院內(nèi)感染檢查考核標(biāo)準(zhǔn)[詳]

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查容各部位一、臨床部份1. 科室是否成立院感管理小組，成員、分工、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)記 錄、考核試卷、參加人員簽到、學(xué)習(xí)筆記，每月一次。2臨床科室消毒隔離制度掌握落實(shí)情況。3. 院感相關(guān)記錄是否完善。臨床科室消毒記錄、紫外線燈消毒 與使用登記、醫(yī)療廢物回收登記、消毒液配制登記、消毒液監(jiān)測(cè)登記、 多重耐藥菌感染病例消毒、隔離、處置登記、消毒滅菌監(jiān)測(cè)異常信息 登記、傳染病疫情報(bào)告記錄、居民死亡報(bào)告登記、醫(yī)院感染病例登記、 多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)表等。4. 感染病例上報(bào)是否是規(guī)定時(shí)限按時(shí)上報(bào)，是否存在漏報(bào)、遲報(bào) 現(xiàn)象。5. 是否根據(jù)用藥指征、藥敏結(jié)果規(guī)定用藥，尤其是一類切口

2、手術(shù) 抗生素的規(guī)使用。6. 消毒效果的監(jiān)測(cè)：治療室空氣、物表、使用中的消毒液、醫(yī)務(wù) 人員的手、消毒液的管理與規(guī)使用。7. 多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況：登記是否與時(shí)，隔離醫(yī)囑、病歷卡與病人床邊是否粘貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)、速干手消液與隔離衣配備情況、病人床邊是否有黃色醫(yī)療垃圾袋、復(fù)用醫(yī)療器具器械物表環(huán) 境的處理、對(duì)病人與陪護(hù)宣教情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性、 抗生 素的使用情況。8. 一次性衛(wèi)材的管理：效期、包裝完好性、標(biāo)識(shí)是否清楚、存放條件9. 無(wú)菌物品使用情況：效期、存放條件，滅菌效果的識(shí)別。10. 治療室、病人床單元、醫(yī)療廢物處理、衛(wèi)生潔具的清潔消毒 處理、呼吸機(jī)管路、尿管、中心靜脈置管的規(guī)管

3、理。11. 醫(yī)療廢物的分類處理。12. 醫(yī)院感染管理制度是否健全臨床科二. 手術(shù)室1. 出入流程是否合理、手術(shù)患者、醫(yī)務(wù)人員、污物、無(wú)菌物品、 分區(qū)是否規(guī)、有無(wú)潔污逆流情況存在。2. 一次性衛(wèi)材與無(wú)菌手術(shù)物品存放、使用與管理。3. 各級(jí)各類手術(shù)的安排。亦包括傳染病病人、多重耐藥菌手術(shù) 病人的安排4. 醫(yī)療廢物分類處理、衛(wèi)生潔具的分區(qū)使用、清潔消毒工作。5. 感染手術(shù)的終末處理。亦包括多重耐藥菌手術(shù)病人的終末處 理6. 各類相關(guān)記錄情況：術(shù)前術(shù)后空氣消毒、凈化記錄、消毒液配制與濃度監(jiān)測(cè)記錄、一次性衛(wèi)材出入庫(kù)登記、一類切口調(diào)查反響記 錄、手術(shù)器械不良事件追溯記錄、胎盤處置記錄、病理標(biāo)本送檢記錄、

4、交換車物流筒回風(fēng)口與過(guò)濾網(wǎng)清潔消毒記錄、 消毒滅菌監(jiān)測(cè)異常信息 登記。7. 連臺(tái)手術(shù)的空氣自凈消毒、平面地面處理。8. 手術(shù)間的人員、環(huán)境管理：術(shù)中溫濕度與靜壓差的監(jiān)測(cè)、 參觀 人員管理、術(shù)間人數(shù)限制。9. 生物學(xué)監(jiān)測(cè)管理：醫(yī)務(wù)人員手、物表、無(wú)菌物品、使用中的消 毒液、術(shù)間環(huán)境監(jiān)測(cè)、快速滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)。10. 手衛(wèi)生設(shè)施用品配備、外科刷手與手消毒執(zhí)行情況：設(shè)施是否 齊全，是否按照外科刷手與手消毒規(guī)進(jìn)展操作。11. 醫(yī)務(wù)人員的平安防護(hù)，主要是如何防止發(fā)生銳器傷與處理流 程。12. 麻醉呼吸回路、麻醉面罩、吸氧面罩、咽喉鏡片清潔消毒，是否做到一人一用一消毒，是否有處理記錄。13. 術(shù)中無(wú)菌操作

5、執(zhí)行情況。14. 各類消毒液的使用與效果監(jiān)測(cè)情況。碘伏、酒精、手消液、含氯消毒劑。15. 干凈手術(shù)間初效、中效、高效過(guò)濾器的清潔消毒與更換， 普間 空氣消毒機(jī)過(guò)濾網(wǎng)的清潔消毒處理。16. 無(wú)菌手術(shù)器械滅菌效果識(shí)別與監(jiān)測(cè)工作。17. 醫(yī)院感染管理制度是否健全手術(shù)室18. 發(fā)生一類手術(shù)切口感染是否與時(shí)上報(bào)， 進(jìn)展原因分析，有無(wú)整 改措施與落實(shí)情況。19. 科室是否成立院感管理小組，成員、分工、培訓(xùn)方案、培訓(xùn) 記錄、考核試卷、參加人員簽到、學(xué)習(xí)筆記，每月一次。20. 保潔人員護(hù)工培訓(xùn)是否與時(shí)、到位培訓(xùn)容包括消毒液 的配置，清潔用具的分類使用管理等容。三. 產(chǎn)房1. 院感相關(guān)記錄：胎盤處置記錄、產(chǎn)房消

6、毒記錄，其他全部參照 臨床科記錄。2. 產(chǎn)房環(huán)境、人員管理。3. 各項(xiàng)生物學(xué)監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)務(wù)人員手、物表、使用中的消毒液、 產(chǎn)房空氣監(jiān)測(cè)4. 各類消毒液的使用與效果監(jiān)測(cè)情況。碘伏、酒精、手消液、含 氯消毒劑5. 無(wú)菌手術(shù)器械滅菌效果識(shí)別與監(jiān)測(cè)工作。6. 醫(yī)務(wù)人員的平安防護(hù)，主要是如何防止發(fā)生銳器傷與處理流程7. 手衛(wèi)生設(shè)施用品配備、外科刷手與手消毒執(zhí)行情況：設(shè)施是否 齊全，是否按照外科刷手與手消毒規(guī)進(jìn)展操作。8. 產(chǎn)房出入流程是否合理。9. 醫(yī)療廢物分類處理是否規(guī)，衛(wèi)生潔具的清潔消毒是否到位。10. 嬰兒洗澡用具是否做到一嬰一用一消毒， 奶瓶一嬰一用一滅菌 保溫箱與濾網(wǎng)是否與時(shí)清洗消毒，并記錄。

7、11. 醫(yī)院感染管理制度是否健全產(chǎn)房12. 科室是否成立院感管理小組，成員、分工、培訓(xùn)方案、培訓(xùn) 記錄、考核試卷、參加人員簽到、學(xué)習(xí)筆記，每月一次。人流室：1、各項(xiàng)記錄本記錄是否與時(shí)、齊全臨床科室消毒登記本、紫外線燈消毒與使用登記、醫(yī)療廢物回收登記、消毒液配制登記、消毒液監(jiān)測(cè)登記、消毒滅菌監(jiān)測(cè)異常信息登記。2、各種一次性衛(wèi)生無(wú)菌物品耗材包裝是否完整、是否在有效期使用。3、醫(yī)療廢物分類是否正確。4、消毒效果的監(jiān)測(cè)：治療室空氣、物表、使用中的消毒液、醫(yī)務(wù)人員的手、消毒液的管理與規(guī)使用。5、各項(xiàng)制度是否健全。6、 各類消毒液的使用與效果監(jiān)測(cè)情況。碘伏、酒精、手消液、含氯消毒劑7、其余醫(yī)院感染管理質(zhì)量

8、控制檢查容參照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)四. ICU1. 出入流程是否合理，有無(wú)穿插。2. 醫(yī)療廢物管理：分類處理，衛(wèi)生潔具的清潔消毒工作是否到位。3. 院感相關(guān)記錄：參照臨床科室。4. 三管的管理尿管、呼吸機(jī)呼吸管路、中心靜脈導(dǎo)管5. 多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況：隔離醫(yī)囑、病歷卡與病人床邊是 否粘貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)、速干手消液與隔離衣配備情況、 病人床邊 是否有黃色醫(yī)療垃圾袋、復(fù)用醫(yī)療器具器械物表環(huán)境的處理、對(duì)病人 與陪護(hù)宣教情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性、抗生素的使用情況。6. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況。洗手設(shè)備與用品配備是否齊全。7. 環(huán)境與人員管理：每日平面地面清潔消毒、每日能否做到開窗通風(fēng)、清潔與空

9、氣消毒8. 感染與非感染患者是否分開9. 各項(xiàng)生物學(xué)監(jiān)測(cè)工作。物表、使用中的消毒液、空氣監(jiān)測(cè)、護(hù) 士手部10. 醫(yī)院感染管理制度是否健全I(xiàn)CU11. 科室是否成立院感管理小組，成員、分工、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)記 錄、考核試卷、參加人員簽到、學(xué)習(xí)筆記，每月一次。12. 保潔人員護(hù)工培訓(xùn)是否與時(shí)、到位培訓(xùn)容包括消毒液的 配置，清潔用具的分類使用管理等容。五. 血透室1. 各項(xiàng)消毒記錄情況是否與時(shí)，完整感染性透析患者消毒記錄、 配液桶A、B桶消毒記錄、透析機(jī)部管路消毒記錄，其他記 錄參照臨床科室。2. 配液室的人員環(huán)境管理，上鎖，非工作人員嚴(yán)禁出入?？諝赓|(zhì) 量監(jiān)測(cè)、平面地面與透析機(jī)部管路的清潔消毒。3.

10、毒素檢測(cè)是否與時(shí)，檢測(cè)結(jié)果存放是否完整。3. 出入流程是否合理。4. 隔離病人隔離間的管理。5. 血透前感染性疾病過(guò)篩檢查工作，并有記錄。6. 各類消毒劑配制使用與效果監(jiān)測(cè)工作。7. 透析管路是否做到一次性使用。8. 對(duì)透析發(fā)生的發(fā)熱反響是否米取控制措施。9. 一次性導(dǎo)管的管理：建立領(lǐng)取、使用、廢棄登記制度，登記資料保存情況。10. 醫(yī)院感染管理制度是否健全血透室11. 醫(yī)療廢物的分類處理，衛(wèi)生潔具的清潔消毒質(zhì)量。12. 保潔人員護(hù)工培訓(xùn)是否與時(shí)、到位培訓(xùn)容包括消毒液的 配置，清潔用具的分類使用管理等容。13. 科室是否成立院感管理小組，成員、分工、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)記 錄、考核試卷、參加人員簽到

11、、學(xué)習(xí)筆記，每月一次。六. 消毒供應(yīng)中心1. 醫(yī)院感染管理制度是否健全消毒供應(yīng)中心2. 出入流程是否合理，分區(qū)是否嚴(yán)格、人流物流是否分開，物流由 污到潔。3. 各類院感記錄是否齊全，空氣消毒、凈化記錄、消毒液配制與 濃度監(jiān)測(cè)記錄、手術(shù)器械不良事件追溯記錄、污車潔車清潔消毒 記錄。4. 生物學(xué)監(jiān)測(cè)管理：醫(yī)務(wù)人員手、物表、無(wú)菌物品、使用中的消毒 液、環(huán)境監(jiān)測(cè)、高壓低溫滅菌器腹腔鏡與關(guān)節(jié)鏡物理化學(xué)生物學(xué) 監(jiān)測(cè)是否到位。5. 每日是否進(jìn)展B D試驗(yàn)，查看鍋冷空氣排除情況。6. 無(wú)菌物品存放條件是否規(guī)。7. 高溫手術(shù)器械清洗消毒檢查分類包裝滅菌工作質(zhì)量，待消包擺放是否合理8. 器械包火菌標(biāo)識(shí)書寫是否規(guī)。

12、9. 去污區(qū)、分類包裝區(qū)、滅菌區(qū)三區(qū)是否更衣、換鞋、外出是否更 換外出服。10. 個(gè)人防護(hù)工作情況。11. 外來(lái)手術(shù)器械的管理工作。12. 植入性手術(shù)植入物與相關(guān)手術(shù)器械的滅菌監(jiān)測(cè)工作。13. 護(hù)理人員的手衛(wèi)生的依從性。14. 問(wèn)題包的記錄、追溯，分析、召回工作。15. 腔鏡手術(shù)器械交接、清洗、保養(yǎng)、滅菌質(zhì)量。16. 下收、下送車的清潔消毒處理。17. 醫(yī)療廢物的分類處理，衛(wèi)生潔具的清潔消毒工作。18. 科室是否成立院感管理小組，成員、分工、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)記錄、考核試卷、參加人員簽到、學(xué)習(xí)筆記，每月一次。七. 鏡室1. 各類相關(guān)記錄：臨床科室消毒記錄、紫外線燈消毒與使用登記、 醫(yī)療廢物回收登記

13、、消毒液配制登記、消毒液濃度監(jiān)測(cè)登記、消 毒滅菌監(jiān)測(cè)異常信息登記等。2. 各項(xiàng)生物學(xué)監(jiān)測(cè)工作是否到位。3. 消毒液的配制、有效濃度、消毒方法、作用時(shí)間、濃度監(jiān)測(cè)是否有記錄。4. 分區(qū)出入流程是否合理5. 胃鏡腸鏡清洗是否分池進(jìn)展，操作是否分室進(jìn)展。6. 醫(yī)療廢物的分類處理，衛(wèi)生潔具的清潔消毒工作質(zhì)量。7. 醫(yī)院感染管理制度是否健全鏡室8. 感染性疾病篩查情況鏡診治前。9. 鏡室的環(huán)境管理。10. 胃、腸鏡清洗、保養(yǎng)、消毒與滅菌質(zhì)量。11. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。12. 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)：胃腸鏡的消毒時(shí)間，每日工作完畢后胃腸鏡的浸泡 消毒時(shí)間，次日工作前鏡的浸泡消毒時(shí)間，遇有特殊感染的患者 使用后的勁浸泡消毒時(shí)間。13. 科室是否成立院感管理小組，成員、分工、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)記 錄、考核試卷、參加人員簽到、學(xué)習(xí)筆記，每月一次。八. 口腔科1. 醫(yī)院感染管理制度是否健全口腔科2. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。3. 醫(yī)療廢物的分類處理是否規(guī)，衛(wèi)生潔具是否做到分區(qū)使用，清 潔消毒是否到位。4. 各類相關(guān)記錄：紫外線燈空氣消毒監(jiān)測(cè)記錄、消毒液配制與濃度監(jiān)測(cè)記錄、消毒滅菌監(jiān)測(cè)異常信息登記、物表消毒記錄、快速滅菌器滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)。5. 各區(qū)功能流程是否合理。6. 手術(shù)器械滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)物理、化學(xué)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)。7. 各項(xiàng)生物學(xué)監(jiān)測(cè)工作是否到位。醫(yī)務(wù)人員的手、使用中的消毒 液、空氣質(zhì)量、無(wú)菌物品