彌漫性泛細(xì)支氣管炎的臨床診療

1、彌漫性泛細(xì)支氣管炎的臨床診療【摘要】目的探討彌漫性泛細(xì)支氣管炎 (DPB)的臨床診療。方式分析彌漫性泛細(xì)支氣管炎患者的臨床診斷和辨別診斷及醫(yī)治，預(yù)防和展望?！娟P(guān)鍵詞】彌漫性泛細(xì)支氣管炎臨床診斷彌漫性泛細(xì)支氣管炎 (diffusepanbronchiolitis ，DPB)是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾病。受累部位主若是呼吸性細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的終末氣道。由于炎癥病變彌漫性地散布并累及呼吸性細(xì)支氣管壁的全層，故稱之為彌漫性泛細(xì)支氣管炎。突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咯痰和活動(dòng)后氣促。嚴(yán)峻者可致使呼吸功能障礙。其疾病概念于 1969 年由日本的本間、 山中等提出，以后隨著大量的臨床病理學(xué)研

2、究而被進(jìn)一步進(jìn)展和確立。 DPB的病理學(xué)特點(diǎn)是呼吸細(xì)支氣管區(qū)域的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等圓形細(xì)胞的浸潤(rùn)，淋巴濾泡的形成和呼吸細(xì)支氣管壁及其周圍的泡沫細(xì)胞的聚集，致使呼吸細(xì)支氣管壁增厚、管腔狹小和閉塞，可引發(fā)繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。由于炎癥病變累及呼吸性細(xì)支氣管的全層，故稱之為泛細(xì)支氣管炎。1 診斷和辨別診斷診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：日本于1998 年第二次修訂了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括要緊條件和次要條件。要緊條件：持續(xù)咳嗽、咯痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難；歸并有慢性副鼻竇炎或有既往史；胸部X 線見兩肺彌漫性散在散布的顆粒樣、 結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT見兩肺彌漫性、 小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。次要條件：胸部聽診斷續(xù)性濕啰音

3、；一秒鐘使勁呼氣容積占估量值百分比(FEV1 占估量值 ) 低下 (70 以下 )和低氧血癥 (PaO2<80mmHg)；血清冷凝集實(shí)驗(yàn) (CHA)效價(jià)增高 (1 ：64 以上 ) 。確診：符合要緊條件 1，2，3，加上次要條件中的 2 項(xiàng)以上。一樣診斷：符合要緊條件 1，2，3?？梢稍\斷：符合要緊條件 1，2。典型病例經(jīng) X 線和 HRCT即可診斷臨床和影像學(xué)改變不典型者， 須取肺組織活檢，肺活檢以開胸或經(jīng)胸腔鏡為宜。綜上所述， DPB具有以下 6 個(gè)特點(diǎn)：從形態(tài)和病變的部位和反映其圖像表現(xiàn)來看是 “彌漫性肺疾病”；從肺功能來看是 “阻塞性肺疾病”；是阻礙醫(yī)治和預(yù)后的“慢性氣道

4、感染癥” ；是冷凝集實(shí)驗(yàn)效價(jià)持續(xù)增高的 “免疫學(xué)關(guān)聯(lián)疾病”；是高頻率地歸并慢性副鼻竇炎而顯現(xiàn)的 “鼻旁支氣管綜合征” ；HLA抗原關(guān)聯(lián)上所顯示的是與遺傳因素相關(guān)的人種特異性的“多因子疾病” 。辨別診斷病癥相似疾病慢性支氣管炎 (CB)據(jù)日本統(tǒng)計(jì)是 DPB誤診率最高的疾病。 CB僅從病癥體征方面不易與 DPB辨別。 CB的 X線胸片示肺紋理增強(qiáng)，而 DPB 為雙肺彌漫散布的小結(jié)節(jié)影， HRCT能更清楚地域分二者。 肺功能方面，CB多為輕度阻塞性通氣功能障礙，殘氣 (RV)輕度增加， DPB那么為嚴(yán)峻的阻塞性通氣功能障礙伴輕中度的限制性通氣功能障礙。據(jù)日本荒木精湛等1983 年報(bào)導(dǎo) CB1 秒率

5、(FEV1 占估量值 ) 為±，殘總比(RV/TLC)占估量值百分?jǐn)?shù) (RV/TLC) 為±， DPB的 FEV1為±，RV/TLC為±，二者彌散均正常。 血?dú)夥治?DPB初期即有低氧血癥，而且 DPB患者血冷凝集效價(jià)大于1：64，80的 DPB患者歸并慢性鼻竇炎或有鼻竇炎家族史， 再結(jié)合 DPB的病理診斷，二者是能夠辨別的。支氣管哮喘 (BA) 為呼吸科常見病， DPB誤診為支氣管哮喘的比例也較高。 BA 為發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，發(fā)作時(shí)雙肺滿布哮鳴音，X線胸片可見肺過度充氣，間歇期可無病癥及體征，發(fā)作期肺功能FEV1降低， RV 增加，荒木精湛等統(tǒng)計(jì)

6、BA 發(fā)作期 FEV1為±，RV/TLC為±， PaO2可下降，間歇期可恢復(fù)。而DPB的呼吸困難多為活動(dòng)時(shí)氣短，肺部以干濕啰音為主，尤其是濕啰音，肺功能改變顯現(xiàn)早且不可逆， HRCT可見粟粒狀結(jié)節(jié)。支氣管擴(kuò)張 (BE) 是以慢性咳嗽、咯大量膿性痰，反復(fù)咯血，肺部固定濕啰音為特點(diǎn)的一種慢性化膿性呼吸道疾病， X 線典型改變成肺紋理呈卷發(fā)狀陰影； CT可顯示支氣管擴(kuò)張。BE一樣無肺功能改變，PaO2多正常。DPB的病癥與體征和 BE類似，但及早檢查肺功能和血?dú)夥治?，再結(jié)合影像學(xué)檢查。有無鼻竇炎病史及冷凝集實(shí)驗(yàn)等，二者可辨別。與 DPBX線特點(diǎn)相似的疾病粟粒性肺結(jié)核有急性、亞急性

7、、慢性之分，多見于免疫低下者，常伴結(jié)核中毒病癥。急性粟粒型肺結(jié)核全身中毒病癥重，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影大小相近，血及痰中可查到抗酸桿菌， PPD實(shí)驗(yàn)陽性，抗結(jié)核醫(yī)治有效。慢性和亞急性與 DPB不易辨別，除反復(fù)痰及血查抗酸桿菌、 PPD 實(shí)驗(yàn)外，可行血?dú)夥治?、肺功能檢查及 HRCT辨別之。彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌胸部 X線片和一般肺 CT的表現(xiàn)與 DPB超級(jí)相似，臨床表現(xiàn)也相近，但其痰多為大量白色泡沫痰，呼吸困難進(jìn)展快，肺部體征往往缺如， HRCT可見中下肺野大小不均勻的腺泡樣結(jié)節(jié)影，確診靠肺活檢。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 (IPF) 與 DPB的 X線表現(xiàn)相似，易誤診。表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，并發(fā)呼吸道感染時(shí)有發(fā)燒

8、、咳嗽、咯膿痰，肺部體征為肺底聞及帛裂音，杵狀指明顯。 X 線不同于 DPB的是肺容積縮小，初期多發(fā)生在兩下肺后基底段，為磨砂玻璃樣改變，中期可進(jìn)展至全肺，胸膜下病變較明顯，為彌漫網(wǎng)狀、條索狀和斑點(diǎn)狀陰影，晚期呈蜂窩肺，血?dú)夥治龀跗诩从?PO2及彌散降低，隨病情進(jìn)展顯現(xiàn)限制性通氣功能障礙。病理改變相似的疾病要緊沿細(xì)支氣管散布的炎性病變除 DPB外，還有呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 (RBILD) 和慢性外源性過敏性肺泡炎。呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RBILD) 其病理改變都以細(xì)支氣管為中心，而且均為炎性改變，無特點(diǎn)性的細(xì)胞以供辨別。但 RBILD 可見到細(xì)支氣管管腔內(nèi)和周圍的肺泡腔內(nèi)大量的

9、巨噬細(xì)胞聚集。慢性外源性過敏性肺泡炎慢性外源性過敏性肺泡炎在嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯時(shí)，病理上與 DPB辨別十分困難，但現(xiàn)在參考 HRCT轉(zhuǎn)變，那么二者完全不同：慢性外源性過敏性肺泡炎以中上肺野散布的斑片狀陰影或網(wǎng)結(jié)節(jié)影為主，散布不均勻，可有融合；而 DPB那么是彌漫散布于兩肺， 大小超級(jí)均勻， 以小葉為中心的小結(jié)節(jié)影， 無融合。 DPB 的病理表現(xiàn)有必然的特點(diǎn)性，結(jié)合 HRCT能夠做出更為精準(zhǔn)的診斷。正由于 DPB的臨床特點(diǎn)缺乏特異性，臨床上誤診率高，故臨床醫(yī)師應(yīng)注意提高對(duì)DPB的熟悉，凡顯現(xiàn)無明顯緣故的咳嗽、咯痰及活動(dòng)時(shí)氣短，應(yīng)綜合分析其病史、臨床特點(diǎn)及X 線檢查，必要時(shí)作HRCT、血清冷凝集

10、實(shí)驗(yàn)及病理學(xué)檢查，及早除外DPB，以減少誤診率。2 醫(yī)治過去 DPB的醫(yī)治原那么主若是抗感染、 祛痰、利用類固醇激素等，但療效不佳，預(yù)后差。自 1984 年工藤等對(duì) 1 例 DPB患者利用小劑量紅霉素進(jìn)行長(zhǎng)期醫(yī)治取得確信療效以來，除部份支氣管擴(kuò)張明顯者外，幾乎所有患者在用藥 2 周 3 個(gè)月，各類臨床病癥都取得不同程度的改善。紅霉素醫(yī)治紅霉素療法的特點(diǎn)紅霉素療法具有：療效確信、持久；即便痰中細(xì)菌不能排除，臨床病癥亦能取得改善，且對(duì)耐藥的銅綠假單胞菌也有效；醫(yī)治進(jìn)程中可不能引發(fā)菌群失調(diào)和銅綠假單胞菌交替感染；除 DPB外，對(duì)鼻竇支氣管炎綜合征、 支氣管哮喘、 慢性鼻竇炎、中耳炎等也有效。采納雙盲

11、法觀看 DPB患者用藥 ( 紅霉素或安慰劑 ) 后的療效，以活動(dòng)時(shí)呼吸困難、晨起 1 小時(shí)內(nèi)咯痰量、胸部 X 線檢查、PaO二、FEV一、CRP等 6 項(xiàng)為指標(biāo)，結(jié)果紅霉素組 (33 例) 總改善率為，其中中度或中度以上改善率為， 惡化率為， 而安慰劑組 (39 例) 別離為、和，兩組比較均有顯著性不同；第二，顯現(xiàn)咳嗽的病程在 10 年以下組和 10 年以上組或顯現(xiàn)呼吸困難在 4 年以下組和 4 年以上組，其 EM療效均無顯著性不同， 為 60 75。因此能夠以為 DPB并非不治之癥。醫(yī)治原那么標(biāo)準(zhǔn)療法不管痰細(xì)菌種類，均應(yīng)首選紅霉素小劑量長(zhǎng)期醫(yī)治。初期患者，即胸部 X 線檢查屬于型或以下者，每

12、日口服紅霉素 400600mg，療程 6 個(gè)月以上；對(duì)病情進(jìn)展者，可持續(xù)用藥 2 年以上；療效顯著者用藥數(shù)往后即顯現(xiàn)痰量減少，繼之咳嗽、呼吸困難減輕； 2 周 1 個(gè)月動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭縓 線檢查改善； 23 個(gè)月，血 CRP、CHA、肺功能明顯好轉(zhuǎn)；隨著用藥時(shí)刻的延續(xù)，肺功能慢慢恢復(fù)；當(dāng)醫(yī)治進(jìn)行到 1 個(gè)療程 ( 一樣為 12 年) 的最后 3 個(gè)月肺功能不能進(jìn)一步改善、肺通氣 / 灌注掃描見肺部尤其是肺下葉通氣 / 灌注已大體恢復(fù)正常時(shí)可停藥。 停藥后復(fù)發(fā)者再用仍有效。 型以上醫(yī)治有效者，盡管兩肺顆粒狀結(jié)節(jié)狀陰影和過度膨脹能夠消失，但支氣管擴(kuò)張征象仍殘留。感染病癥明顯而紅霉素醫(yī)治 1 個(gè)月

13、無效者，可考慮利用其他十四環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，而十五環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿齊霉素對(duì)流感嗜血桿菌的抗菌活性優(yōu)于其他大環(huán)內(nèi)酯類；如用藥3 個(gè)月無效，那么應(yīng)疑心為快速進(jìn)展的DPB或?qū)⒎?DPB誤診為 DPB。紅霉素的作用機(jī)制紅霉素醫(yī)治 DPB的機(jī)制：抑制呼吸道黏膜上皮細(xì)胞 Cl 通道的轉(zhuǎn)運(yùn)性能及粘液和水的分泌， 減少痰液的產(chǎn)生； 抑制呼吸道黏膜上皮細(xì)胞釋放 UK-八、腫瘤壞死因子、白三烯等炎性介質(zhì)，減輕中性粒細(xì)胞的趨化活性和在呼吸道中的浸潤(rùn)；抑制銅綠假單胞菌產(chǎn)生對(duì)抗機(jī)體防御性能的各類因子，如彈性硬蛋白酶、生物被膜、對(duì)呼吸道的黏附力、纖毛性能障礙物質(zhì) ( 如綠膿菌素 ) 等。急性進(jìn)展期的醫(yī)治當(dāng)患者因呼吸道感染而顯現(xiàn)發(fā)燒、痰量增加和PaO2下降 ( 但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn) ) 等急性惡化的征象時(shí)， 可在門診應(yīng)用紅霉素的同時(shí)口服青霉素、頭孢菌素或新奎諾酮類制劑；如顯現(xiàn)呼吸衰竭那么應(yīng)住院觀看，同時(shí)針對(duì)流感嗜血桿菌或銅綠假單胞菌加用第二、三代頭孢菌素、青霉素與 - 訪敢種萍糧春霞粱蜓前放嗄?西司他丁等靜滴，療程12 周。慢性呼吸衰竭的醫(yī)治：除標(biāo)準(zhǔn)療法外，對(duì)低氧血癥者可行家庭氧療；痰量多者應(yīng)吸入祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑，并行體位引流。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用療效雖不確信，但應(yīng)用普遍。其醫(yī)治機(jī)制可能要緊在于其抗炎和免疫抑制作用。一樣為12mg/(kg ·d) ，待病癥減緩后，漸漸減量。療程至少6 個(gè)月