基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍

1、.基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍一、惡性腫瘤（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.符合以下各項(xiàng)之一：（1）病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的病人，需認(rèn)定機(jī)構(gòu)專科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標(biāo)記物等資料進(jìn)行認(rèn)定；（3）血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(二)診療范圍1.腫瘤的放療、化療、核醫(yī)學(xué)治療；2.惡性腫瘤的內(nèi)分泌、疼痛治療及中成藥治療；3.放化療不良反應(yīng) (白細(xì)胞和血小板減少) 的治療

2、；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二、慢性腎功能衰竭（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合慢性腎臟病3期或以上的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.對(duì)于CKD 5期病人需要血液透析治療的，憑認(rèn)定機(jī)構(gòu)腎透析原始資料（血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查）進(jìn)行認(rèn)定。4.對(duì)于CKD 3-5期合并嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)腎透析原始資料進(jìn)行認(rèn)定。符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)第1、2條可認(rèn)定，行血液透析治療的必須同時(shí)符合第3或第4條。慢性腎臟病的分期:1期，GFR>90ml/min/1.

3、73m22期，GFR 60-89ml/min/1.73m23期，GFR 30-59ml/min/1.73m24期，GFR 15-29ml/min/1.73m25期，GFR <15ml/min/1.73m2 （或已經(jīng)透析者）(二)診療范圍1.透析治療；2.慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；3.除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對(duì)癥治療；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。三、器官移植術(shù)后（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.三級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書。（二）診療范圍1.抗排斥治療；2.抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。四、腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后

4、遺癥（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；3. 合并下列各項(xiàng)癥狀之一：（1）偏癱肌力4級(jí)；（2）截癱肌力4級(jí)；（3）單手部分肌癱肌力3級(jí)；（4）雙足部分肌癱肌力3級(jí)；（5）單足全肌癱肌力3級(jí)；（6）非肢體癱的中度運(yùn)動(dòng)障礙；（7）語言障礙，吐字不清或智力障礙；（8）其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。（二）診療范圍1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；2.后遺癥及并發(fā)癥的對(duì)癥治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。五、帕金森氏綜合癥（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.符合下列各項(xiàng)其中兩項(xiàng)：（1）有肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減少、靜止性震顫、慌張或屈駝

5、步態(tài)四聯(lián)征的兩項(xiàng)；（2）左旋多巴藥物治療有效；（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。（二）診療范圍1.抗震顫麻痹的藥物治療；2.相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。六、高血壓病（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.符合下列各項(xiàng)之一： （1）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級(jí)及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害；（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長期服

6、用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害。（二）診療范圍1.抗高血壓藥物治療；2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。七、糖尿?。ㄒ唬┱J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.必須具備（1）或（2）條，加（3）、（4）中任意一條。（1）有糖尿病癥狀（口渴、口腔發(fā)粘、多飲多食多尿等），任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L及空腹血糖值7.0mmol/L；（2）若無糖尿病癥狀，任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L或空腹血糖值7.0mmol/L兩次以上。或任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L及空腹血糖值7.0mmol/L加上

7、OGTT(葡萄糖耐量試驗(yàn))陽性；（3）至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄；（4）有并發(fā)癥。（二）診療范圍1.口服降糖藥和胰島素治療2.胰島素注射針頭；3.糖尿病并發(fā)癥的治療；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。八、慢性再生障礙性貧血（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.有三級(jí)醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料；2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。（二）診療范圍1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子

8、等）；2.對(duì)癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。九、精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥)（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料； 2.符合ICD10 國際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-精神與行為障礙相關(guān)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。；3.應(yīng)持有精神病或精神衛(wèi)生學(xué)執(zhí)業(yè)資格的、精神病?？漆t(yī)院或二級(jí)甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科中級(jí)職稱（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。（二）診療范圍1.抗精神類疾病的相關(guān)藥物治療；2.精神障礙相關(guān)藥物治療的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的治療；3.治療期間的相關(guān)檢查。

9、十、結(jié)核?。ㄒ唬┱J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。3.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項(xiàng)之一：（1）臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點(diǎn)；（3）痰TB-DNA（+）；（4）經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者；（5）肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。（二）診療范圍1.抗結(jié)核藥物治療；2.并發(fā)癥的治療；3.治療期間不良反應(yīng)的治療；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十一、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.輔助檢查支持；3.臨床表現(xiàn)符合。（二）診療范圍1.震

10、波碎石治療；2.相關(guān)治療藥物；3.治療期間的相關(guān)檢查。十二、肝硬化（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.符合下列各項(xiàng)之一：（1）肝功能試驗(yàn)呈陽性、肝纖維化指標(biāo)升高、肝活組織檢查有假小葉形成；（2）有門脈高壓體征；肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害，凝血酶原時(shí)間延長；（3）肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI）等結(jié)果符合肝硬化的改變； （二）診療范圍1.保肝藥物治療；2.相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療；3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.有三級(jí)醫(yī)院明確診斷的病

11、情證明及相關(guān)病史資料；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；3.相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。（二）診療范圍1.藥物治療（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）；2.并發(fā)癥的治療；3.激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療；4.對(duì)癥治療；5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十四、心臟?。L(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心病）（一）風(fēng)心病、高心病、肺心病【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書或門診診斷證明書。2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的檢查及化驗(yàn)結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷?！驹\療范圍】1.抗心

12、力衰竭和心律失常的治療；2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（二）冠心病（心肌梗死、心絞痛）1.心肌梗死【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】（1）相關(guān)病史資料；（2）憑出院小結(jié)及以下幾項(xiàng)中的任2項(xiàng)認(rèn)定：急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)：疼痛，尤其胸骨后疼痛?？梢园l(fā)生心律失常、低血壓和休克、急性心力衰竭。心電圖的特征性改變和動(dòng)態(tài)變化（任1項(xiàng)）：ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。非ST段抬性高心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，或有對(duì)稱性T波倒置。部分患者無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血心

13、肌壞死標(biāo)記物增高并呈動(dòng)態(tài)變化（肌鈣蛋白I或T，肌酸激酶同功酶CK-MB）。2.心絞痛【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】（1）相關(guān)病史資料；（2）憑出院小結(jié)及以下加或加認(rèn)定：典型心絞痛癥狀，例如典型的發(fā)作性胸痛。無創(chuàng)檢查（任2項(xiàng)）：a.心電圖（或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）表現(xiàn)缺血性ST-T變化。b.運(yùn)動(dòng)平板心電圖試驗(yàn)陽性（缺血性ST-T變化）。c.放射性核素心肌顯像（含負(fù)荷試驗(yàn)）：缺血性變化。選擇性冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心?。?支或多支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度達(dá)50%以上。（三）診療范圍（1）藥物治療；（2）相關(guān)的對(duì)癥治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十五、血管介入治療術(shù)后（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.具有與心臟病相關(guān)

14、的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；具有與血管相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；3.相關(guān)的影象檢查及化驗(yàn)結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗(yàn)等）符合心臟或血管疾病的診斷。（二）診療范圍1.心臟搭橋、放置支架術(shù)后藥物治療；2.與該心臟病或血管相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十六、心臟瓣膜置換抗凝治療（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料； 2.患者行心臟瓣膜置換術(shù)后，經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要在門診進(jìn)行抗凝治療。（二）診療范圍1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴(kuò)血管的藥物治療；2.心臟瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)病及并發(fā)癥的治療；3.原發(fā)心臟病及危險(xiǎn)因素的相關(guān)治療；

15、4.治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。十七、重癥肌無力（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.三級(jí)醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；2.符合下列各項(xiàng)之一：（1）典型臨床癥狀；（2）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽性；（3）血清抗AchR抗體陽性；（4）肌電圖報(bào)告支持重癥肌無力。(二)診療范圍1.藥物治療（抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）；2.對(duì)癥治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十八、強(qiáng)直性脊柱炎（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.符合1項(xiàng)（及以上）臨床標(biāo)準(zhǔn)和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者。（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善。腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

16、雙側(cè)級(jí)或單側(cè)級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎。（二）診療范圍1.藥物治療及藥物不良反應(yīng)的對(duì)癥治療；2.疼痛的對(duì)癥治療；3.治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。十九、腎病綜合征（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.符合下列各項(xiàng)之一：（1）24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結(jié)果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥；（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，24小時(shí)尿蛋白定量接近但未達(dá)3.5g/d ，需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任（含）以上醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，并根據(jù)相關(guān)病史資料、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進(jìn)行認(rèn)定。（二）診療范圍1.引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療（如糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等）；2.對(duì)癥

17、治療（利尿、抗凝、降脂）；3.激素及免疫抑制劑治療不良反應(yīng)的治療；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二十、硬皮?。ㄒ唬┱J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1. 三級(jí)醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；2.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查、化驗(yàn)符合硬皮病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）診療范圍1.藥物治療（如血管活性劑、結(jié)締組織形成抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）； 2.對(duì)癥治療；3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二十一、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.三級(jí)醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；2.同時(shí)符合以下4項(xiàng)：（1）慢性進(jìn)程。（2）表現(xiàn)肌無力或肌萎縮，伴或不伴有肌束震顫。（3）上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累征象，無感覺障礙。（4）典型神經(jīng)源性改變肌電圖（近2年資料）。（二）診療范圍1.對(duì)癥支持治療；2.并發(fā)癥治療。3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二十二、骨髓增生異常綜合征（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）診療范圍1.藥物治療（包括激素治療、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)治療、化學(xué)治療等）；2.對(duì)癥支持治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二十三、血友?。ㄒ唬┱J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.有三級(jí)醫(yī)院明確