精細版關(guān)于病案首頁填報存在問題整改報告匯總.docx

1、病案首頁督導檢查存在問題的整改報告成都市衛(wèi)生和方案生育委員會醫(yī)政處：我院在2021年12月21日接受了成都市病案質(zhì)控中央的病案首頁填報工作督查,專家一行對我院住院病案首頁填報質(zhì)量進行了細心指導,根據(jù)現(xiàn)場專家檢查情況,結(jié)合衛(wèi)統(tǒng)報表質(zhì)量監(jiān)測,現(xiàn)將我院的整改報告匯總?cè)缦拢阂?、存在問題：1、患者根本信息填寫不準確式錯誤,主要包括患者身份證號、付費方式、婚姻狀況及職業(yè)、家庭住址及聯(lián)系、漏填或錯填.2、主要診斷的選擇不標準、不正確.由于臨床醫(yī)師對主要診斷的選擇總原那么不熟悉、不了解、導致有的醫(yī)師根據(jù)疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫,無視了本次來治療的主要疾病,導致主要診斷選擇不當.3、出院轉(zhuǎn)歸填寫

2、不正確.由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉(zhuǎn)歸說明未能體會,導致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤.出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將導致治愈、好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的不準確性.4、手術(shù)操作名稱填寫不完整,主要表現(xiàn)為未說明手術(shù)方式和手術(shù)路徑,而手術(shù)路徑及手術(shù)方式是影響手術(shù)編碼的重要因素；漏填其他操作及編碼,假設編碼員未能在病案中找到對手術(shù)方式的準確描述,將導致其他附加的手術(shù)操作漏填及漏編碼.5、損傷和中毒者的外部原因填寫不準確,有的醫(yī)師把損傷原因籠統(tǒng)的寫為意外、車禍、外傷等,中毒原因簡單寫成有毒物,而未詳細記錄有毒物名稱,有的甚至漏填,影響醫(yī)院信息統(tǒng)計的準確性.6、對腫瘤的部位及形態(tài)學編碼不準確,因很多腫瘤在我院無法確診,甚至是根據(jù)患者提供

3、的既往史、以及上級醫(yī)院的診療信息進行診斷,有未能提供準確的診斷依據(jù),導致腫瘤的編碼及統(tǒng)計錯誤.7、其他醫(yī)療信息漏填,如病理診斷、藥物過敏、血型等工程的漏填及錯誤.二、整改舉措：檢查結(jié)束后我院在院長的安排下立即召開專門會議,針對存在問題進行討論,提出以下整改舉措：1、將病案首頁的填寫說明發(fā)放到科室,并組織醫(yī)務人員學習病案首頁填寫說明,使醫(yī)師熟悉到病案首頁缺陷對醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的影響,組織學習?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)泡暫行?和?住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量與限制指標2021版?的要求,加大對臨床醫(yī)師的專項培訓力度,保證病案首頁數(shù)據(jù)的準確性.2、嚴格落實三級質(zhì)量限制治理,增強對病案首頁質(zhì)量管理與限制,保

4、證病案首頁數(shù)據(jù)的精確采集與上報.對于不嚴格根據(jù)要求填報首頁的醫(yī)生進行考核.3、組織ICD-10編碼和主要診斷選擇原那么等專業(yè)知識學習,使臨床醫(yī)師掌握ICD-10編碼的根本原那么,提升主要診斷選擇準確性和手術(shù)操作書寫標準性.4、積極響應上級部門號召,增強病案治理人員及編碼員的培訓,擬定2021年選派專人參加病案及編碼的培訓,提高疾病編碼人員的專業(yè)知識.5、醫(yī)院增強信息化建設,已經(jīng)更換HIS軟件,對于根本信息及邏輯性的審核等處理更加智能化,保證數(shù)據(jù)準確性.以上存在問題在2021年上半年整改.XXXX2021年2月22日附件1:問題整改臺賬XX醫(yī)院病案首頁整改臺賬序存在問題原因分析整改舉措整改時限整

5、改責任人及科室1患者根本信息采集不全或不準確局部年紀大的患者沒有家屬又不能提供自己的身份信息,外地患者來我院急診就診后禹院,醫(yī)師在填寫根本信息是未認真核對導致錯填要求各臨床醫(yī)師認真核對來院就診的每位患者的根本信息,從各個環(huán)節(jié)完善患者信息的錄入,對無身份證的患者及時聯(lián)系補填立即整改內(nèi)二科-XX外婦科-XX中醫(yī)科xx2患者出院轉(zhuǎn)歸填寫不準確填寫者對病案首頁說明中對出院轉(zhuǎn)歸說明未能體會,導致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將病案首頁的填寫說明發(fā)放到科室,并組織醫(yī)務人員學習病案首頁填寫說明立即整改內(nèi)二科xx外婦科xx中醫(yī)科xx手術(shù)編碼漏填和錯手術(shù)記錄對手術(shù)各科室組織對漏填的內(nèi)二科XX3填,其他操作編碼漏的方式和手術(shù)路

6、學習病案首情況要求立外婦科-XX填徑描述不完善,頁填寫說明,即整改,中醫(yī)科xx臨床醫(yī)師在錄入病案室增強2021年擬病案室xx編碼時只錄入了對臨床醫(yī)師定派專人去主要的手術(shù),對ICD-9-CM-3學習,持續(xù)其他操作和附加手術(shù)操作編整改的手術(shù)方式都沒碼的指導學有進行編碼,而習,院內(nèi)擬定編碼員在審核過專人去上級程中也沒有發(fā)醫(yī)院學習編現(xiàn).碼知識,將病案首頁質(zhì)量進行專職管理,編碼員加強對出院病歷的審核.由于臨床醫(yī)師對組織ICD-10主要診斷的選擇編碼和主要2021年內(nèi)二科XX主要診斷的選擇及編總原那么不需悉、診斷選擇原上半年整改外婦科xx4碼錯誤不了解、導致有那么等專業(yè)知完成中醫(yī)科xx的醫(yī)師根據(jù)疾病識學習,使臨病案室-XX的演變過程或者床醫(yī)師掌握是按同時存在的ICD-10編碼疾病填寫,無視的根本原那么,了本次來治療的提升主要診主要疾病,導致斷選擇準確主要診斷選擇不性,擬定當,我院無專職2021年選派的編碼人員,導專人參加病致編碼不準確的案及編碼的情況存在培訓,提升疾病編碼人