冠心病介入培訓(xùn)12月答案0001

1、1. 小血管病變的定義？小血管病變與再狹窄的關(guān)系？答：小血管病變的概念來(lái)源于STRES設(shè)驗(yàn)和BENESTENT驗(yàn)，將通過(guò)QCA!定的參照血管直徑<3mm勺病變規(guī)定為小血管病變。但也有較多研究將其定義為參照血管直徑<2.75mm勺病變。臨床上傾向于將<2.5mm的病變定義為小血管。小血管病變PCI再狹窄率高，主要冠脈事件發(fā)生率高。再狹窄率較大血管高（32%VS20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病變及長(zhǎng)病變）的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達(dá)55%。PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，因此IVUS指導(dǎo)對(duì)小血管病變意義較大。2. 小血管病變介入治療的技術(shù)要領(lǐng)？答：導(dǎo)管管腔小

2、易造成嵌鈍，需要6F的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支撐力；導(dǎo)絲在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的J形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置；球囊選用小直徑球囊以提高通過(guò)病變能力，小血管病變常常較硬，需要高壓擴(kuò)張，宜選用半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥；小血管長(zhǎng)病變兩端直徑差別較大，有時(shí)需選用不同直徑的球囊分段擴(kuò)張；癥狀許可下球囊擴(kuò)張時(shí)間盡量長(zhǎng)球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯撕裂、殘余狹窄<20%、遠(yuǎn)端血流好和無(wú)彈性回縮；IVUS可準(zhǔn)確判斷是否是真正的小血管；“假小血管”與大血管同，根據(jù)IV

3、US測(cè)的血管直徑選擇球囊（B/A=1:1）和支架；無(wú)IVUS時(shí)仍應(yīng)根據(jù)QC/AJIB/A=1:1球囊，盲目選擇較大球囊會(huì)增加撕裂及其所致的急性閉塞率，真小血管根據(jù)QCAi的直徑選擇球囊(B/A=1:1),根據(jù)擴(kuò)張結(jié)果可增加球囊直徑；其它對(duì)較硬的病變采用去斑術(shù)或切割球囊會(huì)減少撕裂及急性閉塞的發(fā)生率；高壓球囊不能擴(kuò)張的病變?nèi)绻麩o(wú)嚴(yán)重夾層可換用旋磨，但是對(duì)長(zhǎng)的小血管病變旋磨后“無(wú)血流”并發(fā)癥發(fā)生率高。支架不同支架對(duì)小血管病變結(jié)果會(huì)不同，以下特性與之有關(guān)，柔順性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上(>16atm)捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過(guò)長(zhǎng)以減小對(duì)非支架覆蓋血管的損傷；Q

4、CAfc架/血管直徑比1:1;長(zhǎng)病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡支架長(zhǎng)度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄>30%的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即“點(diǎn)支架”(spotstenting)技術(shù)；支架通過(guò)病變用力適中，避免長(zhǎng)時(shí)和過(guò)度用力操作，如果支架不易通過(guò)病變可采用deepsitting技術(shù)，但deepsitting后能過(guò)分操作指引導(dǎo)管；球囊擴(kuò)張13atm以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的血管用相對(duì)較大的短球囊在支架近端擴(kuò)張有助于獲得最佳支架結(jié)果；擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確；對(duì)小血管病變支架后不能有擴(kuò)張不充分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑1:1的球囊和低壓力時(shí)間擴(kuò)張。3. 長(zhǎng)病變的定義？答：

5、冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)病變是指單個(gè)冠脈血管病變長(zhǎng)度大于等于20mm彌漫性病變是長(zhǎng)病變的一種，是指單個(gè)血管病變長(zhǎng)度大于等于40mm；當(dāng)多個(gè)階段病變間距小于5mm寸，視為單個(gè)病變。1998年ACC/AHA冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：靶病變長(zhǎng)度大于10mmfe長(zhǎng)病變，長(zhǎng)度大于20mn*彌漫性病變，彌漫性冠狀動(dòng)脈疾病的定義為至少1/3的血管長(zhǎng)度存在3處或3處以上大于50%勺狹窄。屬“C型病變，特點(diǎn)如下：多見(jiàn)于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病變；因伴有血管成角、扭曲、鈣化，手術(shù)操作難度大，易發(fā)生并發(fā)癥，血小板粘附性增加，易致術(shù)后血栓形成；斑塊負(fù)荷重，常易導(dǎo)致撕裂、夾層，術(shù)后再狹窄率增加；血管直徑逐漸變細(xì)，選擇球囊和支架

6、比較困難。遠(yuǎn)端管徑較細(xì)，不是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG般好的適應(yīng)證。4. 長(zhǎng)病變介入治療的技術(shù)要領(lǐng)？答:根據(jù)Poisseuilles血流動(dòng)力學(xué)定律，冠脈血流量與狹窄直徑成正比，與狹窄長(zhǎng)度成反比，靜態(tài)時(shí)50%的局限狹窄不引起心肌缺血，但病變長(zhǎng)度15mmz上時(shí)則與90%勺局限狹窄缺血程度相同。對(duì)彌漫及長(zhǎng)病變的處理不能簡(jiǎn)單依據(jù)狹窄程度，需綜合考慮臨床癥狀及相關(guān)檢查，必要時(shí)行IVUS及FFR評(píng)估。導(dǎo)管所選擇的導(dǎo)管應(yīng)提供較好的支持力和同軸性，以保證長(zhǎng)球囊或長(zhǎng)支架順利通過(guò)長(zhǎng)彌漫病變；7F導(dǎo)管因其導(dǎo)管硬度適中，可提供較穩(wěn)定的被動(dòng)支持；6F導(dǎo)管可通過(guò)深插導(dǎo)管尖端，以獲得主動(dòng)支持；當(dāng)深插導(dǎo)管送入長(zhǎng)球囊或支架后

7、，應(yīng)立即回撤導(dǎo)管，以防止主干長(zhǎng)時(shí)間血流受阻。導(dǎo)絲所選擇的導(dǎo)絲應(yīng)為長(zhǎng)球囊、支架的植入提供良好的支持力，因此推送桿的支持力較好；導(dǎo)絲尖端不宜過(guò)硬，操縱性差并容易損傷長(zhǎng)病變的血管內(nèi)膜；因長(zhǎng)病變多合并鈣化病變，因此導(dǎo)絲表面有親水涂層更易通過(guò)長(zhǎng)病變；推薦導(dǎo)絲系列：stablizersupersoft、stablizersupersoftplus、extrasupport、ATW、BMW。球囊過(guò)去的長(zhǎng)球囊優(yōu)點(diǎn)：在無(wú)支架時(shí)，長(zhǎng)球囊擴(kuò)張充分，減少撕裂和血管閉塞，提倡在長(zhǎng)病變，適用長(zhǎng)球囊；減少標(biāo)準(zhǔn)球囊的操作時(shí)間；缺點(diǎn)：不易通過(guò)長(zhǎng)病變，不易高壓擴(kuò)張，易破裂，鈣化病變不易充分?jǐn)U張，需更換標(biāo)準(zhǔn)球囊，增加醫(yī)療費(fèi)用；標(biāo)準(zhǔn)

8、球囊擴(kuò)張方法：定位準(zhǔn)確，避免損傷正常內(nèi)膜組織，緩慢中等壓力擴(kuò)張，避免造成內(nèi)膜撕裂；建議適用球囊：半順應(yīng)性、外徑小、跟隨性好、推送桿同軸性支持力好的球囊；因支架球囊表面沒(méi)有親水涂層，對(duì)正常組織內(nèi)膜損傷大，因此建議盡量不要使用長(zhǎng)支架的球囊二次預(yù)擴(kuò)張新病變。支架由于長(zhǎng)病變支架內(nèi)再狹窄率較高，因此應(yīng)提倡“合理化支架植入術(shù)”，即根據(jù)病人的解剖特征和球囊擴(kuò)張結(jié)果是否決定植入支架，建議對(duì)于小血管、彌漫長(zhǎng)病變，如球囊擴(kuò)張后殘余狹窄小于30殂遠(yuǎn)端血流好，一般不放置支架；對(duì)于血管管徑大于3.0mm殘余狹窄大于30喊內(nèi)膜長(zhǎng)撕裂，植入完全覆蓋病變的長(zhǎng)支架；彌漫性長(zhǎng)病變應(yīng)放置藥物支架，應(yīng)減少長(zhǎng)病變放置裸支架的機(jī)會(huì)，且需

9、要完全覆蓋病變至正常參照血管，如果需要植入多個(gè)支架時(shí)，兩支架間至少有1-2mm重疊，并且必要時(shí)兩支架間進(jìn)行后擴(kuò)張；如果長(zhǎng)病變近、遠(yuǎn)段血管直徑相差1mmz上，如經(jīng)濟(jì)條件許可，盡量放置2個(gè)支架，應(yīng)先植入遠(yuǎn)端病變，然后再植入近端支架；當(dāng)選用一個(gè)長(zhǎng)支架，可用10-12atm先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內(nèi)，大于14atm擴(kuò)張后，使近端支架直徑與血管直徑相匹配，避免近端支架與血管之間形成縫隙、造成“渦流”；選擇外徑小、連接橋較少的柔軟性能好的管狀支架。5.扭曲成角病變的定義？答：扭曲病變的定義冠脈近段扭曲病變：靶病變近端有2個(gè)或2個(gè)以上之75°的彎曲，至少一個(gè)近端彎曲90°靶病變近

10、端血管大于45°的彎曲數(shù)目分級(jí)：無(wú)或輕度扭曲：近段血管存在。1個(gè)彎曲中度扭曲：近段存在2個(gè)彎曲重度扭曲：近段血管存在3個(gè)或3個(gè)以上的彎曲成角病變的定義多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成角“50者定義為成角病變輕度成角：30中度成角：4560中、重度成角：60°嚴(yán)重成角：906. 扭曲成角病變介入器械選擇的要點(diǎn)是什么？答：導(dǎo)管提供最大的支持力及最好的同軸性，如XBVODAEBU系列或AL系列，推薦使用可提供較好支持力的7F指引導(dǎo)管，如使用6F導(dǎo)管需采用深插技術(shù)；術(shù)中可使用深插導(dǎo)管以獲得主動(dòng)支撐力，如將JR導(dǎo)管經(jīng)深插右冠成型為AL型；在左冠脈扭曲或成角病變處理中，推薦使用JL短頭或XB導(dǎo)管，可便于

11、使用深插技術(shù)并減少損傷主干的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少導(dǎo)管近段與血管開(kāi)口的成角而有利于支架的傳送；操作技巧：當(dāng)深插導(dǎo)管以利于球囊或支架到達(dá)病變遠(yuǎn)端后，應(yīng)迅速回撤導(dǎo)管深插部分，避免造成長(zhǎng)時(shí)間血管缺血，而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)絲分成兩種類型柔軟導(dǎo)絲：易通過(guò)扭曲血管到達(dá)遠(yuǎn)端，但在推送支架時(shí)有難度，如ChoicePTFloopy、Stablizersupersoft、Luge、HitoqueFloopyII，此時(shí)可利用導(dǎo)管的主動(dòng)支持將支架順利送至遠(yuǎn)段病變；超支持力導(dǎo)絲：可提供較強(qiáng)的支持力，可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳送，但導(dǎo)絲不易送至血管遠(yuǎn)端，并可能出現(xiàn)因血管拉直而造成狹窄假象，需植入支架后將導(dǎo)絲撤至近段造影幫

12、助判斷狹窄假象，此類導(dǎo)絲如Extrasupport、BHWATW帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲易于到達(dá)扭曲病變遠(yuǎn)端；導(dǎo)絲遠(yuǎn)段中心軸錐形變細(xì)的導(dǎo)絲較易平滑通過(guò)扭曲病變，如Stablizer系列；操作技巧：應(yīng)增加導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭曲血管對(duì)導(dǎo)絲的阻力。球囊容易通過(guò)扭曲病變球囊：尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心桿的同軸性好、推送桿支持力好，如Maverick、Crossail、U-pass、Sprinter?？焖俳粨Q球囊不如整支交換球囊的整體推送力；不易通過(guò)扭曲成角病變的球囊：球囊尖端過(guò)長(zhǎng)過(guò)硬、低順應(yīng)性高壓球囊，尖端由化學(xué)粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通過(guò)扭曲成角病變；當(dāng)導(dǎo)絲不能通過(guò)多個(gè)連續(xù)扭曲成角時(shí)，

13、可應(yīng)用球囊跟隨支持；對(duì)于成角病變，為防止球囊移位，不應(yīng)使用短球囊：球囊與導(dǎo)管相對(duì)固定，且球囊中部至成角部位，擴(kuò)張壓力不宜過(guò)大；支架支架長(zhǎng)度的選擇應(yīng)盡量跨越扭曲段，以完全覆蓋病變減少扭曲成角病變兩端的血管撕裂；對(duì)于扭曲病變：應(yīng)用環(huán)狀支架或橋連接較少的開(kāi)環(huán)管狀支架，易于通過(guò)扭曲血管；對(duì)于成角病變：應(yīng)用纏繞支架或環(huán)狀支架將會(huì)造成斑塊從支架間隙中脫垂，因此術(shù)后血管亞急性血栓、再狹窄率均會(huì)增加；使用有橋連接的正弦曲線型的管狀支架可防止斑塊的脫落現(xiàn)象，但其通過(guò)成角病變的能力較差，且把成角病變拉直：如使用“S”型橋連接支架，不僅通過(guò)成角病變能力強(qiáng)，而且可防止斑塊脫落；操作技巧：當(dāng)支架推送有阻力時(shí)，可令患者咳

14、嗽、深吸氣，拉直近端扭曲血管、增加腔內(nèi)振動(dòng)，易于支架推送；當(dāng)推送球囊或支架受阻時(shí)，可再送一根導(dǎo)絲，增加對(duì)近端扭曲血管的支撐力，以易于支架平滑通過(guò)；當(dāng)長(zhǎng)支架不能通過(guò)時(shí)，應(yīng)換用短支架；對(duì)于扭曲成角病變不推薦直接支架；部分扭曲病變由于導(dǎo)絲的牽拉作用使血管沒(méi)有血流，此時(shí)支架定位較為困難，可以應(yīng)用放置導(dǎo)絲前冠脈造影圖像上的部分標(biāo)記進(jìn)行定位，如病變與某血管的位置關(guān)系或病變與某骨性標(biāo)志的位置等。7. 簡(jiǎn)述經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥？答：適應(yīng)癥模動(dòng)脈搏動(dòng)、走行良好；Allen試驗(yàn)陽(yáng)性；既往無(wú)動(dòng)脈變異史；髂股腹動(dòng)脈病變?nèi)绐M窄、扭曲、夾層、瘤樣病變等；肥胖并股動(dòng)脈搏動(dòng)弱；服用華法林等抗凝藥物；不能長(zhǎng)時(shí)間平臥

15、（腰部疾病、心功能不全）；遠(yuǎn)距離搬運(yùn)，下肢不易固定。絕對(duì)禁忌癥無(wú)棋動(dòng)脈搏動(dòng)；Alien試驗(yàn)陰性；模動(dòng)靜脈短路；模動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、變異；相對(duì)禁忌癥模動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)；模動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈迂曲；主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；橋血管造影；不能用右模動(dòng)脈行右位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療；身材矮小、肥胖老年婦女；主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；用6F或7F鞘管不能完成的治療。8. 我們?yōu)槭裁匆x擇橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入治療？答：選擇模動(dòng)脈途徑有以下優(yōu)點(diǎn)雙重供血，安全性高；適合于嚴(yán)重主動(dòng)脈-骼動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者；可以早期活動(dòng)；無(wú)需閉合設(shè)備；較少顧及凝血的問(wèn)題；設(shè)備成本更低

16、；血管并發(fā)癥少見(jiàn)；患者容易接受。9. 橈動(dòng)脈介入治療的主要并發(fā)癥？答：一、穿刺部位血管并發(fā)癥1.局部出血2.前臂血腫3.骨筋膜室綜合癥4.橈動(dòng)脈痙攣5.橈動(dòng)脈閉塞6.假性動(dòng)脈瘤形成7.非閉塞性橈動(dòng)脈損傷8.前臂疼痛或不適。二、心臟并發(fā)癥1.冠脈痙攣2.無(wú)復(fù)流3.冠脈穿孔4.冠脈夾層5.冠脈急性閉塞6.支架內(nèi)血栓7.冠狀動(dòng)脈瘤形成8.其他并發(fā)癥如急性心梗、分支血管閉塞、開(kāi)口夾層。三、全身并發(fā)癥1.造影劑腎病2.血管迷走反射。四、腦血管栓塞（推測(cè)與導(dǎo)絲或?qū)Ч苄羞M(jìn)過(guò)程中導(dǎo)致升主動(dòng)脈或頭臂干微小斑塊脫落有關(guān)）。10. 簡(jiǎn)述藥物洗脫支架的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)？其降低再狹窄的主要機(jī)制？答：藥物支架結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)

17、：由支架、涂層基質(zhì)、生物活性藥物組成；藥物洗脫支架又稱藥物釋放支架，通過(guò)包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當(dāng)支架置入血管內(nèi)病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過(guò)洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。目前上市的藥物洗脫支架主要有雷帕霉素(rapamycin)洗脫支架和紫杉醇(paclitaxel)洗脫支架，二者均通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生而預(yù)防支架內(nèi)再狹窄形成。藥物支架降低再狹窄的主要機(jī)制：以支架為載體，靶向性地?cái)y帶藥物到達(dá)血管損傷局部，并在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)作用于支架植入部位，抑制血管壁的炎性反應(yīng)和內(nèi)膜的過(guò)度增生，從而降低再狹窄。11.藥物洗脫支架的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)是什么？答：盡管DES各

18、支架植入術(shù)后的再狹窄率降低到10%以內(nèi)，但其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞非特異性的抑制作用，使得抗增殖與損傷后再內(nèi)皮化過(guò)程存在一定的矛盾。非生物降解DE前在的內(nèi)皮化延遲、支架內(nèi)血栓形成、晚期支架貼壁不良、支架處動(dòng)脈瘤形成、多聚物引起的炎癥反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)等是DE源期血栓形成的最重要原因。未來(lái)DESt展方向即在于保證DES勺有效性的同時(shí)提高其安全性，完全生物可降解支架(BDS是冠脈支架發(fā)展的趨勢(shì)，被譽(yù)為冠脈介入手術(shù)第四次革命。BDSt其是完全BD濡可暫時(shí)支撐管壁，還可作為藥物載體，有效降低支架置入后再狹窄發(fā)生率，完成使命后可部分甚至完全降解，克服了傳統(tǒng)金屬支架殘留問(wèn)題；加上目前已研制成功具有良好生物相容性、藥物釋放速度可控性的支架材料，故在抗狹窄和促進(jìn)內(nèi)皮化預(yù)防血栓形成方面更易找到一個(gè)平衡點(diǎn)，有望達(dá)到快速完全內(nèi)皮化目的。目前支架改良主要圍繞以下三方面展開(kāi):1. 改良釋放藥物：支架表面藥物釋放在抑制平滑肌細(xì)胞增殖的同時(shí)也抑制支架表面內(nèi)皮化，理想的藥物應(yīng)能有效抑制血管內(nèi)膜增生、又能使血管內(nèi)皮良好覆蓋支架，在藥物被完全洗脫以后，對(duì)支架局部?jī)?nèi)膜增生的抑制效果消失，支架骨架能夠被完全內(nèi)皮，平滑肌細(xì)胞也不再增生，而藥物本身又不具致栓性，目前藥物