糖皮質(zhì)激素在器官移植排斥反應(yīng)中的治療原則

1、糖皮質(zhì)激素在器官移植排斥反應(yīng)中的治療原則免疫抑制劑治療是預(yù)防和治療器官移植排斥反應(yīng)的主 要措施。糖皮質(zhì)激素是器官移植免疫抑制治療方案的重要組 成部分；但大劑量糖皮質(zhì)激素尤其長(zhǎng)期應(yīng)用又具有明顯不良 反應(yīng)，甚或影響器官移植受者的長(zhǎng)期存活。（一）腎臟移植排斥反應(yīng)。腎移植手術(shù)后排斥反應(yīng)分為4種類型：（1）超急性排斥反應(yīng)；（2）加速性排斥反應(yīng)；（3）急性排斥反應(yīng)；（4）慢性排 斥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素在腎移植受者排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的聯(lián) 合用藥方案中起較為重要作用?！局委熢瓌t】1. 移植腎排斥反應(yīng)治療前需有充分依據(jù)并排除藥物腎毒性反應(yīng)、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒綜合征（HUS）、病毒感染等，應(yīng)將移植腎病理活檢

2、作為重要治療依據(jù)。2. 糖皮質(zhì)激素通常作為急性排斥的首選治療藥物。3. 慢性排斥反應(yīng)應(yīng)結(jié)合移植腎穿刺活檢及臨床病情，行免疫抑制劑方案或劑量調(diào)整的綜合性治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1腎移植術(shù)中圍手術(shù)期應(yīng)用： 為預(yù)防腎臟移植后早期強(qiáng) 烈排斥反應(yīng)，通常在移植手術(shù)中即大劑量靜脈滴注方案。通常的給藥方案：腎移植術(shù)中（手術(shù)當(dāng)日）靜脈給予甲 潑尼龍 2501000mg （515mg/kg）;術(shù)后次日每日 250 500mg,共2天，后快速減量改為口服，術(shù)后 1個(gè)月每日潑 尼松（龍）口服維持量為 510mg或甲潑尼龍48m移植后糖皮質(zhì)激素早期快速減量應(yīng)具備以下條件：（1）移植受者不屬免疫高?；颊?；（2）圍手術(shù)期

3、采用了抗體誘導(dǎo) 治療；（3）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑早期已達(dá)到目標(biāo)血藥濃度。（4）同時(shí)使用的抗增殖類藥物（如霉酚酸脂或硫唑嘌呤）劑量充 足。2. 急性排斥反應(yīng)階段糖皮質(zhì)激素沖擊治療：（1）急性排斥反應(yīng)通常采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。該方法可逆轉(zhuǎn)約75%的首次排斥反應(yīng)。通常應(yīng)用甲潑尼龍250500mg/d或6 mg?kg-1?d-1靜脈滴注，持續(xù) 3060分 鐘，連續(xù)35天。排斥反應(yīng)較輕者也可酌情減少劑量，合 并糖尿病者沖擊劑量不宜過大，或直接采用抗體治療。以后 改為口服，逐漸遞減至沖擊前用量。（2）甲潑尼龍沖擊治療結(jié)束后鈣調(diào)磷酸酶抑制劑宜較 原劑量增加 20 %左右，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑血藥濃度應(yīng)位于“

4、目標(biāo)治療窗”范圍近上限區(qū)域；若較長(zhǎng)時(shí)間位于“目標(biāo)治 療窗范圍”以下，有誘發(fā)再次急性排斥反應(yīng)的可能。（3）對(duì)抵抗糖皮質(zhì)激素的難治性急性排斥反應(yīng)，宜盡早改為抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG或單克隆抗體（0KT3）治療；如移植腎穿刺活檢病理證實(shí)為抗體介導(dǎo)的急性體液性排斥反應(yīng)，可將ATG乍為一線抗排斥治療藥物，并聯(lián)合其他輔助 治療。3腎移植術(shù)后維持期應(yīng)用：腎移植初始治療或抗體誘導(dǎo) 治療期結(jié)束后即開始維持期治療。應(yīng)注意急性排斥反應(yīng)可發(fā) 生在維持期任何時(shí)間。（1）糖皮質(zhì)激素原則上低劑量維持， 即潑尼松（龍）510mg/d或甲潑尼龍48mg/d 口服。 如發(fā)生急性排斥反應(yīng)，依然首選甲潑尼龍沖擊治療，應(yīng)用劑 量及方法

5、參照上文“急性排斥反應(yīng)階段皮質(zhì)激素沖擊治療” 如發(fā)生慢性排斥反應(yīng)、蛋白尿或原腎小球疾病復(fù)發(fā)等表 現(xiàn),可上調(diào)糖皮質(zhì)激素用量，但應(yīng)注意不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，權(quán) 衡利弊。臨床實(shí)踐證明長(zhǎng)期較大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用并未改 善患者預(yù)后。（4）糖皮質(zhì)激素撤除對(duì)移植腎存活的遠(yuǎn)期影響 仍然存在爭(zhēng)議，故維持期糖皮質(zhì)激素停用應(yīng)慎重，如臨床病 情需要停用，則應(yīng)重新選擇或設(shè)定更優(yōu)化的免疫抑制劑方 案。（二）肝臟移植排斥反應(yīng)。肝臟移植是目前各種終末期肝病惟一有效的治療手段。 目前肝移植后急性排斥反應(yīng)，通過藥物治療已能有效控制， 預(yù)防原發(fā)病的復(fù)發(fā)是肝移植后長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵因素，而慢性 排斥反應(yīng)仍然是慢性移植物失去功能的重要原因之一。

6、【治療原則】1.急性排斥反應(yīng)治療前必須要有充分的診斷依據(jù)，移植肝病理穿刺活檢應(yīng)作為常規(guī)檢查，并排除藥物肝毒性反應(yīng)、 血管因素及膽道并發(fā)癥、病毒感染等病變。2. 中重度急性排斥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素沖擊治療可作為首選；但對(duì)抵抗糖皮質(zhì)激素的急性排斥反應(yīng)，建議盡早改用ATG或0KT3治療。3. 急性排斥治療期間及治療后應(yīng)注意調(diào)整鈣調(diào)磷酸酶 抑制劑或霉酚酸脂的劑量，特別是調(diào)整鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的 血藥濃度，預(yù)防急性排斥的再次發(fā)生。4. 肝臟移植慢性排斥治療較為困難，糖皮質(zhì)激素沖擊治 療對(duì)療效無明顯改善，又可增加其副作用。5. 肝癌術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不利于腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)防，故肝癌患者通常在移植后應(yīng)早期即快速減量，建議1個(gè)月停用。肝炎肝移植受者一般在移植術(shù)后3個(gè)月停用。肝癌肝移植患者術(shù)后無糖皮質(zhì)激素方案可以作為推薦方案之一?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】1. 肝移植圍手術(shù)期應(yīng)用：肝移植術(shù)中甲潑尼龍 500 mg 靜脈推注，術(shù)后第1天240 mg，后每日遞減40 mg。術(shù)后第 7天改為潑尼松（龍）或甲潑尼龍口服給藥。必要情況下，術(shù)后1個(gè)月后潑尼松（龍）510mg/d （或甲潑尼龍48mg/ d） 口服維持。