 立位X光片長期醫(yī)囑二級護理術后半流質飲食長期醫(yī)囑二級護理術后半流質飲食臨時醫(yī)囑根據(jù)患者情況決定檢查項目主要護理工作 入院評估：一般情況、營養(yǎng) 狀況、心理變化等術前準備術前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復 觀察患者一般狀況，切口情況 患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣飲食指導病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天 （術后第3天）住院第5天 （術后第4天）住院第67天 （術后第56天）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房復查血常規(guī)及相關生化指標完成術后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫，滲血進食情況及一般生命體征 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗結果檢查切口愈合情況與換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意事項、 復查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑二級護理半流質飲食臨時醫(yī)囑復查血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑 三級護理 普通飲食臨時醫(yī)囑 通知出院主要護 理工作 觀察患者