慢性HFREF的治療

1、慢性HFREF的治療一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律 失常尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)（房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ) 液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡 化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。（二）監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加 2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水 潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。（三）調(diào)整生活方式1.限鈉：對(duì)控制 NYHA 111IV級(jí)心衰患者的充血 癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患 者，要限制鈉攝入 <2 g/d

2、。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝人 和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患 者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應(yīng)隨心 衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚不確定。2.限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130 mmol / L）患者液體攝人量應(yīng) <2 L / d。 嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.52.0 L/d有助于減輕癥狀 和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。3 .營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒炯，肥胖患者應(yīng)減 輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦 （心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予 營(yíng)養(yǎng)支持。4 .休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防

3、深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”（廢用性萎縮）。NYHA IIIII級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人 員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。（四）心理和精神治療抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。（五）氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。無(wú) 肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化， 但對(duì)心 衰伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠 時(shí)低氧血癥。二、藥物治療（一）利尿劑利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉

4、或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。在利尿劑開(kāi)始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并 改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。 心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑 作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）替代利尿劑的試驗(yàn)均導(dǎo)致肺和外周淤血。這些觀察表明， 對(duì)于有液體潴留的心衰患者， 利尿劑是唯一能充分控制和 有效消除液體潴留的藥物， 是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的 組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn) 定。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵 因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì) ACEI的反應(yīng)，增加使用B受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面， 不恰當(dāng)

5、的大劑量使用利尿劑則會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。上述均充分說(shuō)明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給 予利尿劑。2 .應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿 量增加，體質(zhì)量每天減輕 0. 51. 0 kg為宜。一旦癥狀 緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液 體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠 的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。制劑的選 擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利 尿劑如呋塞米或托拉塞米， 特別適用于有明顯液體潴留或 伴有腎功能受損的患者。呋塞

6、米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān) 系，齊q量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功 能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑 量.效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量也無(wú)效。3 .不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見(jiàn)，如低鉀血癥、低 鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血 癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的 使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑 （ARB）以及13受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡 化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)， 還是心衰惡化或低血容量 的表現(xiàn)。（二）

7、ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥 物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。1.適應(yīng)證：所有 LVEF下降的心衰患者必須且終身 使用，除非有禁忌證或不能耐受 （I類，A級(jí)）。階段A為 心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰。2 .禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán) 重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹 窄，血肌酐 265.2 Ixmol /L（3 mg /d1），血鉀 5.5 mmoL / L ,伴癥狀性低血壓（收縮壓90 mmHg , 1 mmHg=0 . 133 kPa），左心室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗

8、阻 性心肌?。┑取? .應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到 目標(biāo)劑量，一般每隔I2周劑量倍增1次。滴定劑量及 過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突 然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高30%, 應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5.不良反應(yīng)：常見(jiàn)有兩類：（1）與血管緊張素H （An91I） 抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；（2）與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。（三）13受體阻滯劑由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治 療可恢復(fù)受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期 應(yīng)用（3個(gè)月時(shí)）可改善心功

9、能，提高 LVEF ;治療412 個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效 應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。-受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率4l%一 44%。1.適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú) Ml，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥 狀的NYHA 1川/級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性 心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。 NYHA W級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可 應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。2 .應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或 卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用1受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾 緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充 分，但部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。1受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。 目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。 起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的I/8,每隔2