特種作業(yè)人員申請(qǐng)表

1、附件2:特種設(shè)備作業(yè)人員證申請(qǐng)表申請(qǐng)人：身份證號(hào)：用人單位：申請(qǐng)作業(yè)種類：申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目和等級(jí)：申請(qǐng)類別：發(fā)證到期復(fù)審增項(xiàng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制、基本信息（新申請(qǐng)發(fā)證填寫）申請(qǐng)人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)聯(lián)系電話文作業(yè)種類申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目和等級(jí)用人單位組織機(jī)構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話培訓(xùn)經(jīng)歷工作簡(jiǎn)歷用人單位意見（社區(qū)或村委會(huì)意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目的需要；該同志具備所申請(qǐng)項(xiàng)目月（年）以上的實(shí)習(xí)（工作）經(jīng)歷。該同志無違規(guī)、違法記錄。經(jīng)我單位人事管理部門核對(duì)，該同志以上基本信息填報(bào)屬實(shí)。我單

2、位對(duì)上述意見的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（蓋公章）年月日相關(guān)材料口身份證復(fù)印件，1份（原件交驗(yàn)）口一寸正面（近期）免冠向底版照片，4張（本申請(qǐng)表、準(zhǔn)考證、作業(yè)人員證及胸卡各1張）學(xué)歷證明復(fù)印件，1份（原件交驗(yàn)）專業(yè)技能證書復(fù)印件（需要時(shí)；原件交驗(yàn)）口縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢表（原件）口其他：聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目的需要。本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提父材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽字：年月日申請(qǐng)人姓名性別照片粘貼，并蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)種類申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目和等級(jí)證書編號(hào)發(fā)證日期用人單位組織機(jī)構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話培訓(xùn)經(jīng)歷工作

3、簡(jiǎn)歷用人單位意見（社區(qū)或村委會(huì)意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目的需要；該同志所申請(qǐng)復(fù)審項(xiàng)目未中斷作業(yè)（或因原因，中斷作業(yè)月）；該同志無違規(guī)、違法記錄，未發(fā)生事故。經(jīng)我單位人事管理部門核對(duì)，該同志以上基本信息填報(bào)屬實(shí)。我單位對(duì)上述意見的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（蓋公章）年月日相關(guān)材料口身份證復(fù)印件，1份（原件交驗(yàn)）口特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）口一寸止面（近期）免冠同底版照片1張。口縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢表（原件）口其他聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目的需要。本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽字：年月日申請(qǐng)人姓名性別照片粘貼，并

4、蓋單位公章通信地址郵政編碼文化程度畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)聯(lián)系電話原作業(yè)種類原作業(yè)項(xiàng)目和等級(jí)證書編號(hào)發(fā)證日期申請(qǐng)新增作業(yè)種類申請(qǐng)新增作業(yè)項(xiàng)目和等級(jí)用人單位組織機(jī)構(gòu)代碼單位地址單位聯(lián)系人及聯(lián)系電話培訓(xùn)經(jīng)歷工作簡(jiǎn)歷用人單位意見（社區(qū)或村委會(huì)意見）我單位為同志的工作（管理）單位。該同志身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目的需要；該同志具備所申請(qǐng)項(xiàng)目月（年）以上的實(shí)習(xí)（工作）經(jīng)歷。該同志無違規(guī)、違法記錄，未發(fā)生事故。經(jīng)我單位人事管理部門核對(duì)，該同志以上基本信息填報(bào)屬實(shí)。我單位對(duì)上述意見的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（蓋公章）年月日相關(guān)材料口身份證復(fù)印件，1份（原件交驗(yàn)）口特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）口一寸正面（近期）免

5、冠向底版照片3張，本申請(qǐng)表、準(zhǔn)考證、胸卡各1張?？趯I(yè)技能證書復(fù)印件（需要時(shí)；原件交驗(yàn)）口學(xué)歷證明復(fù)印件，1份（原件交驗(yàn)）口縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢表（原件）口其他聲明：本人身體狀況能夠適應(yīng)所申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目的需要。本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人簽字：年月日、近兩年培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí)間內(nèi)容學(xué)時(shí)考核結(jié)果培訓(xùn)單位證明意見1、用人單位培訓(xùn)情況（用人單位公章）年月日或：提供培訓(xùn)證明復(fù)印件2、參加其他單位培訓(xùn)情況（培訓(xùn)單位公章）年月日或：提供培訓(xùn)證書、證明復(fù)印件3、參加其他單位培訓(xùn)情況（培訓(xùn)單位公章）年月日或：提供培訓(xùn)證書、證明復(fù)印件4、參加其他單位培訓(xùn)情況（培訓(xùn)單位公章）年月日或：提供培訓(xùn)

6、證書、證明復(fù)印件（本頁如填不開，可另加附頁）三、材料審核受理及考試、發(fā)證情況考試申請(qǐng)受理情況（新取證或增項(xiàng)時(shí)填寫）經(jīng)審核，該申請(qǐng)人申請(qǐng)事項(xiàng)需要進(jìn)行許可前考試。且申請(qǐng)材料齊全，符合要求。并已于年月日向申請(qǐng)人簽發(fā)了特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請(qǐng)受理通知書（編號(hào)：）?？荚嚱M織單位公章經(jīng)手人：年月日考試情況（新取證或增項(xiàng)時(shí)填寫）考試類型時(shí)間成績(jī)考評(píng)人員考試組織單位意見理論考試（公章）年月日操作考試面試答辯許可受理情況1、經(jīng)審核，該申請(qǐng)人申請(qǐng)事項(xiàng)符合要求，申請(qǐng)材料齊全。并已于年月日簽發(fā)了特種設(shè)備行政許可受理決定書（編號(hào)：）。2、經(jīng)審核，該申請(qǐng)人申請(qǐng)事項(xiàng)申請(qǐng)材料不齊全。并已于年月日簽發(fā)了特種設(shè)備行政許可補(bǔ)正材料通知書（編號(hào)：）。3、經(jīng)審核，該申請(qǐng)人申請(qǐng)事項(xiàng)不屬于本許可事項(xiàng)/本級(jí)部門受理范圍。并已于年月日簽發(fā)了特種設(shè)備行政許可不予受理決定書（編號(hào)：）。受理機(jī)關(guān)公章初審人：審核人：批準(zhǔn)人：年月日許可審批意見1、經(jīng)審核，符合特種設(shè)備作業(yè)人員證許可條件。許可決定書號(hào)或證號(hào)：。2、經(jīng)審核，不符合特種設(shè)備作業(yè)人員證許可條件，已簽發(fā)特種設(shè)備/、予行政許可決定書（編號(hào)：）。審批機(jī)關(guān)公章初審人：審核人：批準(zhǔn)人：年月日領(lǐng)證登記