《危險化學品建設項目安全條件審查申請書》

1、危險化學品建設工程平安條件審查申請書工程名稱申請單位經 辦 人聯(lián)系 填寫日期 申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經濟類型聯(lián)系 法定代表人平安生產負責人申請單位意見：主要負責人：簽字加蓋公章處年月日建設工程所在單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經濟類型聯(lián)系 主要負責人平安生產負責人建設單位意見：主要負責人：簽字加蓋公章處年月日建設工程可行性研究單位單位名稱聯(lián)系 通訊地址郵政編碼法定代表人工程負責人建設工程平安評價單位單位名稱聯(lián)系 通訊地址郵政編碼資質等級資質證書編號法定代表人工程負責人建設工程根本概況工程性質、規(guī)模等：工程類型建設地址總投資 萬元平安投資 萬元工藝流程簡介包括涉及重點監(jiān)管危險化工工藝、重

2、點監(jiān)管危險化學品或者危險化學品重大危險源情況：技術及來源簡介國內首次使用的化工工藝，其平安可靠性論證情況：建設工程主要裝置、設施簡介：建設工程生產、儲存區(qū)周邊狀況：申請文件、材料清單在“中用“勾選 ：建設工程平安條件審查申請書及文件；建設工程平安條件論證報告；建設工程平安評價報告；建設工程批準、核準或者備案文件和規(guī)劃相關文件復制件；工商行政管理部門頒發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預先核準通知書復制件。市、縣市、區(qū)平安監(jiān)管局監(jiān)管意見縣市、區(qū)平安監(jiān)管局意見負責人簽字： 承辦機關蓋章年 月 日市平安監(jiān)管局意見負責人簽字： 承辦機關蓋章 年 月 日注：市、縣市、區(qū)平安監(jiān)管局接收企業(yè)申請后，將監(jiān)管意見填入

3、本表內，如填寫不下，可另附頁。危險化學品建設工程平安條件審查申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字必須由負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位是指?危險化學品建設工程平安監(jiān)督管理方法?國家平安監(jiān)管總局令第45號規(guī)定的建設單位，“建設工程所在單位是指“申請單位依法設立的分支機構。三、本申請書封面中，“工程名稱欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設工程名稱；“申請單位欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或者“營業(yè)執(zhí)照、“企業(yè)名稱預先核準通知書上的企業(yè)名稱。四、本申請書“申請單位和“建設工程所

4、在單位欄目中的“名稱和“地址，分別填寫申請單位和建設工程所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或者“營業(yè)執(zhí)照、“企業(yè)名稱預先核準通知書上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位欄的內容。五、本申請書“申請單位和“建設工程所在單位欄中的“經濟類型，依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局?關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定?國統(tǒng)字202186號，填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“建設工程可行性研究單位欄，“單位名稱和“通訊地址欄，分別填寫承當該建設工程可行性研究的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照上的企業(yè)名稱和住所。七、本申請書“建設工程平安評價單位欄，“單位名稱和“通訊地址欄，分別填寫承當該建設工程平安評價

5、的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照上的企業(yè)名稱和住所；“資質等級和“資質證書編號欄，分別填寫承當該建設工程平安評價的單位取得的“平安評價資質證書上的級別和編號。八、本申請書“工程類型欄，按照以下分類進行多項選擇性填寫：一新建危險化學品生產工程；二新建危險化學品儲存工程；三改建危險化學品生產工程；四改建危險化學品儲存工程；五擴建危險化學品生產工程；六擴建危險化學品儲存工程；七新建伴有危險化學品產生的化工建設工程；八改建伴有危險化學品產生的化工建設工程；九擴建伴有危險化學品產生的化工建設工程；十危險化學品長輸管道新建工程；十一危險化學品長輸管道改建工程；十二危險化學品長輸管道擴建工程。九、本申請書“建設地址欄，填寫建設工程所在地行政區(qū)劃中的詳細地址。十、本申請書“總投資和“平安投資欄，分別填寫建設工程可行性研究中估算的總投資金額和平安設施投資金額。十一、本申請書“建設工程生產、儲存區(qū)周邊狀況欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產區(qū)或者儲存區(qū)內的建設工程，僅填寫外部情況；在現(xiàn)有企業(yè)生產區(qū)或者儲存區(qū)進行改、擴建的建設工程，還需填寫建設工程周邊現(xiàn)有生產、儲存裝置狀況。十二、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本