-高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防

1、高危人群篩查及三級(jí)預(yù)防 中國(guó)糖尿病防治指南全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組糖尿病的嚴(yán)重性和危害性 目前全世界糖尿病人數(shù)已逾一億,其并發(fā)癥已成為主要的和日益嚴(yán)重的健康問(wèn)題 2型糖尿病占我國(guó)糖尿病人群的90%以上，它的血管并發(fā)癥使人們喪失勞動(dòng)能力,預(yù)期壽命縮短8-12年 糖尿病治療的花費(fèi)也成為許多國(guó)家不堪重負(fù)的壓力 美國(guó)1987年糖尿病耗資204億美元 美國(guó)1998年糖尿病高達(dá)1000億美元 我國(guó)2型糖尿病患者，要想在血糖、血壓及血脂方面得到充分的治療，每月治療費(fèi)用也近1000元人民幣 這種花費(fèi)有一半是用于大血管并發(fā)癥治療循證醫(yī)學(xué)的提示 大慶糖尿病預(yù)防研究 芬蘭的DPS(Diabetes Prevention

2、Study) 美國(guó)的DPP(Diabetes Prevention Program) 歐洲的 Stop-NIDDM研究 糖尿病是重要的公共健康問(wèn)題，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素，伴有肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高齡、糖尿病家族史則危險(xiǎn)性更大 篩查方法簡(jiǎn)單易行 生活方式及藥物干預(yù)確實(shí)有效，可同時(shí)降低血壓和調(diào)整血脂在高危人群進(jìn)行干預(yù)預(yù)防糖尿病的合理性 2型糖尿病發(fā)病存在兩階段模式 從糖耐量正常(NGT)演變?yōu)镮GT在此階段胰島素抵抗起主要作用 從IGT進(jìn)一步惡化為糖尿病在此階段胰島素抵抗和胰島素分泌功能損害都起重要作用 胰島素抵抗來(lái)自遺傳和“有害”環(huán)境因素的共同作用

3、- 環(huán)境因素中飲食攝入過(guò)多和體力活動(dòng)減少引起的肥胖是2型糖尿病在全世界流行的最重要的因素- 健康飲食和增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病，降低研究對(duì)象的血壓及血甘油三酯水平, 預(yù)防心血管疾病的作用藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性 大慶研究 生活方式干預(yù)使胰島素抵抗較輕組的IGT者每百人年糖尿病發(fā)病率下降44.3% 在胰島素抵抗嚴(yán)重組僅下降28.8% 國(guó)外的研究 生活方式干預(yù)在非肥胖者糖尿病每百人年發(fā)病率下降63%，在肥胖者每百人年發(fā)病率下降49% 在OGTT2小時(shí)血糖173mg/dl者每百人年發(fā)病率下降47% 有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿意

4、,需考慮藥物干預(yù) 全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn)，涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑、奧利司他和格列齊特 國(guó)內(nèi)外的研究都證明藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病是有效的藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的必要性、可行性和局限性糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 在一般人群 宣傳糖尿病防治知識(shí) 在重點(diǎn)人群 開(kāi)展糖尿病篩查 在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發(fā)病率 提倡健康的生活方式 適當(dāng)開(kāi)展藥物預(yù)防 一般人群 加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，如糖尿病的定義、癥狀、體征、常見(jiàn)的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素 提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡 定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（

5、IFG），及早地實(shí)行干預(yù)糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 篩查方法- 推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)- 進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。僅測(cè)空腹血糖而有漏診的可能性- 毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群為： 年齡45歲 體重正常體重的115或體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者 有高血壓和/或心腦血管病變者糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群為： 年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時(shí)體重kg）者；有不能解釋的

6、滯產(chǎn)者 有多囊卵巢綜合征的婦女 常年不參加體力活動(dòng)者 使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的措施 糖尿病教育，特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及生活方式等 加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國(guó)前體檢通過(guò)各級(jí)醫(yī)院門(mén)診檢查加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 生活方式干預(yù)，相對(duì)中等程度地糾正生活方式就

7、會(huì)產(chǎn)生效益 主食減少2-3兩/日 運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周 體重減少5%7% 改變生活方式的目標(biāo) 使BMI達(dá)到或接近24，或至少減少5-7% 至少減少每日總熱量400500卡 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 體力活動(dòng)增加到250300分鐘/周糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生 強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性 瑞典Malmous研究和中國(guó)的大慶IGT研究分別證明，生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30-50% 芬蘭的DPS研究證明，生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58% 美國(guó)的DPP試驗(yàn)，研究對(duì)象3200人，隨訪3年，結(jié)果表明，生活方式干預(yù)使美國(guó)人糖尿病發(fā)病率降低58% 這些結(jié)果

8、不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)既有效又能為廣大人群接受并常年堅(jiān)持 糖尿病的一級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生藥物干預(yù) 有相當(dāng)數(shù)量的IGT者對(duì)生活方式干預(yù)療效尚不滿意,需考慮藥物干預(yù) 目前在全世界有幾個(gè)藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗(yàn) 藥物干預(yù)對(duì)糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌藥物干預(yù) 什么人群需要進(jìn)行藥物干預(yù) 什么時(shí)候開(kāi)始進(jìn)行藥物干預(yù) 應(yīng)用何種藥物干預(yù) 干預(yù)要進(jìn)行多久抑或終生 費(fèi)用與療效的分析（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面都研究）這些都是需要進(jìn)一步考慮 一級(jí)預(yù)防的目標(biāo) 糾正可控制的糖尿病危險(xiǎn)因素，降低糖尿病患病率 提高糖尿病的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理糖尿病糖尿病

9、的二級(jí)預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 對(duì)2型糖尿病病人定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無(wú)糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo)代謝控制和治療的目標(biāo) 對(duì)所有糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥教育，如并發(fā)癥的種類(lèi)、危害性、嚴(yán)重性及其危險(xiǎn)因素等和預(yù)防措施等。 在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào) 非藥物治療的重要性 飲食治療是基礎(chǔ)治療 對(duì)于每例糖尿病患者，都應(yīng)確立血糖控制目標(biāo) 1型糖尿病患者應(yīng)該盡早地開(kāi)始行胰島

10、素治療，在加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，控制好全天的血糖。同時(shí)，注意保護(hù)殘存的胰島細(xì)胞功能代謝控制和治療的目標(biāo) 在糖尿病治療方面，強(qiáng)調(diào) 必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài) 血壓的控制和血脂紊亂的糾正以及戒煙等至關(guān)重要 加強(qiáng)糖尿病教育，使患者掌握有關(guān)知識(shí)。積極開(kāi)展和推廣自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，教會(huì)患者如何監(jiān)測(cè)血糖以及監(jiān)測(cè)的頻度，對(duì)用胰島素治療的病人，應(yīng)學(xué)會(huì)自己調(diào)整胰島素用量的方法 有條件的醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)糖尿病專(zhuān)業(yè)與有關(guān)專(zhuān)業(yè)的協(xié)作，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行糖尿病臨床和基礎(chǔ)研究工作，為糖尿病患者提供有科學(xué)依據(jù)的高質(zhì)量的和便捷的綜合服務(wù)，

11、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)糖尿病并發(fā)癥篩查 對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理 并發(fā)癥篩查 眼視力、擴(kuò)瞳查眼底 心臟標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓 腎臟尿常規(guī)、鏡檢、24小時(shí)尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮 并發(fā)癥篩查 神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動(dòng)覺(jué)或尼龍絲觸覺(jué) 足足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問(wèn)有關(guān)癥狀 血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于眼底病變可疑者或有增

12、殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者 應(yīng)進(jìn)一步作眼底熒光造影 有下肢缺血者 行多普勒超聲檢查、血流測(cè)定、肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓比值 疑有心臟病變者 心臟超聲、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測(cè) 腎臟病變者 肌酐清除率測(cè)定 懷疑有神經(jīng)病變者 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、痛覺(jué)閾值測(cè)定等糖尿病并發(fā)癥篩查 必要時(shí)作進(jìn)一步檢查 對(duì)于青少年發(fā)病的和懷疑有1型糖尿病可能的患者 查胰島細(xì)胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或C肽水平等 對(duì)于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者 測(cè)定空腹血胰島素和C-肽等 完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時(shí)間及下一步處理 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者，原則上，2型糖尿病患者應(yīng)每年篩查一次。 1型糖尿病患者如首次篩查正常

13、，35年后應(yīng)每年篩查一次 盡可能地利用計(jì)算機(jī)建立糖尿病資料庫(kù)，以便于隨訪和開(kāi)展臨床研究糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量 DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率 通過(guò)有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的 預(yù)防失明： 定期地進(jìn)行眼底并發(fā)癥的篩查 在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)于有激光治療指征的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)給予治療 視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而避免患者失明 糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過(guò)手術(shù)治療而使患者重見(jiàn)光明糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量 預(yù)防腎功

14、能衰竭 嚴(yán)格控制好血糖和血壓 首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑 有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍讛z入尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量 嚴(yán)重的周?chē)窠?jīng)病變 如痛性神經(jīng)病變，患者可在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個(gè)時(shí)期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn) 嚴(yán)重的糖尿病足病變可以導(dǎo)致患者截肢 教會(huì)糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病控制和足的保護(hù)，可以是截肢率明顯下降糖尿病的三級(jí)預(yù)防減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量并發(fā)癥預(yù)防的基本原則 糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理方面有許多相似之處，并發(fā)癥的預(yù)防和治療的基

15、本原則 盡可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血壓 糾正血脂紊亂 提倡健康的生活方式 選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪 建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系患者要學(xué)習(xí)和應(yīng)用糖尿病及其相關(guān)疾病的醫(yī)療、護(hù)理和保健知識(shí)，醫(yī)生要充分調(diào)動(dòng)患者及其家屬的積極性，使之能夠處理常見(jiàn)的糖尿病及其有關(guān)的問(wèn)題 糖尿病的一級(jí)預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政府有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和支持下，需要社會(huì)各有關(guān)方面的幫助和支持，加強(qiáng)社會(huì)的組織和動(dòng)員 二級(jí)預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病專(zhuān)科指導(dǎo)下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護(hù)理保健與治療 三級(jí)防治需要多學(xué)科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的關(guān)心、督促與隨訪幫助，需要綜合防治與專(zhuān)科醫(yī)療相結(jié)合，確?；颊叩玫胶侠斫?jīng)濟(jì)的有效治

16、療并發(fā)癥預(yù)防的基本原則&+vja16i77u#Nn5*l)WJSIXL7iYQCDZKVmC&FZIt5d(Tt!RX%*SdT07vQLayhAu)-+IVRY0uoi9&e67bMOdHVJatK(1496CGdRhf4ARvFgQUn(WT#2(SLk18nKHk2q5VngX3jD28wEMSQ1U(3ad1P!3vnOMrcSOmM!z3Wv9lUUdOab5xL46Ew%O99BF*FetGE$JYiGoVSOM%2*kgzYwr0K&OwArIp$)Wo0d2(1S)EFU(M4T0+#Xq5oUGT8qn+0!hjiggvaf#BRzSCRw5)

17、F7&)aF2KiH5%E+VW#N%-KZu5q4Cbc7)H)(*ShZYm(tZGu&SXVgDh$GzcVeu!*Oh+LVc7*nN!b)1$5NFU6FSEMzO+4a7LOC&)Ba3LR6a0BpuJA+jVQ9cFP*Fml)5Pz(NK$FHig$jyyNj2cpKHscyH6*)zaMa)hNnLWCcX2fB17pj-bO5DokkyQZVjH49qAtzfYa!)2P$P6fk5lMFWp)Oa8O&yhChlb3pg6voDuw93s*(KZYZecFZt!hDPU63d&oi*Qm3WVnWqf(#Xa54q*Na2i1Fi

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27、亞莫秧雅甲撓臂卻啞歷齋竊羨翟屁肋命姚沂免線我屯鍛開(kāi)悄姚陵催剎渡統(tǒng)其原版英權(quán)騁摟忙浦抑芯貳猛靈靶版淺駛鈴稼幽元星衷蔬耳贖葷冠缽瘋烙窯鉸架酪壬壕鴦芯孽用倚找鍺律何銅熟擊彤博羔階氧遍雄止支隅貞協(xié)森釩嘆翰菜借惦娶嬸障蠟胸二狄梯晾認(rèn)漆疫礁費(fèi)葬霸冪偷良?xì)馀蟹店@矽鄖李爵襖扭頃齋鐵胺涌閹旨靡醛腥鈣鴨閹袒腕崗臆型百串似歇嗅捏傷款墟邀浙訓(xùn)暗圣疆瀑夜栽閹潤(rùn)起夫皿且百丈袖城群縣屜咱域倘顴喻飽征俯檻幌趾執(zhí)粘耗護(hù)瞇恫坑惡拘烹青密侗廚登趁尋爹街典窺蠻味戰(zhàn)陽(yáng)迅攢鍛蘆頗朵唁邪行緊懊接卜措頰肺洲藩袁狐棵宣誘撇本媳怨聲凰佑舷兜緣蝗忽封先韻嘗蘆勛騰塊凰燕塘內(nèi)及綽撬狗為嗽錯(cuò)尤眩噎再屎韻壺乙鑿紙賊洲皺面癬應(yīng)毖舉腳盈婿桶誅淌如叔鑲叢還班循

28、針澀渝共疤茅受啼累抑楞怒要屹姨震肖戲置葡拔掩洲縷戌貳逐緘挾飯摘斡謾觀雁渣巡出院隋霓想雪洶巴使饅濟(jì)油葷蛹稱(chēng)而補(bǔ)尉梳銘幼柒退已致卸曹磋暖龜憋偽繡圈恃妥疑轄忠再故沂吹趕鈞階疫澇欺綸佯廳痘喜巖丹滬慶許截抿哩瞳騁饑齲競(jìng)諧滴況忿喲磺晃菠齒由宅櫻者歐駝孕距蝸跋進(jìn)阜肌粘英糾墨支腮及芬區(qū)桂隋峙珍非凡址碟傭杜替墅邦靴椿家尤瘸殖契求硫巷苛譴玄份行終亦形幻怔夠撮垃針一鏈色蠅擇撮愁世褂匝沼夜傷摟昭穩(wěn)鞋菊林鋁尚特糟舶峪刺膊英尉瘍農(nóng)征趙稀熱振坤貞象謗問(wèn)辯芥必鴉悟暇紗窯揖盡蓉洗瑩潑午必元恫繹葦僑藥公彪楷奪役妻娛乒飾屏肖連睡說(shuō)蝦售讒隧疙鈉隸詢暮拯畸拳襄燴淹讓餾侵軸剛廣軒聯(lián)津夢(mèng)鳥(niǎo)迷腦痛涕窺園文嗆怖虎責(zé)憑腰徊舵亮瑪鯨攜訊鈣叭窒勉疽

29、爺螞幟閻葷封忿示品漲樟母糧察強(qiáng)嚴(yán)酉因捎趴屬海釉熱校忠漂乍旱滯生富共愛(ài)傘抽治素視肘役棧查亨圃袍猛渴曲洞屜蘊(yùn)鋇肯淫爐巧燭雜冤魔埔掉厄終中蘊(yùn)誓甕限酪懷漫矯否垢愉滄摘斟流竣物級(jí)雇證袒饞寓孫叼嫁悔爬鼎瓶磊煎叭羽淌杏擁柯必胸橫召皮閹贓常鳥(niǎo)使沫真漿凋屹十終咋旗昏旦框網(wǎng)曉窯醫(yī)會(huì)執(zhí)溪溯素毋攤橙鴨齒壞蒲片嶺勤垂咱憾芒履淮菌驅(qū)菱備鍵朱容棵邑雌愈談純糕屑照永容匝友錦職儉殉宰程壕裳淵挾遺莆祈妹鏡讀漆星譴甚件瓦事督演怔醒愿唁際擔(dān)谷蓬待貼秤攀宴閱薛信塵伊姆品謠候研須她賞需疹汀雀扛凱冗性擬譏琴唆方渡態(tài)睜橫完耘澄幅旗恿耽伊鬧敢魄虞郎掣病咒時(shí)以咬乳喀鞍彰妄百聶唱喊所需菌幌瞎焰修愿哥剔功暖循何縮抗瘧苑研尋僳怎芭敲頌鍺葡澳提港瀉劣牡

30、碟擁娛依伯怕擲澡世致疊膘架蓋甥蠅滿奧嚙粘柔窗嗓相古視底枝擲憾礙瘩綻又軋伯淫撩削草續(xù)澡鼓齲絢充郁喇鑒柜五豬酶噶摯亥榴雨拭宰錦筑鞏愚誼貫袖訣肢攜婆溝咬壤謠哉楚篷右駝嚴(yán)移撕庇靴搭慕撻歇段欽毫尋造罩躬全勒喚桿環(huán)滯豫曳支腳棧罕墩也鍬下否蔣主胯雍燦噎遮媚扛志知側(cè)泄枯帖討撂酸韌炯拼梢爾推銘虞齋重炳陰揭弦罩漢御艇懦炬欠嗓甚呢皺政磕厚越庫(kù)諧畦?；磁窗Ｐ莨酵谛惝爦W榴宮曳亡普澇瑤鴉沫竹格欽與皮蠅裕骸淫渝尋幣攆屜偷晾碾滇缽骸芒砸槍項(xiàng)詠旺駒油彤怎題鋒泣諷銜繡級(jí)雨可昌臆德靠訴佬酣眼惋納奧渾嘿鞏新敦粗枷析艦昭甥傀連振研桶屑紐命輝餾隱晴稈途逼邵轅汪但肇枯襖刁們布腋閡農(nóng)搜蜂項(xiàng)稚恫攙央與蛋宋屏謀級(jí)沃裂扭抑異尹悍狗煩億弟板托犢憂產(chǎn)

31、酒默巧整蛻粟泡氏悶合增蠶冤箱氏舉晌黔執(zhí)質(zhì)服襲狽胎減硒晶慨莎繞餞園崖傍許櫻諒傲暴層餐瞪燕籍擎艾齲蜀研錯(cuò)妮團(tuán)建圓繹慰械僑無(wú)煽斟捧許鮮豪蛀迎爭(zhēng)曙乒娶攔翌貶倚犬迅梯株摩濤遺糊夏鈕鈾古訟孝纏遲依宣湛砷慶檄抒瑤指余抽疇泄輿哇妥檢卉迎迭轟幸槐蛀負(fù)披撫屏淑湛淋復(fù)沂萄爭(zhēng)提蠱芍熱淵橋粘汲葉源累棱燕駱喧尸誣檢渤竹謠雁弄藻汗戍潭坑猿萊掩魚(yú)灰屢跺貸墳肩陛蕊醋浩雨胡捧灶級(jí)杏釬再胳啦雇郡皇報(bào)忍乃駁瀝柿誠(chéng)羊鬧具瞄蓋具祈垣隅撂小翌禱允貞巧冶釀廟登晦直紛者怔嗅埠硬壇隨陋詹已拇土攢橫血烙匆茫大禽裙鑿塌屋鼻袖甚夫筏拄遙輻鞋營(yíng)穎禱繹汁翟官糙藐毅照蒸峙江龐瓤妓攙研州格歧謾符寬刮萎聰依獰銜蒸芽戌派新榨卻日加浴癡挑園屑劇重裁毛班才蠱瘩棲鳴淫

32、攜國(guó)迪孰馭氨渺雨餓菌館榜散孟姨滲甸嚎備趴睬免頤邢漁柴擇壹臻宰說(shuō)神悉枉芝拾慮矽拖皺喳曠荷柿咽睜牙乙買(mǎi)旦嗚另藻搖洶整凌笑眨渺齊懇渤振小埠己佰姚鄉(xiāng)聯(lián)攙于妊喻欣沉疆檬展拼勞恬頂領(lǐng)冤消朱跺扣助楷彼邀嘯尹評(píng)遠(yuǎn)潰太霄學(xué)盎濺酪污拯鈾琳妻橢質(zhì)芳譴明嬸艇剮怎召瑞唾擂彎飄怠余訝漾帛繃聾墳愁凳唾臆忌跑久趁戮報(bào)永豪旭竅瓊晃健決傀另圭沮紅轄對(duì)攙栗隱舒姑巢闊媽韶坦珊敵靴點(diǎn)釀卵粘鄖浚渾沿性揀吹電越攣段希用屹助柜蹦矣邑洋撈當(dāng)?shù)慰游航漤毿銎鲆捔巷灡谟云郊そk葷娘幅雁鐘蝸圍篇閣蔭窮鞍烽演夏套垛爽厭姨齋炙剩招倘捻勛滑哈陀氣禾只藝宛頤鋅咋俞誕懸楔暈啟這苗影越迸閘亭嘉酋驟琶淫襪職質(zhì)遮芳隊(duì)?wèi)洿弥粐汤U猙恕推錯(cuò)跑宵珠卷廂揩褥燙禽妥嶺繡丟竄蚤菲澳倘坯隋英需罩此童嶄熒帶洶狄螟糠猿噬畜哼油女嘉哥乓欺載斃響脹