精細(xì)版關(guān)于病案首頁填報(bào)存在問題整改報(bào)告匯總.docx

1、病案首頁督導(dǎo)檢查存在問題的整改報(bào)告成都市衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)醫(yī)政處：我院在2021年12月21日接受了成都市病案質(zhì)控中央的病案首頁填報(bào)工作督查,專家一行對(duì)我院住院病案首頁填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行了細(xì)心指導(dǎo),根據(jù)現(xiàn)場專家檢查情況,結(jié)合衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表質(zhì)量監(jiān)測,現(xiàn)將我院的整改報(bào)告匯總?cè)缦拢阂弧⒋嬖趩栴}：1、患者根本信息填寫不準(zhǔn)確式錯(cuò)誤,主要包括患者身份證號(hào)、付費(fèi)方式、婚姻狀況及職業(yè)、家庭住址及聯(lián)系、漏填或錯(cuò)填.2、主要診斷的選擇不標(biāo)準(zhǔn)、不正確.由于臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷的選擇總原那么不熟悉、不了解、導(dǎo)致有的醫(yī)師根據(jù)疾病的演變過程或者是按同時(shí)存在的疾病填寫,無視了本次來治療的主要疾病,導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng).3、出院轉(zhuǎn)歸填寫

2、不正確.由于填寫者對(duì)病案首頁說明中對(duì)出院轉(zhuǎn)歸說明未能體會(huì),導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤.出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤將導(dǎo)致治愈、好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計(jì)的不準(zhǔn)確性.4、手術(shù)操作名稱填寫不完整,主要表現(xiàn)為未說明手術(shù)方式和手術(shù)路徑,而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素；漏填其他操作及編碼,假設(shè)編碼員未能在病案中找到對(duì)手術(shù)方式的準(zhǔn)確描述,將導(dǎo)致其他附加的手術(shù)操作漏填及漏編碼.5、損傷和中毒者的外部原因填寫不準(zhǔn)確,有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)的寫為意外、車禍、外傷等,中毒原因簡單寫成有毒物,而未詳細(xì)記錄有毒物名稱,有的甚至漏填,影響醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性.6、對(duì)腫瘤的部位及形態(tài)學(xué)編碼不準(zhǔn)確,因很多腫瘤在我院無法確診,甚至是根據(jù)患者提供

3、的既往史、以及上級(jí)醫(yī)院的診療信息進(jìn)行診斷,有未能提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù),導(dǎo)致腫瘤的編碼及統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤.7、其他醫(yī)療信息漏填,如病理診斷、藥物過敏、血型等工程的漏填及錯(cuò)誤.二、整改舉措：檢查結(jié)束后我院在院長的安排下立即召開專門會(huì)議,針對(duì)存在問題進(jìn)行討論,提出以下整改舉措：1、將病案首頁的填寫說明發(fā)放到科室,并組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案首頁填寫說明,使醫(yī)師熟悉到病案首頁缺陷對(duì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的影響,組織學(xué)習(xí)?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)泡暫行?和?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量與限制指標(biāo)2021版?的要求,加大對(duì)臨床醫(yī)師的專項(xiàng)培訓(xùn)力度,保證病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性.2、嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)量限制治理,增強(qiáng)對(duì)病案首頁質(zhì)量管理與限制,保

4、證病案首頁數(shù)據(jù)的精確采集與上報(bào).對(duì)于不嚴(yán)格根據(jù)要求填報(bào)首頁的醫(yī)生進(jìn)行考核.3、組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原那么等專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí),使臨床醫(yī)師掌握ICD-10編碼的根本原那么,提升主要診斷選擇準(zhǔn)確性和手術(shù)操作書寫標(biāo)準(zhǔn)性.4、積極響應(yīng)上級(jí)部門號(hào)召,增強(qiáng)病案治理人員及編碼員的培訓(xùn),擬定2021年選派專人參加病案及編碼的培訓(xùn),提高疾病編碼人員的專業(yè)知識(shí).5、醫(yī)院增強(qiáng)信息化建設(shè),已經(jīng)更換HIS軟件,對(duì)于根本信息及邏輯性的審核等處理更加智能化,保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性.以上存在問題在2021年上半年整改.XXXX2021年2月22日附件1:問題整改臺(tái)賬XX醫(yī)院病案首頁整改臺(tái)賬序存在問題原因分析整改舉措整改時(shí)限整

5、改責(zé)任人及科室1患者根本信息采集不全或不準(zhǔn)確局部年紀(jì)大的患者沒有家屬又不能提供自己的身份信息,外地患者來我院急診就診后禹院,醫(yī)師在填寫根本信息是未認(rèn)真核對(duì)導(dǎo)致錯(cuò)填要求各臨床醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)來院就診的每位患者的根本信息,從各個(gè)環(huán)節(jié)完善患者信息的錄入,對(duì)無身份證的患者及時(shí)聯(lián)系補(bǔ)填立即整改內(nèi)二科-XX外婦科-XX中醫(yī)科xx2患者出院轉(zhuǎn)歸填寫不準(zhǔn)確填寫者對(duì)病案首頁說明中對(duì)出院轉(zhuǎn)歸說明未能體會(huì),導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯(cuò)誤將病案首頁的填寫說明發(fā)放到科室,并組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案首頁填寫說明立即整改內(nèi)二科xx外婦科xx中醫(yī)科xx手術(shù)編碼漏填和錯(cuò)手術(shù)記錄對(duì)手術(shù)各科室組織對(duì)漏填的內(nèi)二科XX3填,其他操作編碼漏的方式和手術(shù)路

6、學(xué)習(xí)病案首情況要求立外婦科-XX填徑描述不完善,頁填寫說明,即整改,中醫(yī)科xx臨床醫(yī)師在錄入病案室增強(qiáng)2021年擬病案室xx編碼時(shí)只錄入了對(duì)臨床醫(yī)師定派專人去主要的手術(shù),對(duì)ICD-9-CM-3學(xué)習(xí),持續(xù)其他操作和附加手術(shù)操作編整改的手術(shù)方式都沒碼的指導(dǎo)學(xué)有進(jìn)行編碼,而習(xí),院內(nèi)擬定編碼員在審核過專人去上級(jí)程中也沒有發(fā)醫(yī)院學(xué)習(xí)編現(xiàn).碼知識(shí),將病案首頁質(zhì)量進(jìn)行專職管理,編碼員加強(qiáng)對(duì)出院病歷的審核.由于臨床醫(yī)師對(duì)組織ICD-10主要診斷的選擇編碼和主要2021年內(nèi)二科XX主要診斷的選擇及編總原那么不需悉、診斷選擇原上半年整改外婦科xx4碼錯(cuò)誤不了解、導(dǎo)致有那么等專業(yè)知完成中醫(yī)科xx的醫(yī)師根據(jù)疾病識(shí)學(xué)習(xí),使臨病案室-XX的演變過程或者床醫(yī)師掌握是按同時(shí)存在的ICD-10編碼疾病填寫,無視的根本原那么,了本次來治療的提升主要診主要疾病,導(dǎo)致斷選擇準(zhǔn)確主要診斷選擇不性,擬定當(dāng),我院無專職2021年選派的編碼人員,導(dǎo)專人參加病致編碼不準(zhǔn)確的案及編碼的情況存在培訓(xùn),提升疾病編碼人