檢驗科管理制度、應(yīng)急預(yù)案、崗位職責(zé)學(xué)習(xí)

1、1234567891011121314151617181920212223242526272829303132檢驗科上崗輪崗管理制度檢驗科工作制度檢驗科值班與交接班制度（）檢驗科急查檢驗管理制度檢驗科質(zhì)量管理制度檢驗科查對制度（）檢驗科標(biāo)本管理制度檢驗科不合格樣本管理制度（）檢驗科室內(nèi)質(zhì)控工作制度（）檢驗科室間質(zhì)評管理制度檢驗結(jié)果復(fù)檢制度檢驗報告管理制度（） 檢驗科試劑管理制度檢驗科儀器設(shè)備管理制度檢驗科信息系統(tǒng)管理制度檢驗科安全管理制度檢驗科危險品管理制度檢驗科消毒管理制度（）檢驗科職業(yè)安全防護(hù)制度檢驗科職工技術(shù)及健康檔案管理制度 檢驗科廢物處置管理制度檢驗科菌（毒）種管理制度檢驗科醫(yī)院感染

2、監(jiān)測制度檢驗科與臨床溝通制度（）檢驗科危急值報告與管理制度（） 檢驗科新技術(shù)、新項目管理制度（） 檢驗科外包項目管理制度檢驗科差錯事故及投訴處理制度 檢驗科窗口服務(wù)規(guī)范及流程檢驗科職工教學(xué)培訓(xùn)管理制度檢驗科職工外出參加學(xué)術(shù)會議管理制度 檢驗科外來進(jìn)修、實(shí)習(xí)管理制度33 檢驗科科研管理制度34 檢驗科醫(yī)療安全（不良）事件管理及報告流程（）35 檢驗科考核制度36 檢驗科績效工資及獎罰管理制度37檢驗科應(yīng)急預(yù)案 3838 檢驗科組織機(jī)構(gòu)（崗位職責(zé)） 47檢驗科上崗輪崗管理制度一、從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)大專以上學(xué)歷, 并取得醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二、新職工進(jìn)科前3

3、 個月為學(xué)習(xí)期，接受崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)院和科室規(guī)章制度、質(zhì)量管理體系文件、安全防護(hù)等。熟悉科內(nèi)相關(guān)制度和各種操作、診療常規(guī)和作業(yè)指導(dǎo)書，明確職責(zé)，掌握各種檢驗樣本的采集、保存、檢驗方法。新職工崗前培訓(xùn)納入到科室培訓(xùn)計劃中，由教學(xué)培訓(xùn)管理組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱，并組織實(shí)施。三、新職工崗前培訓(xùn)完成，接受考核合格，并取得專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的正式上崗，由科主任授權(quán)相應(yīng)工作。暫未取得專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，可參加科室輔助工作，無報告簽發(fā)權(quán)。四、為保證科室基礎(chǔ)工作的開展和滿足門診、急診、兒童醫(yī)院化驗室的一線工作需要，初、中級技術(shù)人員原則上不固定崗位，每年初由科主任安排在各專業(yè)組間輪換，每年根據(jù)實(shí)

4、際工作情況確定輪換人員數(shù)量和名單。五、除因科室具體工作需要，取得任職資格證的40 歲以下檢驗技術(shù)人員均需參加科室夜班工作；40 歲以上人員自愿參加。六、科室女職工在不違反計生政策前提下，從懷孕第7 個月起至哺乳期結(jié)束（孩子滿周歲） ，可以不參與科室夜班工作。七、高級技術(shù)人員相對固定專業(yè)工作。八、特殊崗位的上崗人員需取得規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)，如基因?qū)嶒炇?、艾滋病初篩實(shí)驗室、生殖醫(yī)學(xué)實(shí)驗室等。九、科室工作人員的工作實(shí)行科主任授權(quán)管理制?？浦魅问跈?quán)各專業(yè)組長每年對本專業(yè)待上崗人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核合格后，科主任對其授權(quán)準(zhǔn)予上崗。授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，當(dāng)工作人員崗位發(fā)生變化時，重新考核和授權(quán)相應(yīng)工作。十、如科室

5、職工有外出長期進(jìn)修需要，需提前向科主任提出申請，科主任根據(jù)科室情況決定是否安排其參加。進(jìn)修結(jié)束后，根據(jù)進(jìn)修及科室實(shí)際情況合理安排崗位，并重新進(jìn)行考核授權(quán)。檢驗科工作制度一、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任是臨床檢驗服務(wù)質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。二、 貫徹落實(shí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法、 病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范。恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，努力鉆研業(yè)務(wù)，全心全意為病人和臨床服務(wù)。三、檢驗科承擔(dān)醫(yī)院臨床診療的常規(guī)檢驗項目。由具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行臨床檢驗工作。有計劃地對在職人員進(jìn)行技能培訓(xùn)及考核。四、定期討論在貫徹醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、

6、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施。五、承擔(dān)并完成醫(yī)院交給的有關(guān)醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項任務(wù)。六、接收標(biāo)本時，檢驗科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格以及各項信息是否一致，如不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善處理及保管。七、 嚴(yán)格檢驗報告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度，嚴(yán)重異常標(biāo)本和可疑結(jié)果實(shí)行復(fù)檢制度，建立檢驗“危急值”報告程序，保障醫(yī)療安全。嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部關(guān)于檢驗結(jié)果回報時間的規(guī)定。八、登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結(jié)果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，檢驗報告要雙簽字（單人崗除外）。臨床或病人對檢驗結(jié)果如果有疑問，及時查找原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。九、使用的儀器、試劑和耗材

7、由醫(yī)院統(tǒng)一購置, 要求符合國家相關(guān)規(guī)定，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。操作人員嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期檢查試劑和校準(zhǔn)儀器。十、建立全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度。加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，科內(nèi)質(zhì)量檢查規(guī)范化。改善分析前、后的質(zhì)量管理，加強(qiáng)與臨床溝通。積極參加室間質(zhì)評，保證室間質(zhì)評達(dá)標(biāo)。十一、認(rèn)真接受和處理病人和臨床的投訴，提高服務(wù)質(zhì)量。十二、提高生物安全防護(hù)意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。工作人員嚴(yán)格遵守安全防護(hù)規(guī)程。標(biāo)本按操作程序作好測定、保存處理。嚴(yán)格遵守廢棄物處理的制度，防止醫(yī)院內(nèi)感染及其它生物安全事故。十三、加強(qiáng)與臨床的溝通，積極配合醫(yī)療、科研，引進(jìn)新技術(shù)、新項目，滿足臨床診療活動需要。檢驗科值班與交接班制度（）為

8、規(guī)范檢驗過程控制，保證工作的連續(xù)性，使病人在就診過程中得到及時、準(zhǔn)確的檢驗結(jié)果，制定檢驗科值班與交接班制度。科室成立考勤績效管理小組，在分管主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)排班和考勤工作。考勤績效管理小組職責(zé)見質(zhì)量手冊“ 組織和管理-5.4.5.15.4.5.2 和 5.4.5.10 ”。一、值班制度1. 值班人員必須取得所在崗位需要的專業(yè)任職資格，具有獨(dú)立應(yīng)對突發(fā)事件的能力，未取得任職資格人員不能單獨(dú)值班。2. 每月末首先由科室考勤管理員安排下個月的夜班值班表，然后各專業(yè)組考勤員根據(jù)夜班表安排本組下個月的排班，交科室考勤管理員，考勤管理員收集后報科主任。3. 如職工因特殊情況不能參與下個月正常值班，需提前告知

9、排班人員。因個人原因不能按排班表的安排按時到崗，需自行聯(lián)系替班人員，并報告專業(yè)組長。4. 值班人員嚴(yán)格按照排班表值班，不得隨意換班。如因特殊情況確需換班，在不影響正常工作前提下，填寫換班申請單，經(jīng)批準(zhǔn)，將申請單交考勤管理組后方可換班。組內(nèi)換班， 需經(jīng)本專業(yè)組組長審批，涉及兩個專業(yè)組的組間換班，需經(jīng)兩組專業(yè)組長批準(zhǔn)后，報分管主任審批。未經(jīng)批準(zhǔn)私自換班，原值班人員視同缺勤。5. 值班人員必須堅守崗位，不得擅離職守。因工作需要等暫離工作崗位時，需向組長或組長指定人員請假，說明去向。如離開崗位時間超過30 分鐘，需向分管主任請假。夜間值班人員如因工作需要暫離崗位，應(yīng)標(biāo)明去向和聯(lián)系電話。6. 值班人員應(yīng)

10、認(rèn)真做好所在崗位的檢驗工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。7. 值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時向組長或科主任報告，必要時報告醫(yī)院總值班，以求妥善處理。8. 急診化驗室、兒童醫(yī)院化驗室實(shí)行24 小時值班，各班次間做好當(dāng)面交接工作。夜間值班人員要檢查門鈴是否正常工作。發(fā)生緊急情況時，按檢驗科夜間值班應(yīng)急預(yù)案處置。9. 值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理，如造成不良后果，按科室和醫(yī)院的相關(guān)制度處罰。二、交接班制度1. 檢驗科各崗位都應(yīng)執(zhí)行交接班制度。2. 急診化驗室、兒童醫(yī)院化驗室早、中、晚，以及其它各午班崗與下午值班人員間需必須當(dāng)面交接，并共同填寫交接班記錄。3 .交接班過程中，值班檢驗

11、人員會同接班人員檢查儀器是否工作正常，試劑量是否足夠,是否有遺留標(biāo)本，以及其它一切與工作相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題共同處理，必要時向組長或 分管主任匯報。4 .交接班人員按交接班記錄表內(nèi)容逐項填寫交接記錄，雙方核實(shí)無誤并簽字后，當(dāng)班人 員方可離開。5 .接班人員要按時接班，不得拖延接班時間。如接班人員未到，當(dāng)班人員不得離開。6 .對因未嚴(yán)格執(zhí)行交接班導(dǎo)致的不良后果，明確責(zé)任，按科室相關(guān)制度處罰。檢驗科急查檢驗管理制度一、急查檢驗工作的要求1 .急查檢驗工作24小時運(yùn)行，檢驗人員必須堅守工作崗位，不得擅離職守。2 .檢驗人員接到急查檢驗申請或標(biāo)本后，立即進(jìn)行標(biāo)本的采集、核對、簽收和信息錄入 工作，而后進(jìn)

12、行檢驗。3 .急查樣本檢驗完成并審核結(jié)果后，檢驗人員及時發(fā)放報告單。4 .根據(jù)醫(yī)院工作的實(shí)際情況，為方便臨床，每日正常工作時間的急查樣本可以送綜合樓 三樓檢驗科或急診化驗室檢測。非正常工作時間（中午和晚上）急查樣本送急診化驗室 檢測。5 .兒童醫(yī)院的急查樣本由兒童醫(yī)院化驗室負(fù)責(zé)檢測，無法檢測的急查項目由急診化驗室負(fù)責(zé)檢測。二、急查檢驗項目范圍急查檢驗項目由檢驗科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定，急查檢驗項目及報告時間見下表：急診檢驗項目與結(jié)果報告時間列表項目名稱報告時間血常規(guī)< 30分鐘尿常規(guī)< 30分鐘大便常規(guī)+隱血試驗< 30分鐘尿妊娠試驗（HCG）< 30分鐘血?dú)夥?/p>

13、析< 30分鐘血型鑒定< 30分鐘胃液、嘔吐物等的潛血試驗< 30分鐘腦脊液常規(guī)檢查< 60分鐘凝血四項（PTT APTT FIB、TT）< 60分鐘血糖(GLU)< 60分鐘腎功（Urea、Cr）< 60分鐘心肌酶(AST、LDH CK CK-MB< 60分鐘小生化（K+、Ns+、CL-、Ca+、CO2< 60分鐘谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）< 60分鐘谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）< 60分鐘總膽紅素（TBIL）< 60分鐘直接膽紅素（DBIL）< 60分鐘淀粉酶（AMY）（血、尿）< 60分鐘膽堿酯酶（CHE< 60

14、分鐘心肌三合一（TNI、CK-MB質(zhì)量、MYO< 60分鐘降鈣素原（PCT）< 60分鐘C反應(yīng)蛋白（CRP）< 60分鐘D-二聚體< 60分鐘三、綠色通道樣本管理1 .對綠色通道樣本要優(yōu)先化驗，不得推諉。2 .要先化驗、登記和發(fā)放報告，然后聯(lián)系相關(guān)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行補(bǔ)交費(fèi)或記賬。3 .對急性心肌梗死、急性創(chuàng)傷、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、急性心衰、急性腦卒中等重點(diǎn)病種，生化、凝血項目45分鐘內(nèi)發(fā)放報告。檢驗科質(zhì)量管理制度為規(guī)范檢驗科質(zhì)量管理，保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，制定本制度。一、本制度用以監(jiān)控和評價每項檢驗方法的分析過程質(zhì)量，確保病人檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性 和可靠性。二、

15、使用良好的測定方法、設(shè)備、儀器、試劑、材料和輔助品，保證獲得準(zhǔn)確而可靠的 檢驗結(jié)果。三、操作人員上崗前應(yīng)仔細(xì)閱讀儀器說明書或接受良好的培訓(xùn)，必須有高度的責(zé)任心和事業(yè)心。四、建立操作手冊，按此手冊進(jìn)行檢驗操作。所有操作手冊必須由實(shí)驗室主任認(rèn)可、簽名和注明日期。方法的任何改變都必須由主任認(rèn)可、簽名、注明日期。五、檢驗科采用量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證或室間質(zhì)評、實(shí)驗室間比對的方式保證 每一項結(jié)果的準(zhǔn)確性。六、在引用新方法對病人樣品檢驗前，應(yīng)根據(jù)具體情況對方法的下列操作特性進(jìn)行全部 或部分驗證：準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾試驗、回收試驗、特異性，病 人檢驗結(jié)果的可報告范圍、參考范圍等，并建

16、立校準(zhǔn)和控制方法。新方法的材料應(yīng)完整。 由主任認(rèn)可、簽名后方可生效。七、定期進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)和功能檢查，并建立儀器操作手冊以使設(shè)備、儀器和檢測系統(tǒng)保持完善的實(shí)驗性能，保證準(zhǔn)確和可靠的結(jié)果和報告。八、明確在標(biāo)本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標(biāo)本。建立標(biāo)本采集、運(yùn)送、 接收、登記及處理的質(zhì)量管理制度，確保分析前標(biāo)本準(zhǔn)確無誤。九、各專業(yè)組制定測定方法的質(zhì)量控制制度。包括所需的質(zhì)控品的類型、使用頻率、使 用的控制規(guī)則、靶值和控制范圍。每天報告病人檢驗結(jié)果前，質(zhì)控結(jié)果必須在控制下。失控必須有記錄，有糾正措施。保留所有質(zhì)量控制工作的記錄，保存期 5年。質(zhì)控品結(jié)果不在實(shí)驗室建立的可接受范圍內(nèi)時，應(yīng)對最后

17、一次可接受控制結(jié)果以后的病人結(jié)果作評價，確定這些病人結(jié)果是否受影響；必要時對這些樣本重新檢測，并召回已發(fā)放的報 告單，重新發(fā)放結(jié)果準(zhǔn)確的報告單。十、認(rèn)真參加由國家衛(wèi)生部臨床檢驗中心及山東省臨床檢驗中心組織的各個檢驗專業(yè)的臨床檢驗室間質(zhì)評計劃。保留所有記錄材料，原始記錄保存期5年。十一、檢驗報告必須及時、完整地發(fā)給申請者或患者。若不能在原來規(guī)定的時間內(nèi)報告病人結(jié)果，必須根據(jù)病人檢驗要求的緊迫程度，采取措施。發(fā)現(xiàn)已報告的病人結(jié)果有問題時必須立即通知有關(guān)醫(yī)師和臨床部門并盡快提供已校正的準(zhǔn)確結(jié)果。檢驗結(jié)果記錄保存期 5 年。十二、定期征詢臨床醫(yī)護(hù)人員對本科結(jié)果的評價，及時糾正潛在引起實(shí)驗偏差的趨勢，不

18、斷改進(jìn)實(shí)驗室的工作。檢驗科查對制度（）為保障患者安全, 避免醫(yī)療差錯，確保檢驗科工作人員在檢驗前、中、后活動中對正確的患者實(shí)施正確的操作，特制定本制度。一、工作人員在實(shí)施檢驗相關(guān)活動中，至少同時使用兩種患者身份識別方式（如姓名、年齡、出生年月、住院號、床號、門診號等），核對時應(yīng)讓患者或其近親屬參與。二、檢驗科查對要求1、標(biāo)本采集時三查：、查患者與檢驗申請信息是否一致；、查患者準(zhǔn)備是否符合要求；、查樣本與樣本容器是否一致。2、收標(biāo)本時三查：、查申請信息填寫是否齊全；、查申請及標(biāo)本上的信息是否一致；、查標(biāo)本是否合格。3、檢測樣本時：、查儀器是否工作正常，試劑是否合格；、查樣本是否符合要求；、查室內(nèi)

19、質(zhì)控是否在控。4 . 審核報告時三查：、查是否有嚴(yán)重異常結(jié)果；、查結(jié)果與診斷是否相符；、查報告單信息是否有誤。三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要或全部責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。四、科室質(zhì)量與安全管理小組對本制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管情況按檢驗科考核制度和檢驗科績效工資及獎罰管理制度執(zhí)行，導(dǎo)致不良后果者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。檢驗科樣本管理制度一、檢驗樣本采集運(yùn)輸1、樣本由護(hù)士、醫(yī)生、檢驗技術(shù)人員等具有資格人員采集。2、樣本采集運(yùn)輸執(zhí)行檢驗手冊的規(guī)定。二、樣本接收：1、樣本接收人員核對樣本的數(shù)量和質(zhì)量，掃描樣本條形碼簽收，核對樣本信息。2、填寫檢驗標(biāo)本交接記錄單，科室和送

20、檢科室各留存1 份。3、對不符合要求的樣本處理按檢驗科不合格樣本管理制度執(zhí)行。4、各組負(fù)責(zé)本部門檢驗樣本的領(lǐng)取。三、科內(nèi)樣本的交接1、科室內(nèi)不同部門之間移交的樣本（主要指綜合樓三樓檢驗科、兒童醫(yī)院化驗室和急診化驗室間），由移送人員填寫科內(nèi)標(biāo)本移交記錄單，接收人員核對后簽名接收，并保存記錄單。2、當(dāng)日不能完成的檢驗標(biāo)本，由相應(yīng)崗位人員編號并進(jìn)行離心等處理后冰箱保存。檢測時，由檢測人員認(rèn)真核對然后檢測。3、急診化驗室以外的部門接收急查樣本后，接收人員在標(biāo)本管上粘貼急診標(biāo)識后，交付相應(yīng)檢測崗位。相應(yīng)崗位檢測人員完成檢測后，及時審核、發(fā)放報告。4、接到臨床樣本送檢的電話通知，接聽人員做好電話記錄并及時

21、告知相關(guān)人員。四、樣本檢驗各班組按各項目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及時進(jìn)行樣本檢驗，做好相應(yīng)記錄。五、檢驗樣本的保存和處置檢測完畢的血標(biāo)本冰箱保存7 天，然后高壓處理；微生物樣本當(dāng)天高壓處理；其它樣本和高壓后的樣本按檢驗科廢物處置管理規(guī)定及流程處理。樣本儲存冰箱的維護(hù)及溫度管理，參見檢驗科試劑管理制度中試劑儲存冰箱管理規(guī)定。檢驗科不合格樣本管理制度（）病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，特制訂不合格標(biāo)本管理制度。一、不合格標(biāo)本的范圍.1、無標(biāo)識、缺項、錯項標(biāo)本；2、空管、標(biāo)本量不足標(biāo)本；3、收集容器不正確的標(biāo)本，4、未正確使用抗凝劑、防腐劑的標(biāo)本；5、

22、嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴(yán)重脂血的血標(biāo)本；6、需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本；7、有溢灑、滲漏的標(biāo)本；8、超過允許送達(dá)時間的標(biāo)本。9、需要抗凝，出現(xiàn)凝塊的標(biāo)本；10 、使用吸水性材料留取的大便樣本；11、存在其它影響檢驗結(jié)果因素的標(biāo)本。二、不合格標(biāo)本處理程序1、對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在拒檢標(biāo)本登記本上。2、電話通知相關(guān)臨床科室重新采集樣本。3、特殊情況下，可對不合格樣本進(jìn)行檢測，但在報告單上需注明標(biāo)本存在的問題或?qū)Y(jié)果可能產(chǎn)生的影響。4、不合格標(biāo)本在專用區(qū)域存放，保存7 天后，與其它檢驗標(biāo)本一起處理。檢 驗 科 室 內(nèi) 質(zhì) 控 工 作 制 度 （）一、各實(shí)驗室必須將室內(nèi)質(zhì)控工作貫穿到日常檢驗中。質(zhì)控

23、方法和項目選擇由科室統(tǒng)一規(guī)定，根據(jù)國內(nèi)外質(zhì)控技術(shù)發(fā)展趨勢逐步完善。二、質(zhì)控品的訂購、保存、使用執(zhí)行檢驗科試劑管理制度。三、更換或使用新批號質(zhì)控品時，按照室內(nèi)質(zhì)量控制程序，設(shè)定靶值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等參數(shù)，保留記錄資料。四、 根據(jù)各室內(nèi)質(zhì)控項目的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、室間質(zhì)評控制范圍、生物學(xué)變異或科室實(shí)際情況，建立各項目室內(nèi)質(zhì)控參數(shù)的目標(biāo)值。五、每天室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)本需與常規(guī)標(biāo)本相同條件測定，只有當(dāng)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到實(shí)驗室設(shè)定的接受范圍，才能簽發(fā)當(dāng)天的檢驗報告。六、當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果觸及警告規(guī)則時，應(yīng)立即分析、查找原因，采取適當(dāng)處置措施，填寫室內(nèi)質(zhì)控失控處理登記表。相關(guān)樣本檢測結(jié)果可以發(fā)出。七、當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果觸及失控規(guī)則時

24、，應(yīng)立即分析、查找原因，采取適當(dāng)糾正措施，填寫室內(nèi)質(zhì)控失控處理登記表。發(fā)生室內(nèi)質(zhì)控失控之后的樣本檢測結(jié)果不能發(fā)出，待失控糾正后需重新檢測；對發(fā)生室內(nèi)質(zhì)控失控至前次室內(nèi)質(zhì)控在控期間發(fā)出的檢驗報告，需進(jìn)行評估，必要時召回重新檢測。八、參加省臨檢中心室內(nèi)質(zhì)控上報的項目，按照要求通過室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)上報終端每天及時上報數(shù)據(jù)。九、每月5 日前各專業(yè)組組長將上月所有的質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，對各項目室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的當(dāng)月平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，及失控率等指標(biāo)進(jìn)行評價。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，分析原因，必要時對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改， 并要對質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計。以上數(shù)據(jù)報科室質(zhì)量負(fù)

25、責(zé)人，做室內(nèi)質(zhì)控評價后，由科主任審核后簽字保存。十、監(jiān)督：科室質(zhì)管小組將不定期抽查室內(nèi)質(zhì)控開展執(zhí)行情況。對未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室 有關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評及經(jīng)濟(jì)扣罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評內(nèi)容中，作為各類評審時的依據(jù)。附：檢驗科室內(nèi)質(zhì)控判斷規(guī)則1、警告規(guī)則：_(1) 12s(1-2s): 一個質(zhì)控測定值超過 -X ±2SD質(zhì)控限。傳統(tǒng)上，這是作為 Levey-Jennings質(zhì)控圖上的警告限。41s(4-1s):四個連續(xù)的質(zhì)控測定值同時超過"X -1SD或-X +1SD。10x(10-X):十個連續(xù)的質(zhì)控測定值落在平均數(shù)("X)的同一側(cè)。2、失控規(guī)則：(2) 13s(1-3s):

26、一個質(zhì)控測定值超過 -X ±3SD質(zhì)控限。傳統(tǒng)上，這是作為 Levey-Jennings 質(zhì)控圖上的失控限。(3) 22s(2-2s): 同一水平的質(zhì)控連續(xù) 2次測定值同方向超出X +2SD或2k -2SD質(zhì)控限； 在一批檢測中，2個水平的質(zhì)控同方向超出 "X +2SD或"X -2SD質(zhì)控限。(4) R4s(R-4s):同一水平的質(zhì)控連續(xù) 2次測定值一正一負(fù)SD值相距超過4SD在一批檢測中，2個水平的質(zhì)控值一正一負(fù) SD值相距超過4SD)檢驗科室間質(zhì)評管理制度一、室(質(zhì)評(EQA)是實(shí)驗室質(zhì)量控制體系中重要部分，是保證患者檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性 和可靠性，以及各實(shí)驗室間

27、結(jié)果的可比性的重要手段。各實(shí)驗室必須無條件參加科室規(guī) 定的室間質(zhì)評項目。二、本管理制度適用于衛(wèi)生部和省臨檢中心，以及其它機(jī)構(gòu)組織的室間質(zhì)評活動。各實(shí) 驗室的室間質(zhì)評活動由科室主任統(tǒng)一安排，質(zhì)量負(fù)責(zé)人監(jiān)督實(shí)施。三、每年由質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人根據(jù)衛(wèi)生部和山東省臨檢中心的通知，按時提交參評申請和 質(zhì)評費(fèi)。四、科室收到質(zhì)控物后由試劑管理員驗收、登記、保存，并通知各專業(yè)組長按時檢測。五、質(zhì)控標(biāo)本的檢測按常規(guī)臨床標(biāo)本對待，檢測結(jié)果由各專業(yè)組組長通過網(wǎng)絡(luò)上報衛(wèi)生 部或省臨檢中心。六、各實(shí)驗室收到室間質(zhì)評反饋成績后，對不合格及偏倚較大的項目需集體討論，分析 原因，制定整改措施，并交質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽閱，然后報告科室主任，

28、簽名后保存。七、科室每年底召開室間質(zhì)評分析會，通報總結(jié)各室室間質(zhì)評成績，提出改進(jìn)措施。檢驗結(jié)果復(fù)檢制度一、當(dāng)檢驗結(jié)果出現(xiàn)以下情況時，需要對檢驗結(jié)果進(jìn)行重復(fù)檢測。1 .結(jié)果出現(xiàn)明顯異常情況；2 .相關(guān)項目的結(jié)果不符合邏輯關(guān)系；3 .分析儀顯示異常警告符；4 .發(fā)現(xiàn)樣本處理、試劑準(zhǔn)備、儀器檢測等環(huán)節(jié)可能會影響檢驗結(jié)果時；5 .檢測完后發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控失控；6 .與該患者以往檢驗結(jié)果相差較大，而又無法合理解釋時；7 .達(dá)到危急值范圍的結(jié)果；8 . 需要對某檢測項目的篩查方法檢測結(jié)果進(jìn)行驗證時；9 . 出現(xiàn)其它可能會影響檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性的情況。二、復(fù)檢方式包括：重測原始樣本、稀釋檢測、顯微鏡鏡檢、重新采集樣

29、本檢測、換方法檢測、與近期結(jié)果比對等，根據(jù)具體情況選擇合適的復(fù)檢方法。三、如果復(fù)檢后與初次檢測結(jié)果差異較小，報告初檢結(jié)果；差異較大時，尋找原因，做出相應(yīng)處理。四、在 LIS 系統(tǒng)中設(shè)置復(fù)檢項目的復(fù)檢提示，工作中發(fā)生系統(tǒng)提示的，依據(jù)病人診斷、歷史記錄等實(shí)際情況進(jìn)行判斷，決定是否復(fù)檢。復(fù)檢提示的設(shè)定由科室信息管理員完成，任何人員不得隨意改動，確實(shí)需要修改的上報科主任批準(zhǔn)后實(shí)施。五、在 LIS 系統(tǒng)或紙質(zhì)記錄本上保存完整的復(fù)檢記錄。附 1：血常規(guī)檢驗復(fù)檢規(guī)則當(dāng)血常規(guī)機(jī)器檢測結(jié)果出現(xiàn)下列情況時，必須對樣本進(jìn)行儀器復(fù)檢或涂片染色檢測。涂片檢測內(nèi)容包括：白細(xì)胞和血小板數(shù)量評估；白細(xì)胞分類計數(shù)及形態(tài)；紅細(xì)胞

30、大小、染色及形態(tài)；血小板大小和形態(tài)，有無血小板聚集現(xiàn)象；其它異常（寄生蟲等）。1 .初次標(biāo)本 WBC+數(shù)：<1.5 X 109/L 或>30X 109/L。2 .初次標(biāo)本中性粒細(xì)胞：< 1.0 X 109/L或>30X109/L。3 .初次標(biāo)本淋巴細(xì)胞：成人 >8.0 X 109/。4 . 初次標(biāo)本淋巴細(xì)胞比率：成人>60%。5 .初次標(biāo)本儀器單核細(xì)胞：成人 >1.5 X 109/L o6 .初次標(biāo)本嗜酸性粒細(xì)胞 >2.0 X 109/L ,嗜堿性粒細(xì)胞>0.5 X 109/L ;7 .初次標(biāo)本HGB<60g/L （排除外傷和失血因素

31、）。8 . 初次標(biāo)本MCV<75fl 或 >105fl 。9 .初次標(biāo)本 PLT<60X 109/L 或>1000 X 109/L。10 . 儀器檢測無分類結(jié)果或分類結(jié)果不全者。11 . 臨床要求進(jìn)行血細(xì)胞形態(tài)檢查的。注：已確診的血液病患者、其他已知病情患者、異常結(jié)果可合理解釋者根據(jù)具體情況決定是否復(fù)檢或涂片；對非初次檢測患者的血標(biāo)本，可對比以往結(jié)果，根據(jù)前后變化情況決定是否需要復(fù)檢或涂片。附 2：尿液分析復(fù)檢細(xì)則12 干化學(xué)檢查與尿沉渣結(jié)果不相符者。13 本次結(jié)果與最近一次結(jié)果有明顯差別者。14 臨床診斷明確腎臟疾病患者。（同時用確證實(shí)驗復(fù)查尿蛋白）。4 初檢亞硝酸鹽

32、陽性。5初檢尿蛋白陽性。6初檢白細(xì)胞、紅細(xì)胞陽性。7初檢上皮細(xì)胞明顯大于正常。8 其它各種陽性提示標(biāo)志（類酵母、小圓上皮，結(jié)晶，病理管型）9泌尿系感染患者、糖尿病患者、應(yīng)用免疫抑制劑者及妊娠婦女，任何一項理學(xué)、化學(xué)異常者。10醫(yī)生提出鏡檢要求的。附 3：微生物檢驗復(fù)檢規(guī)則1. 腸桿菌科細(xì)菌對美羅培南、亞胺培南不敏感。2. 葡萄球菌、腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥。3. 苯座西林抑菌圈小于 19mm的肺炎鏈球菌需改用E-test檢測MIC。4. 其它不常見的耐藥模式需復(fù)查。檢驗報告管理制度（）為對檢驗報告的審核、簽發(fā)、更改、補(bǔ)發(fā)、危急值報告及處理等全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，確保提供準(zhǔn)確、合法

33、有效的檢驗報告，特制定本制度。一、報告單格式內(nèi)容檢驗報告格式和內(nèi)容，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法中的規(guī)定，在廣泛征求臨床科室的意見后由檢驗科協(xié)同信息中心組織設(shè)計，報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后使用。二、報告完成時間1、 嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗報告時限（ TAT）2、門診臨床檢驗自檢查開始到出具結(jié)果時間：血、尿、便常規(guī)檢驗01小時，生化、凝血等檢驗項目0 6小時，免疫檢驗項目0 1個工作日，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目0 4天。3、明確規(guī)定“特殊項目”清單。特殊項目的檢測，原則上不應(yīng)超過2周時間；某些項目提供預(yù)約檢測服務(wù)。二、檢驗報告單的審核和簽發(fā)1、報告單由具有檢驗任職資格的

34、授權(quán)簽字人員簽字、審核，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員不能獨(dú)立簽發(fā)報告。2、報告單實(shí)行操作人員和審核人員雙簽字（急診等單人崗除外）。3、操作人員負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確，檢查是否有漏項、錯項，關(guān)聯(lián)項目結(jié)果之間是否符合邏輯關(guān)系等內(nèi)容。4、審核人員負(fù)責(zé)檢查報告單信息是否完整、合格，是否有特別異常結(jié)果，以及其他異常情況。5、檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出。6、科室定期抽查檢驗報告單，并做好記錄，進(jìn)行講評，對不合格的報告單按照檢驗科績效工資及獎罰管理制度處理。附：檢驗科報告單書寫規(guī)范1、檢驗報告單必須按檢驗要求逐項填寫清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，填寫后核對，不涂改，不破損，不污染。2、報告單要使用中文和中英文對照

35、檢測項目名稱，采用統(tǒng)一的法定計量單位，要注明項目參考范圍。同時要有患者信息、標(biāo)本類型，以及標(biāo)本采集、接收和報告時間等內(nèi)容。3、檢驗者及審核者應(yīng)簽全名，重要異常報告或特殊標(biāo)本的報告須經(jīng)科室分管主任復(fù)核、簽名。三、檢驗報告單的發(fā)放1、門診患者的報告單由患者或家屬持報告單打印條碼或就診卡從自助打印機(jī)上打印，如自助打印機(jī)故障，患者到檢驗科窗口查詢打印。住院患者的報告單由檢驗科工作人員打印后統(tǒng)一發(fā)放，體檢中心報告單審核后由體檢中心工作人員打印。2、特殊檢驗結(jié)果如HIV陽性，應(yīng)執(zhí)行政策法規(guī)相關(guān)規(guī)定，并為患者保密。3、對申請單或樣品上有“急”或“急查”標(biāo)記的，應(yīng)優(yōu)先于所有的標(biāo)本進(jìn)行處理，及時通知臨床醫(yī)護(hù)人員

36、閱讀或領(lǐng)取報告。4、特殊情況下，檢驗科提供電話告知檢驗結(jié)果服務(wù)，但需提前留取被通知人聯(lián)系電話，確認(rèn)被通知人為患者本人或患者授權(quán)人員。在核對對方身份后告知結(jié)果，并說明以提供的正式報告為準(zhǔn)。5、檢驗結(jié)果審核后，結(jié)果由實(shí)驗室LIS 系統(tǒng)傳輸至醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，方便醫(yī)生從網(wǎng)上及時獲得檢驗結(jié)果。6、檢驗結(jié)果處于“危急”區(qū)間時，按照檢驗科危急值報告與管理制度處理。7、檢驗科對已發(fā)出的檢驗報告需要作補(bǔ)充或修改時，應(yīng)將原報告收回、存檔，經(jīng)原檢驗者、審核者核查和批準(zhǔn)后，重新發(fā)出一份新的檢驗報告。8、臨床或病人提出需要進(jìn)行報告信息修改時，需提供書面申請，注明申請修改的內(nèi)容和原因，并簽署申請人的姓名和申請時間。由原

37、檢驗者和審核者修改后，將修改申請單和原始報告單交信息管理員保存。9、當(dāng)檢驗工作遇到意外情況不能及時發(fā)出報告時，以電話或書面的方式通知申請者或患者， 說明延遲的原因及可能發(fā)出報告的時間。若在短時間內(nèi)延遲報告的原因不能解除，應(yīng)將樣本送至其他檢測結(jié)果可靠的實(shí)驗室檢驗，檢驗完成后及時通知申請者。四、檢驗結(jié)果查詢1、檢驗科各種標(biāo)本信息和檢驗結(jié)果涉及患者隱私，不能隨意泄露，僅向送檢醫(yī)師、患者本人或患者授權(quán)人提供。2、檢驗科各種數(shù)據(jù)儲存于LIS 系統(tǒng)內(nèi)，工作人員憑用戶名和密碼進(jìn)入。3、如臨床大夫需查詢檢驗結(jié)果，需向檢驗科提供查詢申請，包括患者姓名、病員號、項目、檢測時間等。4、如患者本人、患者授權(quán)人需查詢檢

38、驗結(jié)果，需提供患者本人及授權(quán)人的有效證件，包括病歷、就醫(yī)卡或收費(fèi)單據(jù)等。檢驗科試劑管理制度為規(guī)范檢驗科試劑管理，進(jìn)一步加強(qiáng)檢驗試劑的申領(lǐng)、驗收、使用及保管等工作，根據(jù)檢驗科實(shí)際工作情況，建立本制度，本制度適用于科室所有試劑、校準(zhǔn)品、 質(zhì)控品、耗材的管理。一、科室成立試劑耗材管理小組，在分管科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室試劑耗材的管理工作。試劑耗材管理組工作職責(zé)見質(zhì)量手冊 “組織和管理 -5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.6 ”。二、試劑管理實(shí)行三級負(fù)責(zé)制，科主任負(fù)責(zé)全科試劑管理的監(jiān)督工作，科主任授權(quán)的試劑管理員負(fù)責(zé)科室試劑的申購、驗收、入庫、出庫、保管、報廢等工作。各專業(yè)組試劑管理員負(fù)

39、責(zé)本組試劑的領(lǐng)用及保存工作。三、所有試劑由醫(yī)院統(tǒng)一采購。要求試劑質(zhì)量合格，有三證（生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊證或國食藥準(zhǔn)字號、經(jīng)營許可證）。四、工作程序1. 各專業(yè)組試劑管理人員負(fù)責(zé)從試劑庫領(lǐng)取所用試劑，除特殊情況外，組內(nèi)保存試劑量控制在 1 周以內(nèi)。2. 科室試劑管理員每間隔一周的周四統(tǒng)計試劑庫內(nèi)試劑量，根據(jù)各品種剩余量和日常使用量列出申報計劃，報醫(yī)院衛(wèi)生材料科采購。3. 急診和兒童醫(yī)院化驗室的專用試劑，由科室指定的負(fù)責(zé)人員負(fù)責(zé)清點(diǎn)、保存，按時將試劑申報計劃交科室試劑管理員進(jìn)行采購。4. 科室試劑管理員到衛(wèi)生材料科請領(lǐng)試劑并按要求保存，使用試劑管理軟件辦理入庫手續(xù)。5. 保存入冰箱的試劑應(yīng)按批

40、次先后順序使用試劑。6. 試劑管理員經(jīng)常對庫存試劑全面檢查，防止使用變質(zhì)和過期的試劑。7. 各專業(yè)組根據(jù)實(shí)際工作情況，如果發(fā)現(xiàn)試劑用量與以往變動較大等情況，要及時通知試劑管理員，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行試劑的申購，防止試劑不足或過期等情況的發(fā)生。8. 試劑報損：如有變質(zhì)和過期的試劑，由試劑管理員做好登記，上報科主任批準(zhǔn)后按化學(xué)性醫(yī)療廢物處理。四、試劑儲存冰箱管理1. 由冰箱使用人員每日對冰箱溫度進(jìn)行檢查記錄，如發(fā)生溫度報警，立即查找原因、糾正并記錄；每周對冰箱進(jìn)行消毒、除霜（必要時）等維護(hù)。2. 對已安裝冷鏈系統(tǒng)的冰箱，每天由科室試劑管理員負(fù)責(zé)監(jiān)控溫度是否失控，如發(fā)現(xiàn)失控及時通知各專業(yè)組進(jìn)行處置，在檢

41、驗科冷鏈溫度失控記錄本上記錄處置情況。3. 工作人員在存取試劑時，盡量縮小冰箱門開啟程度，減少打開時間，以盡量保證冰箱內(nèi)溫度的穩(wěn)定。4. 冰箱溫度失控處置措施：檢查冰箱是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，冰箱門關(guān)閉是否嚴(yán)密，溫度檢測探頭連接和擺放位置是否合適；檢查冰箱內(nèi)物品擺放位置和數(shù)量是否存在影響冰箱內(nèi)氣流循環(huán)的情況；調(diào)節(jié)冰箱溫度控制調(diào)節(jié)器調(diào)整溫度；報總務(wù)科進(jìn)行維修。檢驗科儀器設(shè)備管理制度一、科室成立儀器設(shè)備管理小組，在分管主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室設(shè)備的管理。儀器設(shè)備管理小組工作職責(zé)見質(zhì)量手冊 “組織和管理 -5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.5”。二、儀器設(shè)備管理小組每月檢查儀器的使用和記錄填寫情況

42、，在質(zhì)管小組會上匯報。及時向設(shè)備科上報有關(guān)數(shù)據(jù)。三、 各儀器設(shè)備均建立檔案統(tǒng)一管理，內(nèi)容包括儀器編號、名稱、 品牌型號、啟用日期、使用說明書、操作手冊、維修手冊、責(zé)任人等原始資料。四、建立健全專業(yè)實(shí)驗室的儀器操作手冊，使用時嚴(yán)格按照程序操作。五、儀器要有明顯的狀態(tài)指示（運(yùn)行、故障、停用）。六、儀器按期進(jìn)行強(qiáng)檢或校準(zhǔn)，有明顯的標(biāo)記或報告。七、操作人員在儀器使用前必須檢查是否正常運(yùn)行，負(fù)責(zé)儀器每日一級保養(yǎng)維護(hù)，并填寫醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)保養(yǎng)記錄本。發(fā)現(xiàn)問題，及時向?qū)I(yè)組長和儀器設(shè)備管理員匯報。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作，不得擅自更改儀器使用參數(shù)。八、當(dāng)發(fā)生儀器設(shè)備故障時，按檢驗科儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案處

43、置。檢驗科信息系統(tǒng)管理制度一、科室成立網(wǎng)絡(luò)信息管理小組，在分管科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室網(wǎng)絡(luò)信息管理工作。網(wǎng)絡(luò)信息管理小組工作職責(zé)見質(zhì)量手冊“組織和管理-5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.9” 。二、檢驗科建立實(shí)驗室信息管理系統(tǒng)（ LIS）,并與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）聯(lián)網(wǎng)。三、檢驗科信息系統(tǒng)由信息中心和檢驗科共同管理。檢驗科負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的使用，信息中心負(fù)責(zé)檢驗數(shù)據(jù)的保存與信息系統(tǒng)的更新。四、檢驗科所有患者的檢驗信息應(yīng)列入網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)。五、由科主任授權(quán)的信息管理員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理，不同的操作者限制不同的操作權(quán)限。六、所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)連接的計算機(jī)一律不準(zhǔn)外來磁盤上機(jī)操作，以防病毒污染。七、計算

44、機(jī)發(fā)生故障時，要及時與科室的信息管理員和信息中心聯(lián)系，不得擅自越權(quán)操作。八、發(fā)生信息系統(tǒng)故障時，按照檢驗科信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案處置。檢驗科安全管理制度為保證檢驗科工作順利進(jìn)行、工作人員的人身安全，應(yīng)對可能發(fā)生的突發(fā)事件和危險，并規(guī)范對職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識，制定檢驗科安全管理制度。一、安全管理規(guī)定1. 科室職工加強(qiáng)學(xué)習(xí)和遵守國家關(guān)于消防治安安全、生物安全防護(hù)、公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理、危險物品管理等方面的相關(guān)法律法規(guī)，提高安全知識，加強(qiáng)防范意識。2. 科主任為科室安全工作第一責(zé)任人，科室成立（生物）安全管理小組，在分管主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室日常安全管理工作。（生物）安全管理小組工作職責(zé)見質(zhì)

45、量手冊 “組織和管理-5.4.5.1 、 5.4.5.2 和 5.4.5.4 ” 。3. 安全管理工作納入科室日常管理工作當(dāng)中。每天下班前，值班人員關(guān)好水電、空調(diào)、電腦、 儀器、 火種、 門窗等， 確認(rèn)無隱患后方可離開。節(jié)假日前科室安排安全統(tǒng)一檢查，檢查、消除不安全隱患。4. 實(shí)驗室安排專人負(fù)責(zé)消防安全工作。消防器材要放置在明顯、便于取拿的位置，妥善保管，不得隨意挪動。工作人員都要熟悉消防器材的使用方法。5. 實(shí)驗室把安全知識、安全制度、操作規(guī)程等列為培訓(xùn)內(nèi)容之一，對科室人員必須先經(jīng)過安全教育，掌握安全操作技能和具有自我保護(hù)能力后，才能動手操作。實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員必須在帶教人員的指導(dǎo)下按操作規(guī)程進(jìn)

46、行實(shí)驗。6. 作好消毒隔離工作，注意自身防護(hù)，防止傳染病發(fā)生。7. 建立和不斷完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。對實(shí)驗室所發(fā)生的涉及安全的事件和處理情況，應(yīng)及時按規(guī)定上報，并作好記錄。8. 非工作人員進(jìn)入實(shí)驗室按照實(shí)驗室準(zhǔn)入制度管理。9. 夜班人員負(fù)責(zé)夜間值班期間的科室安全。二、安全管理流程（一） 、實(shí)驗室生物安全管理1. 實(shí)驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染，有明確的實(shí)驗室生物安全等級標(biāo)志。2. 進(jìn)入實(shí)驗室工作區(qū)域前進(jìn)行個人防護(hù)。二級生物安全實(shí)驗室禁止非工作人員進(jìn)入，特殊情況下，非工作人員進(jìn)入實(shí)驗室須經(jīng)實(shí)驗室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，由專人陪同。穿著合適的工作服（包括隔離衣、隔離褲），佩戴一次

47、性口罩，帽子。二級生物安全實(shí)驗室佩戴醫(yī)用口罩、帽子、一次性防護(hù)服，必要時，操作應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。禁止在實(shí)驗室內(nèi)穿著涼鞋、拖鞋或其它露趾的鞋。3. 實(shí)驗室應(yīng)配備足夠的個人防護(hù)用品并有專柜存放。一次性防護(hù)用品使用中發(fā)生破損和污染時，要及時更換。4. 實(shí)驗結(jié)束或離開工作區(qū)域時，要及時摘除防護(hù)用品并洗手。（二）消防安全1. 遵循醫(yī)院和科室消防安全管理的規(guī)定，明確檢驗科消防安全責(zé)任人、管理人和職工的消防崗位職責(zé)。2. 每日由各專業(yè)組值班人員負(fù)責(zé)所在崗位的消防安全檢查，包括用火、用水、用電、用氣情況等；科室消防管理員對科室安全狀況進(jìn)行檢查。3. 每周由消防管理員檢查消防安全出口、疏散通道是否暢通，消防器材是否

48、完好。4. 發(fā)生消防事故時，按檢驗科火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案處理。（三）危險品安全按照檢驗科危險品管理制度執(zhí)行。（四）教育與培訓(xùn)科室每年組織職工進(jìn)行實(shí)驗室安全的管理培訓(xùn)，并進(jìn)行演練。對新進(jìn)科室員工進(jìn)行實(shí)驗室相關(guān)安全教育培訓(xùn)后方可上崗。檢驗科危險品管理制度為加強(qiáng)檢驗科危險品的儲存和使用管理，預(yù)防和應(yīng)急火災(zāi)、爆炸、泄漏、丟失等意外事件的發(fā)生，依據(jù)東營市人民醫(yī)院危險品管理規(guī)定，結(jié)合檢驗科的工作實(shí)際，制定本制度。一、危險品定義危險品是指易燃易爆，有強(qiáng)烈腐蝕性物品的總稱。包括化學(xué)性物品、壓縮氣體、易燃液體、毒害物品、腐蝕物品等。二、檢驗科危險品種類75%乙醇、95%乙醇、濃鹽酸、冰醋酸、二甲苯、高壓氣瓶、菌（毒

49、）種等。三、危險品管理1. 危險品由采購部門按照國家相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一組織采購，統(tǒng)一保管。檢驗科根據(jù)工作需要，進(jìn)行申領(lǐng)，危險品入科后及時進(jìn)行登記。2. 科室設(shè)立化學(xué)危險品儲存專柜，儲存75%乙醇、95%乙醇、濃鹽酸、冰醋酸、二甲苯等危險品。由科室試劑管理員負(fù)責(zé)保管，包括基數(shù)設(shè)定、申領(lǐng)、出入庫、每月盤點(diǎn)等工作。3. 科室人員必須按正確操作流程使用氣瓶，氣瓶存放應(yīng)有固定措施，存放地帶遠(yuǎn)離火源，嚴(yán)禁煙火。4. 菌（毒）種實(shí)行雙人雙鎖管理，見檢驗科菌（毒）種管理制度。5. 科室（生物）安全管理小組負(fù)責(zé)每月對科室使用危險品的工作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。四、當(dāng)發(fā)生危險化學(xué)品泄露、中毒和丟失、被盜等情況時，按檢驗科危險

50、化學(xué)品安全事件應(yīng)急預(yù)案處置；發(fā)生菌（毒）種泄漏時，按檢驗科菌（毒）種泄漏應(yīng)急預(yù)案 處置。檢驗科消毒管理制度（）為防止檢驗工作中致病微生物對工作人員及環(huán)境的污染，確保科室安全，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范和東營市人民醫(yī)院消毒隔離制度，結(jié)合檢驗科工作實(shí)際，制定本制度。一、 適用范圍本制度適用于實(shí)驗室器材、環(huán)境、廢棄標(biāo)本及相關(guān)人員的消毒。檢驗科的工作場所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、會議室、休息室、儲藏室和試劑室；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道、更衣室、緩沖間；污染區(qū)包括標(biāo)本收集、存放、處理室、檢測室。二、常用消毒滅菌方法（一）含氯消毒劑消毒地面、操作臺、桌面、椅子和門把手等每日用500mg/L

51、含氯消毒劑擦拭，作用30分鐘以上，擦拭抹布用后清洗、消毒，晾干后備用；標(biāo)本溢灑后使用2000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行消毒。（二）紫外線燈或移動式紫外線車照射消毒。下班后開紫外燈（最少30 分鐘）進(jìn)行空氣和物品表面消毒。應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強(qiáng)度監(jiān)測每月一次，新燈管的照射強(qiáng)度不低于90g W/cm2,使用中燈管不低于70rW/cM。為每個紫外燈進(jìn)行編號，分別進(jìn)行記錄。紫外線燈每日消毒后有記錄；各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測記錄（凡低于70 gW/cm2應(yīng)更換燈管）；紫外線燈管每周用 75

52、%酉精清潔一次，有記錄。（三）空氣消毒機(jī)消毒設(shè)定空氣消毒機(jī)每日自動對空氣消毒2 次， 由設(shè)備科每年對過濾網(wǎng)和紫外線燈管維護(hù)保養(yǎng) 2 次，留存記錄。（四）高壓蒸汽滅菌廢棄的血樣本和微生物樣本使用高壓蒸汽滅菌器121， 20 分鐘滅菌，滅菌后按 檢驗科廢棄物管理制度處理。三、各種物品的消毒1空氣的消毒對污染區(qū)內(nèi)明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作（攪拌、研磨、離心等），特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物（如分枝桿菌、球孢子菌、組織胞漿菌、軍團(tuán)菌、流行性感冒病毒等）的操作，應(yīng)在生物安全柜（負(fù)壓）內(nèi)進(jìn)行。2. 手衛(wèi)生和消毒（ 1）工作人員應(yīng)戴手套操作，當(dāng)明顯受致病菌污染時，應(yīng)及時更換手套，摘手套后要洗

53、手。若手上有傷口，應(yīng)戴雙層手套接觸標(biāo)本。（ 2）工作人員應(yīng)根據(jù)“二前、三后”原則，按照“六步洗手法”正確洗手，或用速干手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。（ 3）水龍頭應(yīng)為非手觸式開關(guān)；洗手后要用消毒紙巾擦干。3廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理（ 1）采集檢驗標(biāo)本或接觸裝有檢驗標(biāo)本的容器，應(yīng)帶手套，手套用后按照感染性廢物處理；3. 2）夾取標(biāo)本的工具，如鉗、鑷、接種環(huán)、吸管等用后均應(yīng)清潔消毒。進(jìn)行微生物檢驗時，應(yīng)重新滅菌，金屬工具可燒灼滅菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干熱或壓力蒸汽滅菌；（ 3）廢棄血標(biāo)本和微生物標(biāo)本先高壓消毒后再按照感染性醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理；其它廢棄標(biāo)本，裝入專用黃色雙層醫(yī)療垃圾袋中，按照醫(yī)療垃圾進(jìn)

54、行消毒處理；（ 4）盛標(biāo)本的容器，若為一次性使用紙質(zhì)容器及其外面包被的廢紙，按照醫(yī)療垃圾進(jìn)行消毒處理；用于微生物培養(yǎng)采樣者，用壓力蒸汽滅菌后處理；（ 5）使用后的載玻片、蓋片，針頭等放入專門銳器盒，由醫(yī)院廢棄物處理部門統(tǒng)一處置。4. 實(shí)驗室污染區(qū)的消毒（ 1）桌椅等表面的消毒：每日工作完成后用500mg/L 有效氯消毒液消毒1 次。（ 2）各種表面也可用移動紫外線消毒車近距離表面照射消毒。（ 3）若被樣本明顯污染，按照檢驗科標(biāo)本溢灑污染應(yīng)急預(yù)案處理。（ 4）半污染區(qū)環(huán)境消毒同污染區(qū)。工作衣、褲每周換洗1 次，有明顯污染時，及時更換。5. 實(shí)驗室清潔區(qū)消毒：（ 1）清潔區(qū)若無明顯污染，應(yīng)每天開窗通風(fēng)換氣2 次，每次30 分鐘以上。濕式清潔臺面、地面1 次。（ 2）若清潔區(qū)和污染區(qū)無明顯界限，按污染區(qū)處理。（ 3）所有清潔消毒器材（抹布、拖把、容器）不得與污染區(qū)或半污染區(qū)共用。四、當(dāng)發(fā)生標(biāo)本污染臺面和地面、標(biāo)本離心過程破碎、標(biāo)本污染皮膚粘膜、以及生物安全柜內(nèi)標(biāo)本溢灑等情況時，按相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案處置。檢驗科職業(yè)安全防護(hù)制度、檢驗科工作人員的職業(yè)防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則執(zhí)行，對所有病人的血液、體液、 分泌物及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。二、工作人員接觸病原物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。（一）進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液等操