標(biāo)準(zhǔn)化病例樣本

1、骨科重點(diǎn)問診查體病例病例摘要場(chǎng) 景：骨外科病房病人資料：男性，54歲，司機(jī)主訴：腰痛二年，加重伴右下肢疼痛十日現(xiàn)病史： 患者二年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，久坐時(shí)加重，休息平臥后緩解，未予系統(tǒng)診治，自行口服止痛藥物治療，間歇性發(fā)作，十天前彎腰持重物后再次出現(xiàn)腰痛，伴有右下肢放射樣疼痛，咳嗽時(shí)加重，在附近醫(yī)院檢查腰椎ct發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，給予牽引理療等治療無明顯緩解，為明確診斷來我院。病程中飲食尚可，二便正常，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯改變。既往史：1. 否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史；2. 否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病史；3. 否認(rèn)外傷史，2年前行右前臂脂肪瘤切除術(shù)。4. 否認(rèn)藥物及食物過敏史；5. 預(yù)防接種史不詳。個(gè)

2、人史：1. 生于哈爾濱，未到過疫區(qū)；2. 生活規(guī)律，不嗜煙酒；3. 28歲與一健康女子結(jié)婚，育有一子，現(xiàn)年24歲，妻子及兒子健康；4. 否認(rèn)工業(yè)毒物接觸史；家族史：1. 否認(rèn)家族性遺傳病史；2. 否認(rèn)家族性傳染病史。體 格 檢 查生命體征：T：36.5，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病室，主訴癥狀，皮膚粘膜無蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無黃染；咽無充血，扁桃體無腫大，齒齦無增生；胸骨壓痛陰性；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音；心率76次/分，律整，無雜音；腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及。專科查體：患者強(qiáng)迫體位，腰部活動(dòng)明顯受限，腰4.5壓叩

3、痛陽性，放射痛陽性，可放射至右足跟部，右側(cè)足背皮膚皮膚感覺減退，左下肢直腿抬高試驗(yàn)30度陽性，右側(cè)足趾背伸肌力明顯減退，巴彬斯基征陰性腰椎ct：腰椎4.5間盤水平軟組織影突出入椎管內(nèi)，壓迫硬膜囊，偏向于右側(cè)患者關(guān)心的問題1. 是否必須手術(shù)治療，手術(shù)會(huì)不會(huì)很痛苦，得多長時(shí)間能做完，什么時(shí)候做?2. 手術(shù)會(huì)不會(huì)留有什么后遺癥？3. 手術(shù)費(fèi)用情況？SP需扮演的角色任務(wù)接診地點(diǎn)：骨外科病房患者描述：模擬年齡50歲左右，男性， 教育水平：大專，患者的行為態(tài)度：表情痛苦，活動(dòng)費(fèi)力SP培訓(xùn)劇本醫(yī)生：你好！我是骨外科的住院醫(yī)生，叫XX，是您的經(jīng)治醫(yī)生，我的上級(jí)醫(yī)生是王教授，今后有什么不舒服的可以隨時(shí)找我。患者

4、：你好，X醫(yī)生。醫(yī)生：首先我要了解一下你的病情，然后給你做一下體格檢查，希望您能配合?；颊撸汉冕t(yī)生：請(qǐng)問您叫什么名字？患者：張某某醫(yī)生：多大年紀(jì)了患者：54歲醫(yī)生：做什么工作的？患者：司機(jī)醫(yī)生：好，那這次是因?yàn)樵趺床皇娣碜≡旱陌。炕颊撸貉?腿疼醫(yī)生：腰疼多長時(shí)間了？患者：腰疼一共有二年了醫(yī)生：二年前從沒有過腰疼嗎？患者：從沒有過醫(yī)生：疼痛有原因嗎？患者：坐久了或彎腰時(shí)間長了直起來醫(yī)生：疼痛怎樣能緩解患者：躺幾天就好些了醫(yī)生：疼痛部位主要在哪患者：腰部中間，有時(shí)候髖骨也疼醫(yī)生：和大小便有關(guān)系嗎？患者：沒有醫(yī)生：大約多久發(fā)作一次？患者：沒有規(guī)律，累了就犯醫(yī)生：那腿疼多久了患者：十天了醫(yī)生：之前

5、有什么原因沒有，比如著涼感冒了之類患者：十天前是搬東西累到了醫(yī)生：哪條腿疼的重患者：右側(cè)醫(yī)生：左側(cè)痛嗎患者：沒痛過醫(yī)生：腰痛和腿痛有關(guān)聯(lián)嗎患者：有，覺得從腰部往腿上串著痛醫(yī)生：什么時(shí)候疼的重患者：打噴嚏和咳嗽時(shí)醫(yī)生：還有其他不舒服的嗎？患者：有時(shí)候覺得腳背麻，腳脖子抬沒勁醫(yī)生：大小便怎樣？患者：大便有些干燥，小便有點(diǎn)頻醫(yī)生：還有什么不舒服嗎？患者：這兩天不敢平躺醫(yī)生：現(xiàn)在自己能走路嗎？患者：能，就是覺得腰總往一側(cè)彎醫(yī)生：還有什么不舒服的嗎？患者：沒有了醫(yī)生：那你在哪里看過病嗎？患者：之前在我家附近醫(yī)院看過，說是間盤突出，做了幾天牽引不減輕，今天就來這里了醫(yī)生：那你吃過什么藥沒有?。炕颊撸撼粤它c(diǎn)

6、止痛藥，沒見好醫(yī)生：那有病這段時(shí)間吃飯?jiān)趺礃?？患者：吃飯還可以醫(yī)生：睡覺怎么樣？患者：睡覺不太好，姿勢(shì)不對(duì)疼得厲害，睡得不好醫(yī)生：體重有改變嗎？患者：沒覺得有太大改變醫(yī)生：我來總結(jié)一下你這次得病的情況，你看有什么遺漏沒有，你是二年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，久坐時(shí)加重，休息平臥后緩解，自行口服止痛藥物治療，間歇性發(fā)作，十天前彎腰持重物后再次出現(xiàn)腰痛，伴有右下肢放射樣疼痛，咳嗽時(shí)加重，有時(shí)候覺得腳背麻，腳脖子抬沒勁，在附近醫(yī)院檢查腰椎ct發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，給予牽引理療等治療無明顯緩解，故來我院，對(duì)嗎？患者：對(duì)醫(yī)生：以上是我對(duì)你這次有病情況的了解，下面我要了解一下你過去的健康狀況患者：好的醫(yī)生：以前身體

7、怎么樣？患者：以前身體可好了，基本上沒得過什么大病醫(yī)生：得過肝炎嗎？患者：沒有醫(yī)生：得過結(jié)核嗎？患者：沒有醫(yī)生：有高血壓?jiǎn)?？患者：沒有醫(yī)生：有冠心病嗎？患者：沒有醫(yī)生：糖尿病呢患者：沒有醫(yī)生：受過什么外傷嗎？患者：沒受過醫(yī)生：做過手術(shù)嗎？患者：（思考一下）2年前行右前臂脂肪瘤切除術(shù)。醫(yī)生：有什么藥物或食物過敏的嗎？患者：沒發(fā)現(xiàn)醫(yī)生：疫苗都接種過嗎？患者：不記得了醫(yī)生：我下邊要了解一下您個(gè)人的情況，您出生在哪里?患者：哈爾濱醫(yī)生：到過疫區(qū)嗎患者：沒有醫(yī)生：平時(shí)抽煙，喝酒不？患者：不吸煙，也不喝酒醫(yī)生：您結(jié)婚了嗎患者：結(jié)了醫(yī)生：多大結(jié)的婚？患者：28歲醫(yī)生：有孩子嗎？患者：有一個(gè)男孩醫(yī)生：孩子多大

8、了？患者：24歲了醫(yī)生：愛人和孩子身體都怎么樣？患者：都挺好的醫(yī)生：那你接觸過什么化學(xué)試劑或者工業(yè)毒物嗎？患者：沒有醫(yī)生：好，我下邊問一下你家里其他人的健康狀況患者：好的醫(yī)生：您的父母健在嗎？患者：都在，身體都挺好的醫(yī)生：兄弟姐妹呢？患者：有個(gè)妹妹，50歲了，身體也挺好的醫(yī)生：我要問的內(nèi)容就這些，看您有什么疑問沒有，或者跟我說一下您這次看病的目的和要求，我會(huì)盡量滿足您患者：門診的老教授說我得做手術(shù)，做手術(shù)很痛苦嗎？醫(yī)生：我們會(huì)給你打麻藥，不會(huì)太疼的患者：那什么時(shí)候能做，得多長時(shí)間？會(huì)不會(huì)有什么后遺癥？會(huì)不會(huì)癱瘓啊？得花多少錢啊？醫(yī)生：有一定風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)技術(shù)很成熟，問題不大，花費(fèi)的問題根據(jù)手術(shù)術(shù)

9、式定，還有問題嗎？患者：沒有了醫(yī)生：那好，您現(xiàn)在盡量臥床休息，我會(huì)向我的上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)你的情況，明天早上空腹有采血，所有檢查結(jié)果要明天下午出來，等結(jié)果全部出來，我們會(huì)向你交待病情，然后再研究進(jìn)一步的手術(shù)方案，聽明白了嗎？患者：聽明白了醫(yī)生：下邊我先給你做一下體格檢查患者：好的考核項(xiàng)目：?jiǎn)栐\、查體內(nèi)容及技巧病例號(hào)：_ SP病人號(hào)：_考生序號(hào)：_考試時(shí)間：_年_月_日 _：_：_一、問診內(nèi)容打分表（根據(jù)病種特點(diǎn)編寫，不少于20項(xiàng)）序號(hào)問診項(xiàng)目分值得分引言1檢查者作自我介紹12檢查者介紹自己職務(wù)及職責(zé)13檢查者詢問病人姓名及一般情況1主體4主訴：腰痛二年，加重伴右下肢疼痛十日25發(fā)病時(shí)間：二年加重十日

10、16發(fā)病誘因：無17腰痛描述：久坐時(shí)加重，休息平臥后緩解18病情演變：腰痛二年，十日前搬重物后加重伴右下肢疼痛29腿痛的描述：覺得從腰部往腿上串著痛，打噴嚏和咳嗽時(shí)疼的重210伴隨癥狀：大便有些干燥，小便有點(diǎn)頻111伴隨癥狀：有時(shí)候覺得腳背麻，腳脖子抬沒勁212診治經(jīng)過：自服止痛藥，未見明顯好轉(zhuǎn)，在附近醫(yī)院檢查腰椎ct發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，給予牽引理療等治療無明顯緩解213一般情況：飲食尚可，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕114手術(shù)史：2年前行右前臂脂肪瘤切除術(shù)115過敏史：無116生活規(guī)律：不吸煙117飲酒史：無118婚姻史：28歲與一健康女子結(jié)婚，育有一子，現(xiàn)年24歲，妻子及兒子健康119家族史：無

11、家族性遺傳病及傳染病史，父母健康，均健在。1結(jié)束20總結(jié)+過渡語1總分25二、問診技巧打分表（不需要改變）內(nèi)容重點(diǎn)問診技巧項(xiàng)目分值得分收集資料的技 巧1（組織安排合理）按照評(píng)分內(nèi)容順序系統(tǒng)提問（如：引言主體結(jié)束）12（問題類型）從一般到特殊的提問13（問題類型）無誘導(dǎo)，連續(xù)，責(zé)難提問14引證核實(shí)信息追問：（如診治經(jīng)過，過敏史，吸煙、飲酒史等）15有小結(jié)（主體之中）16有過渡語（主體之中）17有結(jié)束語1交流技巧8注意聆聽，不輕易打斷病人講話（進(jìn)度）19不出現(xiàn)難堪的停頓（進(jìn)度）110給予患者贊揚(yáng)性肯定或鼓勵(lì)111不用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如果應(yīng)用，應(yīng)該立即向病人解釋1醫(yī)患關(guān)系溝通技巧12友好的眼神，大方的體語

12、113衣冠整潔，舉止端莊114謙虛禮貌，尊重病人115有同情心，使病人感到溫暖1總分15三.查體內(nèi)容打分表（根據(jù)病種特點(diǎn)編寫不少于15項(xiàng)）序號(hào)體格檢查評(píng)分項(xiàng)目分值得分1檢查者洗手12聽診心前區(qū)，聽心音、心率13觸診腹部是否有壓痛觸診肝臟及脾臟有無腫大14檢查腰部活動(dòng)范圍15檢查腰部壓痛及叩擊痛26檢查是否有放射痛17檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍28檢查下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)29檢查下肢直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)110檢查下肢皮膚感覺111檢查踝關(guān)節(jié)及足趾肌力212檢查膝腱反射113檢查踝關(guān)節(jié)反射114檢查下肢病理反射215感謝病人合作，討論下一步診治計(jì)劃1總分20四、查體技巧打分表（根據(jù)病種特點(diǎn)編寫不少于8項(xiàng)）項(xiàng)目查體技巧細(xì)則分值得分1.系統(tǒng)性按查體條目順序檢查（頭頸胸腹四肢）12.有序性局部順序正確下肢 感覺 運(yùn)動(dòng) 反射1 3.突出重點(diǎn)腰部，下肢反射，下肢感覺和肌力24. 手法正確規(guī)范性（1）下肢病理反射檢查手法是否正確1（2）檢查腱反射是否對(duì)稱檢查1（3）觸診皮膚感覺是否雙側(cè)對(duì)稱檢查1（4）直腿抬高試驗(yàn)時(shí)是否保持