2022年急性卒中流程

1、一、腦卒中診治流程1.急性腦卒中院前急救診治流程圖急性卒中院前急救診治流程圖接急救 ，急救人員在在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出診調(diào)度人員 指導(dǎo)自救現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征T、P、R、BP、記錄發(fā)病時(shí)間，測(cè)血糖、建立靜脈通道，迅速對(duì)患者進(jìn)展病情判斷：GCS評(píng)分、FAST評(píng)估，NIHSS評(píng)分非卒中患者疑似卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近醫(yī)院1.保持呼吸道通暢，吸氧2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征等變化3.監(jiān)控血壓：血壓過(guò)高或過(guò)低時(shí)，可適中選用緩和的降壓藥或升壓藥，使血壓逐漸控制至140-160/90-100mmHg之間4.測(cè)血糖，抽血待備查血常規(guī)、凝血常規(guī)等，開(kāi)放靜脈通道，心電監(jiān)測(cè)等 聯(lián)系醫(yī)院急診說(shuō)明病情進(jìn)入院內(nèi)急性卒中救治綠

2、色通道，完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)2急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程24小時(shí)NIHSS評(píng)分+頭顱CT/MRI神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或進(jìn)展性加重生命體征檢測(cè)血壓、血糖、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估rt-PA 0.9mg/Kg(最大劑量90mg)，10%配置溶液1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余1小時(shí)內(nèi)滴泵。如無(wú)溶栓禁忌,家屬談話簽字同意,準(zhǔn)備溶栓藥物rt-PA。發(fā)病時(shí)間4.5小時(shí)急性缺血性腦卒中綠色通道接診流程45分鐘內(nèi)完成1. CTA報(bào)告；2. 所有血液化驗(yàn)檢查；3. 床邊心電圖；1. CT閱片2. 必要時(shí)NIHSS8，完成頭顱CTA1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2.NIHSS評(píng)分；3.完善病史1. 詢(xún)問(wèn)病史，疑似急性腦卒

3、中。2. 建立靜脈通道，吸氧、監(jiān)護(hù)。3. 抽血化驗(yàn)血常規(guī)及血型測(cè)定、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血。4. 開(kāi)出檢查：頭顱CT。發(fā)病時(shí)間在4.5-6小時(shí)內(nèi)靜脈尿激酶溶栓/或有溶栓禁忌的前循環(huán)閉塞性卒中、大血管病變請(qǐng)介入小組會(huì)診DSA下行橋接治療3.急性缺血性卒中急救診治流程圖急性缺血性卒中急救診治流程圖按內(nèi)科專(zhuān)科治療指南實(shí)施相關(guān)治療，并注意調(diào)節(jié)血壓、血糖及病因篩查、血管評(píng)估等90通知卒中急診人員 聯(lián)系前循環(huán)6-8h4.5h4.5-6h后循環(huán)12h確診急性缺血性卒中，如符合溶栓、介入治療，溝通病情，簽署同意書(shū)，入急診卒中監(jiān)護(hù)室或卒中單元病房密切監(jiān)測(cè)生命體征、各項(xiàng)評(píng)分、改善循環(huán)等治療，溶栓及介入后24

4、小時(shí)，常規(guī)復(fù)查頭顱CT/MRI多模式，評(píng)估病情大動(dòng)脈閉塞或靜脈溶栓無(wú)效，介入橋接：動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、支架置入阿替普酶靜脈溶栓60分鐘內(nèi)尿激酶靜脈溶栓60分鐘內(nèi) 時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓無(wú)效者可橋接治療不同意靜脈溶栓者詢(xún)問(wèn)病史，建立靜脈通道，病情評(píng)估，完成基線NIHSS評(píng)分，完善ECG、頭顱CT等檢查和靜脈血采樣急診科門(mén)診疑似卒中患者120轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到院4.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程 急查血常規(guī)、凝血功能 必要時(shí)，輸注58U血小板或新鮮冰凍血漿或凝血因子 神經(jīng)外科會(huì)診有顱內(nèi)出血無(wú)顱內(nèi)出血：繼續(xù)rt-PA使用停用rt-PA急診頭顱CT劇烈頭痛、急性血壓升高、惡心、嘔吐，或其

5、它神經(jīng)功能惡化24h NIHSS評(píng)估+頭顱CT/MRI生命體征監(jiān)測(cè)血壓、血糖、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1. BP：rt-PA輸注后，105-180mmHg 0-2h 15min/次 2-8h 30min/次 8-24h 60min/次2. 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估NIHSS: rt-PA輸注后 0-2h 15min/次 2-8h 30min/次 8-24h 60min/次3. Glu：初次血糖11.1mmol/L(200mg/dl)或有糖尿病病史者，24h內(nèi)7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)4. 24h內(nèi)金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝藥物5. 24h內(nèi)防止或慎重進(jìn)展有創(chuàng)操作，如:留置導(dǎo)尿管、留置鼻胃管、氣管插管等rt-PA 0.9mg/K

6、g(最大劑量90mg)10%配置溶液1min內(nèi)靜脈推注，剩余60min內(nèi)推滴泵或滴泵靜脈輸注。記錄患者根本信息：體重、血壓、血糖等5.急性缺血性腦卒中橋接治療流程圖疑似卒中患者120轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到院急診科門(mén)診通知卒中救治小組人員 聯(lián)系詢(xún)問(wèn)病史，建立靜脈通道，病情評(píng)估，完成基線NIHSS評(píng)分，完善ECG，頭顱CT等檢查和靜脈血采樣；NIHSS8分疑似腦血管主干閉塞患者并同意橋接治療NIHSS8分患者或者拒絕進(jìn)入橋接治療的NIHSS8分患者：直接進(jìn)入靜脈溶栓流程 不同意動(dòng)靜脈溶栓者靜脈溶栓同時(shí)啟動(dòng)血管內(nèi)治療，通知介入小組 通知血管成形術(shù)，必要時(shí)血管內(nèi)支架置入術(shù)靜脈使用rt-PA或尿激酶靜脈溶栓同時(shí)，

7、予以完善血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、視頻談話、簽署相關(guān)知情同意書(shū)密切監(jiān)測(cè)生命體征、各項(xiàng)評(píng)分量表評(píng)估病情及療效、進(jìn)入NICU重癥監(jiān)護(hù)治療；溶栓及血管內(nèi)介入治療后24小時(shí)；常規(guī)復(fù)查頭顱CT/MRI多模影像檢查，評(píng)估病情。按內(nèi)科專(zhuān)科治療指南實(shí)施相關(guān)治療，并注意調(diào)節(jié)血壓、血糖及病因篩查、血管評(píng)估等。動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓靜脈溶栓無(wú)效患者家屬同意血管內(nèi)治療或者經(jīng)多模影像評(píng)估為腦血管主干閉塞：轉(zhuǎn)為血管內(nèi)治療流程6.Rt-PA靜脈溶栓后常見(jiàn)并發(fā)癥的處理Rt-PA靜脈溶栓后常見(jiàn)并發(fā)癥的處理1. 出血轉(zhuǎn)化的處理出血轉(zhuǎn)化指急性缺血性卒中病例使用靜脈溶栓治療后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的出血性卒中否是繼續(xù)溶栓 查看化驗(yàn)結(jié)果 給予冷沉淀物和血

8、小板 神經(jīng)外科會(huì)診立即檢測(cè)： 凝血功能凝血酶原時(shí)間、局部凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原 血常規(guī)全血計(jì)數(shù)準(zhǔn)備6-8單位冷沉淀物準(zhǔn)備6單位血小板CT提示出血立即做頭CT平掃停頓rt-PA疑心出血轉(zhuǎn)化新發(fā)頭痛、神經(jīng)功能惡化、意識(shí)減弱2.系統(tǒng)性出血立即停頓使用rt-PA檢測(cè)凝血功能PT、APPT、纖維蛋白質(zhì)、全血計(jì)數(shù)及配血適當(dāng)支持療法：檢測(cè)血壓、補(bǔ)液、輸血、改善循環(huán) 抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸 如纖維蛋白原過(guò)低1g/L，可給予冷沉淀物含纖維蛋白原和VIII因子3.血管再閉塞的處理根據(jù)?急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)?，推薦：溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑可減少

9、再閉塞發(fā)生和治療再閉塞4.血管源性水腫的處理如僅局限于舌部，可給予抗組胺藥物和采取鼻咽通氣道，如病情進(jìn)展出現(xiàn)喉頭水腫，可加用類(lèi)固醇激素治療一旦患者出現(xiàn)全身反響，即刻應(yīng)用腎上腺素當(dāng)出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生呼吸衰竭，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)，機(jī)械通氣維持呼吸通暢因ACEI類(lèi)藥物使水腫加重，建議溶栓時(shí)停用5.過(guò)敏的處理根據(jù)嚴(yán)重程度治療 輕者靜注類(lèi)固醇和抗組胺藥物 重者腎上腺素霧化吸入或肌注及氣管插管 急診醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)緊急醫(yī)療評(píng)估：A氣道，B呼吸，C循環(huán)停頓rt-PA過(guò)敏7、短暫性腦缺血發(fā)作診治流程圖短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的診治流程圖疑似卒中/TIA按腦出血診治流程 根

10、據(jù)病情可選擇相關(guān)檢查其他檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)藏評(píng)估心臟評(píng)估：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖血管檢查：CTA、MRA、DSA易損斑塊的檢查：頸部血管/血管內(nèi)超聲、MRI、TCD 微栓子監(jiān)測(cè)一般檢查：心電圖、血細(xì)胞常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能、血糖、血脂顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄70% 的 TIA 患者：血管介入顱外椎動(dòng)脈狹窄伴有病癥性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的 TIA 患者：支架置入術(shù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄：支架置入術(shù)或外科手術(shù)顱外頸動(dòng)脈狹窄：對(duì)于近期發(fā)生 TIA 合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中重度狹窄50%-99%者可行CEA 或 CAS 治療卒中門(mén)診/病房是腦 梗 塞完成相關(guān)病因檢查及治療(進(jìn)入缺血

11、性腦卒中診治流程否ABCD23是兩天內(nèi)完成病因?qū)W檢查ABCD23TIA頭顱CT判定是否出血否8急性腦出血診治流程圖根據(jù)相關(guān)腦出血手術(shù)治療指南確定手術(shù)治療的方式與時(shí)機(jī)按缺血性卒中診治流程頭顱CT判定是否出血否無(wú)有依據(jù)Graeb評(píng)分選擇是否有手術(shù)指針總分為12分，1-4分為輕度；5-8分為中度；9-12分為重度；入蛛網(wǎng)膜下腔出血治療流程是否有手術(shù)指證有腦室出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血是完善血常規(guī)、生化、血凝等及神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS和GCS評(píng)分急性腦出血診治流程疑似腦卒中患者圖否按腦出血相關(guān)內(nèi)科治療指南確定治療方案：包括外周血壓、顱內(nèi)壓管理，止血藥物應(yīng)用，抗血管痙攣，激素治療和神經(jīng)保護(hù)劑使用，以及

12、呼吸道管理、體溫控制、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水和電解質(zhì)平衡、抗癲癇治療、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防等否與家屬溝通，是否同意手術(shù)是入卒中單元病房微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)顱手術(shù)9自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診治流程圖疑 似 SAH 患 者-突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、眼瞼下垂、局灶性神經(jīng)功能缺損、腦膜刺激征+否CT陰性是進(jìn)入其他疾病診治流程行腰穿確診頭部CT檢查確診是絕對(duì)臥床休息、保持生命體征平穩(wěn)、大便通暢、抗血管痙攣、止血、控制血壓等對(duì)癥支持治療行Hunt-Hess及GCS量表臨床評(píng)估立即完善肝、腎功能、心肌酶、凝血功能、心電圖，甲狀腺功能、肝功能，血脂，血常規(guī)，定血型，備血完善CTA，DSA，確診是否有動(dòng)脈瘤 有 無(wú)陽(yáng)性陽(yáng)性4周后復(fù)查DSA保守治療行動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)或開(kāi)顱夾閉手術(shù)陰性隨訪隨訪10.去骨瓣減壓手術(shù)外科操作流程圖去骨瓣減壓手術(shù)診治流程圖不同意手術(shù)同意手術(shù)繼續(xù)保守治療去骨瓣減壓手術(shù)病情進(jìn)一步加重，GCS評(píng)分5分，13分，無(wú)瞳孔散大或患側(cè)瞳孔散大，CT或MRI見(jiàn)大面積腦梗死或水腫，中線構(gòu)造側(cè)移5mm，年齡70歲密切監(jiān)測(cè)生命體征、各項(xiàng)評(píng)分、改善循環(huán)等治療，溶栓