AS老患者患教-終0626課件

1、AS老患者患教-終0626強直性脊柱炎AS)第一頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626強直性脊柱炎是怎么回事？哪些人容易得強直性脊柱炎？強直性脊柱炎的病因是什么？強直性脊柱炎的病理特征及關節(jié)表現(xiàn)(bioxin)？強直性脊柱炎要做哪些檢查強直性脊柱炎的診斷標準強直性脊柱炎的疾病進程和如何治療？強直性脊柱炎可以選擇哪些藥物？強直性脊柱炎的治療原那么？為什么以及如何進行標準性治療？怎樣才算治療達標以及影響預后的指標目錄(ml)第二頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626強直性脊柱炎英文簡稱AS是一種慢性病，屬于風濕病范疇，以脊柱為主要病變。因它有不同程度的韌帶、肌肉、骨骼的病變，也有自身(zs

2、hn)免疫功能的紊亂，所以也屬自身(zshn)免疫性疾病。主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織和外周關節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成彎腰、行走活動受限，并可有不同程度的眼、肺、心血管、腎等多個器官的損害。強直性脊柱炎ASA：Ankylosing 意味著融合(rngh)在一起S：Spondylitis 說明脊柱的炎癥兩個詞都來自希臘語描述了脊柱的骨骼(gg)融合在一起的狀況強直性脊柱炎是怎么回事？第三頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626我國患病率初步調(diào)查(dio ch)為0.3%左右哪些(nxi)人容易得AS？ AS發(fā)病有什么特點？男性多發(fā)，男女比例約3:1起始發(fā)病年齡(ninlng)

3、通常為1331歲2030歲為發(fā)病頂峰期40歲以上和8歲以下極少發(fā)病有遺傳傾向AS的發(fā)病和人類白細胞抗原(HLA)-B27密切相關，并有明顯家族聚集傾向。AS患者的HLA -B27的陽性率在我國患者高達90左右HLA-B27陽性者AS發(fā)病率約為10% 20%，而普通人群發(fā)病為1 2 AS一級親屬患AS的危險性比一般人高出2040倍，國內(nèi)調(diào)查AS一級親屬患病率為24.2%，比正常人群高出120倍韓宏妮. 強直性脊柱炎M. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2001,5-20. 中華醫(yī)學會風濕病學分會. 強直性脊柱炎診斷與治療指南J. 中華風濕病學雜志,2022,(8):557-559.第四頁，共三十六頁。AS

4、老患者患教-終0626感染 腸道感染和泌尿生殖系統(tǒng)感染都可能(knng)引起此病變的發(fā)生不良的生活(shnghu)環(huán)境 長期處于風、寒、濕環(huán)境可激發(fā)此病的發(fā)生增加發(fā)病率外傷、內(nèi)分泌、代謝(dixi)障礙和過敏反響也可誘發(fā)此病游浩,程翠年,張卉等. 強直性脊柱炎病因及其發(fā)病機制的研究進展J. 中國中醫(yī)骨傷科雜志,2022,20(9):77-79遺傳易感性 HLA-B27陽性者患AS可能性和危險性增加80%HLA-B27陽性者并不發(fā)生AS10%HLA-B27陰性者患ASAS的病因是什么？第五頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626強直性脊柱炎主要(zhyo)是累及脊柱和骶髂關節(jié)。 脊柱(jzh)

5、 骶髂關節(jié)以骨及肌腱(jjin)附著點受破壞為主外周關節(jié)也有受累 伴一系列關節(jié)外表現(xiàn)骶髂關節(jié) 承受上身的全部重量 連接上身與下肢汽車底盤 協(xié)調(diào)了身體的屈、伸運動懸掛系統(tǒng)脊柱支撐、活動、保護 強直性脊柱炎的運動治療AS的病理特征及關節(jié)表現(xiàn)第六頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626骶髂關節(jié)、椎間關節(jié)、肌腱(jjin)的疼痛都是由附著點炎造成張斌.強制性脊柱炎AS的病理(bngl)特征-附著點炎第七頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626頸部骶尾先后頸痛臀腰痛胸痛疼痛(tngtng)部位由下向上逐漸開展張斌.強制性脊柱炎AS的疾病進展(jnzhn)特點第八頁，共三十六頁。AS老患者患教-終06

6、26脊柱關節(jié)表現(xiàn)： 以隱匿性下腰痛是最具特征性的早期病癥為難以定位的鈍痛常感覺(gnju)在臀部或骶髂區(qū)深部下腰背痛及晨僵、夜間(y jin)痛頸痛，胸痛，胸廓(xingku)活動受限臀部的疼痛腹股溝內(nèi)側(cè)的的放射痛強直性脊柱炎的運動治療AS的關節(jié)表現(xiàn)第九頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626膝,髖,踝關節(jié)的腫痛及活動障礙足跟痛、足底痛等晚期骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折胸廓活動度下降2022年強直性脊柱炎健康(jinkng)講堂疾病知識篇AS的關節(jié)表現(xiàn)(bioxin)-晚期第十頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626眼睛：急性虹膜炎或急性虹膜睫狀體炎，單側(cè)發(fā)作、疼痛、視物模糊、可能造成青光眼、48

7、周消退，很少遺留視力障礙心血管系統(tǒng)：見于病程較長者，包括升主動脈炎、主動脈瓣關閉不全和傳導障礙，均少見肺實質(zhì)病變：少見的晚期關節(jié)外表現(xiàn)，以緩慢進展的肺上端纖維化為特點神經(jīng)系統(tǒng)病變：與關節(jié)間隙的狹窄、脊柱骨折、脫位或馬尾綜合征相關，表現(xiàn)為手足(shuz)麻木、疼痛、排尿、排便不暢等腎臟：主要為和腎淀粉樣變，表現(xiàn)為無病癥性血尿，均少見。還可以出現(xiàn)慢性前列腺炎,其發(fā)病率高于正常人群骨骼肌受累張斌.強制性脊柱炎AS的關節(jié)(gunji)外表現(xiàn)第十一頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626關節(jié)(gunji)檢查強直性脊柱炎AS需要(xyo)做哪些檢查?第十二頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626ES

8、R、CRP是重要的炎癥指標協(xié)助判斷活動程度AS活動期75% ESR增快 CRP增高ESR參考值:男性:015mm/h；女性:020mm/h CRP參考值：8mg/L 血沉（ESR）和C-反應蛋白（CRP）RF多為陰性RF（+）也不能排除AS類風濕因子（RF）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等協(xié)助選擇用藥輕度的白細胞升高15%輕度正色素性貧血血小板計數(shù)增多血尿，但尿蛋白陰性基因檢查：HLA-B27用于篩選高危人群AS患者陽性率為85%90%HLA-B27陰性不能排除AS可能免疫球蛋白IgA、 IgM、 IgG升高IgA與AS活動性相關AS需要(xyo)做哪些檢查?第十三頁，共三十六頁。AS老患者患教-終

9、0626骶髂關節(jié)炎胸腰段胸腰段早期主要表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎，評定骶髂關節(jié)炎的X線分級， 級X線表現(xiàn)不明顯時，可檢查CT或MRI，后期可觀察到脊柱強直(qingzh)等典型表現(xiàn)1966年強直性脊柱炎紐約診斷標準對骶髂關節(jié)(gunji)X線改變分期： 0級正常骶髂關節(jié)I級可疑或極輕微的骶髂關節(jié)炎II級輕度骶髂關節(jié)炎，局限性的侵蝕、硬化，關節(jié)邊緣模糊，但關節(jié)間隙無改變III級中度或進展性骶髂關節(jié)炎，伴有以下一項（或以上）變化：近關節(jié)區(qū)硬化、關節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直IV級嚴重異常，骶髂關節(jié)強直、 融合，伴或不伴硬化 強制性脊柱炎AS需要做哪些(nxi)檢查?第十四頁，共三十六頁。15AS老患

10、者患教-終0626紐約診斷標準下腰背痛持續(xù)至少3個 月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；胸廓擴展范圍小于同年齡和性別(xngbi)的正常值；雙側(cè)骶髂關節(jié)炎級，或單側(cè)骶髂關節(jié)炎級。如患者具備并附加條中的任何1條可確診為AS是否(sh fu)存在其具體工程情況中華醫(yī)學會風濕病學分會. 強直性脊柱炎診斷(zhndun)與治療指南J. 中華風濕病學雜志,2022,(8):557-559AS的診斷標準第十五頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626 關節(jié)功能丟失的主要階段 治療的主要階段患病最初十年 AS的疾病(jbng)進程特點通常以“發(fā)作期和“緩解期交替進行，發(fā)作期主要以

11、疼痛和僵硬為主發(fā)病較為緩慢，病程較長，如不及時(jsh)治療，往往恢復較差 中華醫(yī)學會. 臨床診療指南-風濕病分冊(fnc)M. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2004, 21-24.第十六頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626AS的治療(zhlio)原那么治療目標消除或緩解腰痛、關節(jié)痛、晨僵等癥狀防止和矯正脊柱或關節(jié)變形防止脊柱骨折等脊柱疾病的并發(fā)癥最大程度恢復患者身體功能和精神狀態(tài)1234Shen B1,Shi ZJ,Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankyl

12、osing SpondylitisJ. Orthop Surg.2022 Feb;5(1):1-5治療方式：生活方式干預生活和心理護理、保持正確的坐臥姿勢、堅持合理的體育鍛煉藥物治療整個患病期間的主要治療方式手術治療主要用于糾正患者患病晚期脊柱畸形和關節(jié)強直等，避免殘疾第十七頁，共三十六頁。18AS老患者患教-終0626都說藥物是治療強直性脊柱炎的主要手段，但是究竟都有哪些(nxi)藥物，該怎么選擇呢？生物制劑：是一種新型的強直性脊柱炎治療藥物(yow)，具有良好的抗炎作用，能有效控制炎癥和疼痛，改善軀體功能非甾類抗炎藥NSAIDs：強直性脊柱炎患者(hunzh)的首選藥物，可迅速改善患者(h

13、unzh)腰背痛和晨僵、減輕關節(jié)腫脹和疼痛，增加活動范圍 改善病情抗風濕藥DMARDs：改善外周關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵，但起效慢，抗炎作用較弱，且對中軸病癥無作用糖皮質(zhì)激素：主要用于強直性脊柱炎合并外周關節(jié)炎或肌腱端炎的局部治療，不主張口服或靜脈使用激素 中華醫(yī)學會風濕病學分會. 強直性脊柱炎診斷與治療指南J. 中華風濕病學雜志,2022, (8) : 557-559.Daikh DI, Chen PP. Advances in managing ankylosing spondylitis. F1000Prime Rep. 2022 Sep 4;6:78.AS治療可以選擇哪些藥物？頸椎胸椎腰椎

14、骶髂關節(jié)骶尾骨第十八頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626非甾類抗炎藥NSAIDs作用機理：使炎癥減輕，迅速到達消炎止痛，緩解關節(jié)疼痛及晨僵的作用。對早期或晚期的AS患者的病癥治療有較好效果常用藥物：吲哚美辛、塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、雙氯芬酸鈉、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等。副作用：胃腸道不良反響，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害、皮疹、腎臟、外周血細胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血等治療原那么：要評估某個特定NSAIDs是否(sh fu)有效，應持續(xù)規(guī)那么使用同樣劑量至少2周。AS的治療(zhlio)第十九頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626糖皮質(zhì)激素作用機理：

15、具有抗炎、抑制免疫等作用，能迅速消除關節(jié)腫脹，減輕疼痛晨僵，但并不能阻止關節(jié)破壞，不能改善病變的開展。常用藥物(yow)：強的松醋酸潑尼松片、強的松龍潑尼松龍片、甲基強的松龍、地塞米松等常見和可逆的副作用：水腫、體重增加、滿月臉、焦慮和欣快感、易擦傷、感染、血壓升高、胃潰瘍、糖尿病、肌肉無力、青光眼等。治療原那么：一般不主張口服或靜脈全身應用皮質(zhì)激素治療AS。AS的治療(zhlio)第二十頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626改善(gishn)病情抗風濕藥DMARDs作用機制：可改善關節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，特別適用于改善AS患者的外周關節(jié)炎。起效慢，需要數(shù)周或數(shù)月后才開始緩慢起效。常用藥物：

16、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶(bdng)、來氟米特、反響停等。副作用：消化系統(tǒng)病癥、皮疹、血細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復)。磺胺過敏者禁用。注意定期復查血常規(guī)、肝功能是非常有必要的治療原那么：DMARDs對AS的中軸病癥無效，對于伴有外周關節(jié)炎者可考慮應用柳氮磺胺吡啶AS的治療(zhlio)第二十一頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626生物制劑AS治療：常用(chn yn)藥物包括如阿達木單抗、英夫利西單抗、依那西普等。AS的治療(zhlio)還可減少強直性脊柱炎相關葡萄膜炎及銀屑病的發(fā)生。起效快、有效緩解中軸和周圍關節(jié)癥狀、患者耐受性好。靶向藥物，能夠特異性地與強

17、直性脊柱炎的炎癥因子(腫瘤壞死因子- )結(jié)合，發(fā)揮很強的抗炎作用，總有效率達50%-75%。Shen B1, Shi ZJ, Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankylosing SpondylitisJ. Orthop Surg. 2022 Feb;5(1):1-5. Sampaio-Barros PD, Keiserman M, Meirelles Ede S et al. Recommendations for the management and tr

18、eatment of ankylosing spondylitisJ. Rev Bras Reumatol. 2022 May-Jun;53(3):242-57.第二十二頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626黃烽. 強直性脊柱炎M. 北京(bi jn):人民衛(wèi)生出版社,2022:220-267.Dsire van der Heijde, et al. 2022 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthr

19、itis. Ann Rheum Dis 2022;70:905908.哪些(nxi)患者可以使用生物制劑？如何正確使用？所有患者需至少完成種非甾類抗炎藥NSAIDs的適當治療即在沒有禁忌癥的情況下，最大推薦或耐受劑量的抗炎藥物治療至少4周單純中軸表現(xiàn)的AS患者對NSAIDs反響欠佳時，可直接開始抗TNF治療，不需要經(jīng)過DMARDs治療合并外周關節(jié)炎的患者局部至少注射皮質(zhì)激素一次無效有外周關節(jié)炎的患者曾用過柳氮磺吡啶SSZ治療病癥性肌腱端炎患者對適當?shù)木植恐委煙o效生物制劑治療12周有效者建議可繼續(xù)使用(shyng)對一種生物制劑療效不滿意或不耐受的患者可選擇另一種制劑第二十三頁，共三十六頁。AS

20、老患者患教-終0626哪些患者禁用生物制劑或需在醫(yī)生指導(zhdo)下使用懷孕或哺乳的婦女活動性感染患者高風險的感染（慢性腿部潰瘍、既往有結(jié)核病史、或不確定（如關節(jié)仍在原位）、持續(xù)或反復胸部感染、留置尿管）患者狼瘡史或多發(fā)性硬化患者惡性腫瘤或惡性腫瘤前狀態(tài)排除患者（基底細胞瘤、惡性腫瘤診斷和治療超過10年）第二十四頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626TNF-抑制劑的治療(zhlio)地位認識TNF- TNF-是一種促炎性細胞因子，在自身(zshn)免疫性疾病發(fā)病機制中起著重要的作用。RA和AS患者病變組織中均發(fā)現(xiàn)TNF-表達增加，這與炎癥發(fā)生和關節(jié)破壞密切相關。TNF- 抑制劑針對疾病發(fā)

21、病機制，可以(ky)治療RA和AS的生物制劑。通過特異性、靶向性抑制TNF-到達治療風濕病的目的。李萍，曹建平，趙麗娟.類風濕關節(jié)炎患者血清IL-6、IL-8、TNF-水平及意義J.中華風濕病學雜志,1998.12.30;2(4):242-244. 張莉蕓,黃峰龍.生物制劑治療強直性脊柱炎研究進展J.中華風濕病學雜志,2005.02.15;9(2):112-115.第二十五頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626生物制劑的治療(zhlio)目標什么是目標治療？目標治療即盡可能在較短的時間內(nèi)到達臨床緩解或減輕病情；如果未達標，應每1-3個月隨診一次，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。目標治療強調(diào)：以患者為

22、中心，針對不同患者進行(jnxng)個體化治療；綜合治療，藥物為主，非藥物為輔，加強功能鍛煉；以達標為導向，假設患者3個月病癥無改善，6個月未達標，需考慮調(diào)整治療方案。Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.第

23、二十六頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626中國患者使用(shyng)生物制劑的療效患者達標率（%）圖 生物制劑治療中國AS患者療效指標變化注：ASAS20-國際脊柱關節(jié)炎評估組織20%反應生物制劑雖然在國內(nèi)上市(shng sh)較晚，但其在中國患者的療效和平安性也已得到充分的證實黃烽. 阿達木單抗治療中國成年人活動性強直性脊柱炎的有效性和平安性J. 中華內(nèi)科(nik)雜志,2022,52(11):982-983.患教手冊刪掉了此圖標，PPT是否也刪掉？第二十七頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626生物制劑平安(nqun)嗎？生物制劑平安(nqun)嗎？一般來說生物制劑是平安的，副作用

24、較小，與傳統(tǒng)抗風濕藥類似常見的副作用包括(boku)注射部位輕度皮膚反響和增加感染用藥前應進行結(jié)核和肝炎篩查Schiff MH, Burmester GR, Kent JD, et al. Safety analyses of adalimumab (HUMIRA) in globalclinical trials and US post marketing surveillance of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.2006 Jul;65(7):889-94. Burmester GR1, Panaccione R, G

25、ordon KB, et al. Adalimumab:Long-term safety in 23458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and crohns disease. Ann Rheum Dis.2022 Apr;72(4):517-24.第二十八頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626AS的外科(wik)治療全髖置換脊

26、柱矯形手術對于椎體骨折的AS患者，尤其是不穩(wěn)定性骨折，應考慮(kol)手術治療第二十九頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626AS的治療(zhlio)原那么是什么？AS的治療應個體化：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、當前病癥的水平、治療效果及患者的期望等不斷做出調(diào)整重視非藥物治療：如加強功能鍛煉、堅持正確的姿勢和體位、合理休息等非甾類抗炎藥NSAID仍為一線治療藥物病情較重，持續(xù)時間較長的患者應選用生物制劑2022年中國骨科專家共識關于強直性脊柱炎的診治中 指出“患者教育、體位、適當?shù)奈锢碇委?、合理飲食、適當休息等都是非藥物治療中的重要局部；無論對于強直性脊柱炎早期或晚期患者，非甾類抗炎藥均為一線藥物；

27、生物制劑可快速起效，顯著(xinzh)緩解各種病癥，如果使用生物制劑12周后有效，推薦繼續(xù)使用；患者對一種生物制劑效果不滿意，可選用另外一種生物制劑Shen B1,Shi ZJ,Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankylosing SpondylitisJ. Orthop Surg.2022 Feb;5(1):1-5.鄧小虎,黃烽. 強直性脊柱炎的目標治療(zhlio)J. 中華醫(yī)學雜志, 2022,91(11) :725-729.第三十頁，共三十六頁。AS老

28、患者患教-終0626各種炎性風濕性關節(jié)炎疾病中，首發(fā)病癥距離疾病確診之間時間最長的是AS，延遲診斷平均約為7年大多數(shù)病人得到確診，已經(jīng)屬于中晚期，標準化治療更加重要。發(fā)病的前十年尤為關鍵，大局部的功能殘損均發(fā)生在此階段，并且與外周關節(jié)炎、脊柱X線改變及脊柱竹節(jié)樣變的進展密切相關 AS為慢性病，多數(shù)患者易復發(fā)，停藥會導致病情復發(fā)，損傷(snshng)關節(jié)、脊椎。目前未發(fā)現(xiàn)藥物可以逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的關節(jié)畸形和強直 為什么進行(jnxng)系統(tǒng)標準化治療？謝建民.強直性脊柱炎致殘率高嗎？現(xiàn)代(xindi)快報.2022.8.25.B18.第三十一頁，共三十六頁。AS老患者患教-終0626AS患者首選非甾類抗炎藥NSAIDs對于活動性和嚴重強直性脊柱炎患者且對NSAIDs連續(xù)治療4周無反響者，可使用生物制劑腫瘤壞死因子抑制劑，如阿達木單抗等。為了更好地控制病情、改善(gishn)病癥，通常建議較長時間持續(xù)在相應藥物治療劑量下使用疾病的長期管理AS屬于慢性病，其高發(fā)性和嚴重危害使得長期管理成為必要患者要在專業(yè)醫(yī)師指導下堅持治療綜合患者病情、治療費用、藥物安全性等及時調(diào)整方案堅持長期的功能鍛煉長期定期隨訪如何(rh)進行系統(tǒng)標準化治療中華醫(yī)學會風濕