冠心病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

1、附件2冠心病分級診療服務(wù)技術(shù)方案冠狀動脈粥樣碩化性心臟?。ê喎Q冠心?。┮喾Q為缺血性心臟病，涉及供應(yīng)心肌血液的動脈發(fā)生冠狀動脈粥樣碩化，從而導(dǎo)致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，弓I起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)重的臨床情況。冠心病早已成為發(fā)達(dá)國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認(rèn)識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。一、我國冠心病的現(xiàn)狀（一）患病率。據(jù)中國心血管病報告2014數(shù)據(jù)顯示：我國城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9%，農(nóng)村

2、地區(qū)為4.8%,城鄉(xiāng)合計為7.7%。2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢。2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬,農(nóng)村居民為98.68/10萬，與2012年（93.17/10萬、68.62/10萬）相比均有所上升。城市冠心病死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性。（二）發(fā)病率。冠心病起病隱匿，缺少簡便易行的篩查方法，國內(nèi)外冠心病的發(fā)病率的研究僅限于急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界衛(wèi)生組織開展的MONICA研究（多國心血管疾病發(fā)病率、死亡率和決定因素的監(jiān)測研究）顯示，80年代后期，我國安徽、山東等16個省市35-64歲人群的

3、急性冠心病事件發(fā)病率，男性為3/10萬至109/10萬，女性為1/10萬至40/10萬，地理分布差異較大，且發(fā)病率逐年上升。（三）冠心病患者情況。根據(jù)中國心血管報告2014數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬,心肌梗死患者250萬。每年冠狀動脈經(jīng)皮介入治療接近50萬例，其中絕大部分患者經(jīng)過血運重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行觀察和管理。推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，為冠心病患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，對于保障患者健康權(quán)益具有重要意義。二、冠心病分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮分級診療的作用，指導(dǎo)患者合理

4、就醫(yī)和規(guī)范遵囑治療，為患者提供連續(xù)性診療服務(wù)，使患者疾病得到有效控制和治療，提高患者生活質(zhì)雖，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，減輕患者家庭和社會負(fù)擔(dān)。（二）路徑（如下圖）。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診或者社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院救治： 首次發(fā)生心絞痛；無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變； 穩(wěn)定性心絞痛患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐雖減低或伴發(fā)嚴(yán)重癥狀；反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合并嚴(yán)重心律失常；胸痛伴新出現(xiàn)的左

5、、右束支傳導(dǎo)阻滯；首次發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死；新近發(fā)生或者可疑心力衰竭;急性冠脈綜合征患者；不明原因的暈厥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進(jìn)一步檢查者；需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠狀動脈造影等檢查者。對于病情較嚴(yán)重、風(fēng)險較高的患者應(yīng)當(dāng)在維持生命體征穩(wěn)定條件下，及時轉(zhuǎn)診至有冠心病急癥救治能力的二級以上醫(yī)院救治。(2) 社區(qū)管理的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院進(jìn)一步治療： 抗血小板、抗凝藥物需要調(diào)整； 他汀類藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)困難或有不良反應(yīng)，需調(diào)整藥物；血糖及血壓等重要危險因素不能控制；穩(wěn)定期患者每半年至1年轉(zhuǎn)上

6、級醫(yī)院進(jìn)行病情評估。(3) 對具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診： 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能進(jìn)行冠心病中醫(yī)辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。2. 經(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4周后，心絞痛發(fā)作未見明顯改善下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。符合下列轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行接續(xù)性治療：(1) 診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等；(2) 已完成血運重建治療(冠脈介入或搭橋手術(shù))，進(jìn)入穩(wěn)定康復(fù)期；癥狀相對穩(wěn)定，無明確冠心病直接相關(guān)癥狀。(3) 經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。三、冠心病患者的篩查、診斷與評估(一)冠心

7、病篩查。1. 機會性篩查：在各級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)者；健康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖異常。重點人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查心電圖，必要時可行活動平板檢查或冠狀動脈CT檢查。（二）冠心病診斷與評估。1.病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應(yīng)。重點詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時間是否較前延長（是否A20分鐘）；發(fā)作時是否伴有大汗、惡心等情況；近期活動耐雖是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脈搭橋術(shù)病史。冠心病引起的心絞痛

8、的主要臨床特點包括： 誘發(fā)因素：多于活動時發(fā)作，飽餐、遇冷空氣、情緒激動及晨起更易發(fā)作。疼痛位置：典型的心絞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前區(qū)），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及頸、咽、下頜放射，位置多固定。部分病人表現(xiàn)為上腹部疼痛牙痛或者咽部緊縮感，此類癥狀應(yīng)予以重視。 疼痛性質(zhì)：心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現(xiàn)為悶痛，伴有緊張和瀕死的感覺，多伴出汗。 持續(xù)時間：多為3-5分鐘，一般小于20分鐘。 緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，休息可緩解，如發(fā)作時服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短發(fā)作時間。（2）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血

9、脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。(3) 個人史：生活方式(飲食、酒、煙等)，體力活動,女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。(4) 家族史：詢問早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。(5) 社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。2. 體格檢查。(1) 一般情況：神志狀況、面容，測雖身高、體重、腰圍等。(2) 生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。3. 檢查檢驗。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目。(6) 心電圖：主要評價ST段抬高或者下移；實驗室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等；超聲多普

10、勒心動圖：了解心臟大小、結(jié)構(gòu)與功能；運動平板或者運動核素檢查；(5)冠狀動脈CTA;冠狀動脈造影。4. 高?；颊叩淖R別。冠心病患者出現(xiàn)以下任一情況，需緊急處置：持續(xù)胸痛伴有大汗或者嚴(yán)重呼吸困難、不能平臥；神情痛苦、煩躁不安，有瀕死感或淡漠；面色蒼白、呼吸急促；心率過快(100次/分)或過慢(160/110mmHg)或過低(90/60mmHg);心電圖提示有2個或2個以上的導(dǎo)聯(lián)ST段降低或抬高，或者新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯及Q波。5. 排除非心絞痛的胸痛。非心絞痛的胸痛主要表現(xiàn)為：短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個小時至幾天的悶痛；疼痛部位點狀而非片狀分布，可以用一、二個手指指出疼痛的位置；疼痛多于勞累后而

11、非勞累中出現(xiàn)；與呼吸或者其他影響胸廓的運動有關(guān)；可被其他因素轉(zhuǎn)移，如交談可使胸痛減輕；含服硝酸甘油在30分鐘以后方能緩解或者不緩解等。6. 冠心病分型?？煞譃?型，可單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)：心絞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不適為臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥。多在勞累時誘發(fā)，休息和舌下含服硝酸甘油可緩解。急性心肌梗死：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。多是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血或血栓形成造成冠狀動脈急性的完全或者次全閉塞所致。無癥狀心肌缺血：患者無臨床癥狀，但心電圖與既往比較有明顯改變(如ST段明顯下移或抬高)，15-20分鐘后復(fù)

12、查心電圖多改善或恢復(fù)正常。(1) 缺血性心肌?。褐饕憩F(xiàn)為心肌纖維化(或稱碩化)。心肌因長期血供不足而發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，心臟纖維組織增生。臨床特點是心臟逐漸擴大)發(fā)生心律失常和心力哀竭。冠心病猝死：主要原因是冠狀動脈主支突發(fā)閉塞(通常由冠狀動脈固定狹窄基礎(chǔ)上血栓形成引發(fā)，部分為冠狀動脈痙攣引起)，導(dǎo)致急性大面積心肌缺血和壞死，并可并發(fā)心臟電生理紊亂，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(如心室纖顫)。其次是急性心肌梗塞后心室壁變薄，導(dǎo)致心臟破裂。7.冠心病病情評估分類結(jié)合不同級別醫(yī)療機構(gòu)特點,，艮據(jù)冠心病嚴(yán)重程度，分為穩(wěn)定期和危重期冠心病患者。(1) 穩(wěn)定期冠心病患者。主要包括穩(wěn)定勞力型心絞痛和無癥狀心肌缺血患

13、者。 穩(wěn)定勞力型心絞痛的分級。采用加拿大心臟病學(xué)會勞力心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)，分為四級：I級：一般日?；顒?，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時。II級：日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動后。in級：日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時。IV級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛。 無癥狀心肌缺血?；颊邿o臨床癥狀，多在做動態(tài)心電圖(Holter)時發(fā)現(xiàn)；心電圖與既往比較有明顯改變(如ST段明顯下移或抬高)，15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常。(2) 危重期冠

14、心病患者。主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。不穩(wěn)定型心絞痛。分為三個階段：I:新發(fā)生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移1mm，但持續(xù)時間20分鐘。:近1月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死后仍有心絞痛發(fā)作，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時ST段下移1mm,T波倒置0.2mV，或有病理性Q波，但持續(xù)時d20分鐘。m：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，心電圖伴一過性ST段改變（0.5mV）,新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)持續(xù)室性心動過速，持續(xù)時間20分鐘。不穩(wěn)定心絞痛可分為5種類型（表1）。表1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型類型病程可能出現(xiàn)的心電圖改變臨床特征其他

15、臨床特征初發(fā)勞力型心絞癰1個月內(nèi)新發(fā)ST段壓低或T波的動態(tài)安化心絞癰CCSC或IV級還可伴有惡心、嘔吐、出汗、呼吸困難等，特別是高齡患者表現(xiàn)常不典型惡化勞力型心絞癰1個月之內(nèi)ST段壓低或T波的動態(tài)安化發(fā)作持續(xù)時間較長，心絞癰CCSCQ或IV級，含硝酸甘油緩解效果差自發(fā)型心絞癰休息時發(fā)作，1個月內(nèi)ST段壓低或T波的動態(tài)安化心絞癰CCSC或IV級變異型心絞癰休息時發(fā)作暫時ST段抬高梗死后心絞癰急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)ST段壓低或T波的動態(tài)安化心絞癰CCSC或IV級 急性心肌梗死。i. 典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)、嚴(yán)重心絞痛，疼痛較前發(fā)作時劇烈；發(fā)作時間A20分鐘；含服硝酸甘油癥狀緩解不明

16、顯；常伴大汗，瀕死感；可有心律失常、低血壓、心力衰竭等表現(xiàn)。ii. 心電圖表現(xiàn)：急性ST段抬高型心肌梗死：出現(xiàn)病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波雙向或倒置，并有動態(tài)演變。急性非ST段抬高型心肌梗死：無病理性Q波、無ST段壓低、無T波倒置，也可有動態(tài)演變。其它：新發(fā)或疑似新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。iii. 血清心肌酶學(xué)檢查：心肌酶升高。 冠心病猝死。在冠狀動脈粥樣碩化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓形成或者冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴(yán)重心律失常（尤其是室顫），患者在發(fā)病6小時內(nèi)死亡。i. 典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重胸痛，伴呼吸困難，數(shù)分鐘之內(nèi)出現(xiàn)意識喪失。ii.心電圖：可

17、表現(xiàn)為心室顫動、室性心動過速、房室傳(三) 導(dǎo)阻滯、心電機械分離，甚至變?yōu)橹本€冠心病的中醫(yī)診斷與分型。遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“胸痹心痛”診療指南(ZYYXH/T17-2008),把握冠心病基本病機進(jìn)行中醫(yī)辨證。冠心病的常見中醫(yī)證型如下：1. 痰阻心脈證：胸悶重而心痛輕，伴有身重困倦完痞納呆，口黏惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。2. 氣滯心胸證：胸痛時作，痛無定處，時欲太息，情志抑郁可誘發(fā)或加重，或兼有月完腹脹悶，得曖氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦。3. 心

18、血瘀阻證：心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結(jié)代。4. 寒凝心脈證：心痛徹背，背痛徹心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。5. 心氣虧虛證：心胸隱痛，氣短心悸，動則益甚，神疲懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。6. 心陰不足證：心胸隱痛，五心煩熱，心悸怔忡，頭暈耳鳴，口燥咽干，舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)7. 心腎陽虛證：胸悶心痛，心，悸怔忡，神倦怯寒，面色此白，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)遲。四、冠心病患者的治療（一）健康生活方式。1. 戒煙限酒。2. 低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡。3. 適當(dāng)體育鍛煉。4. 控制體重。5. 保持心理平

19、衡。（二）藥物治療。是冠心病治療的基礎(chǔ)。目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作，降低心肌梗死發(fā)生率；延緩冠狀動脈粥樣碩化病變進(jìn)展，降低冠心病死亡率。常用藥物包括以下幾類：1. 抗血小板藥物：阿司匹林、氯毗格雷等；硝酸酯類藥物：消心痛、單硝酸異山梨酯等；鈣通道阻斷劑：硝苯地平、地爾硫卓等；6-受體阻斷劑：氨酰心安、倍它樂克等；血脂調(diào)節(jié)藥物：阿托伐他汀、普伐他汀、菲諾貝特、2. 煙酸等；ACEI/ARB:卡托普利、氯沙坦等；其他藥物：利尿藥物、補鉀藥物、抑酸藥物等。（三）血運重建治療。包括介入治療（血管內(nèi)球盤擴張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和冠狀動脈旁路移植術(shù)。1. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。適用于藥物控

20、制不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療。根據(jù)患者病情，可結(jié)合使用血栓抽吸術(shù)、斑塊旋磨術(shù)等。2. 冠狀動脈旁路移植術(shù)（簡稱冠脈搭橋術(shù)，CABG）。適用于嚴(yán)重冠狀動脈病變，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)，以及心肌梗死后心絞痛患者，或者患者出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥，在針對并發(fā)癥手術(shù)同期行冠脈搭橋術(shù)。介入治療和外科冠脈搭橋術(shù)治療后，患者仍需要接受長期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。（四）冠心病急癥的治療。冠心病急癥即急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）。對于冠心病急癥患者，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)運至有救治能力的醫(yī)院

21、進(jìn)行積極、規(guī)范治療。1. 不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療原則相同，以藥物治療為主，對部分癥狀不能控制或者臨床評價為高危的患者需行介入治療。2.ST段抬高心肌梗死即進(jìn)展型急性心肌梗死，是冠心病患者主要的致死致殘原因。治療原則為盡快明確診斷，盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)的動脈，最大限度地保護心肌，從而保存心功能。(五) 冠心病的中醫(yī)藥治療。冠心病屬中醫(yī)“胸痹心痛病”范疇，中醫(yī)藥在冠心病的防治方面積累了豐富經(jīng)驗。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“未病先防”的指導(dǎo)思想，可對冠心病高危人群進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，預(yù)防冠心病的發(fā)生；針對穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈臨界病變、支架術(shù)后、搭橋術(shù)后以及不能進(jìn)行血運重建的患者，

22、經(jīng)常規(guī)西藥治療后心絞痛頻繁發(fā)作的急性心肌梗死患者，采用中醫(yī)藥治療，可以改善心絞痛癥狀、減少心絞痛發(fā)作頻次以及提高患者生活質(zhì)雖。臨床可依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“胸痹心痛”診療指南(ZYYXH/T17-2008),結(jié)合患者中醫(yī)辨證結(jié)果，制定治療方案。(1) 1.辨證論治痰阻心脈證：瓜萎握白半夏湯加味；氣滯心胸證：柴胡疏肝散加減；心血瘀阻證：血府逐瘀湯合失笑散加減；寒凝心脈證：瓜萎握白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減;心氣虧虛證：保元湯加減；心陰不足證：生脈散合天王補心丹加減；心腎陽虛證：參附湯合桂枝甘草湯加減。(1) 其他治法針刺；穴位貼敷。五、冠心病患者的管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要任務(wù)是為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供康復(fù)、護理服務(wù)，開展健康教育，指導(dǎo)患者控制危險因素。(一)患者處理。1. 建立冠心病患者病例管理檔案。2. 控制冠心病危險因素。(1)