一例腦梗塞合并帕金森患者的個案分享

1、.病例介紹護理評估護理診斷、措施、結(jié)局.患者基本資料51床黎叔，78歲，2015年2月28日由蘿崗區(qū)中醫(yī)院車床轉(zhuǎn)入我院。主要診斷：1、腦梗死； 2、帕金森病、 3、高血壓病（3級，很高危組）.入院評估項目評估依據(jù)生命體征正常T：36.4 P：98次/分 R：19次/分BP：162/94mmHg 疼痛：0分神志清楚GCS15分智能輕度智能障礙MMSE20分 小學(xué)文化循環(huán)心功能EF71%呼吸呼吸順暢F:17次/分，節(jié)律正常，胸片：雙下肺少量炎癥，痰液稀薄，能有效咳痰吞咽咽部期吞咽障礙經(jīng)胃管鼻飼飲食反復(fù)吞咽唾液試驗時間1分鐘，且喉頭上移不充分，哇田飲水VI級營養(yǎng)22BMI（14.42-14.63m2

2、+0.61上臂圍+0.46小腿圍）.入院評估項目評估依據(jù)肌力四肢肌力5-級徒手肌力檢查肌張力增高雙下肢肌張力鉛管樣增高，雙上肢肌張力齒輪樣增高共濟運動未查及四肢肌張力增高，指鼻試驗、快速輪替試驗、跟膝脛試驗不配合大便便秘5-7天/次，現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腹平片：腸淤積，帕金森病史3年小便夜尿頻前列腺增生激光切除術(shù)史，訴夜尿頻；睡眠正常夜尿睡眠7小時以上；自理能力完全依賴.入院時護理評估項目評估既往史帕金森病史3年，未服藥治療，高血壓病史2年，前列腺增生激光切除術(shù)史。過敏史無文化程度小學(xué)職業(yè)退休工人社會支持廣州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顧，老婆文化水平低，讀兩年書。住院期間主要由護

3、工阿姨照顧。.ICF評定2001年世界衛(wèi)生大會通過國際功能、殘疾和健康分類：（ICF）：是疾病、健康和殘疾相關(guān)問題的標準語言，有可能成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域通用的功能評估工具。ICF是基于“生物-心理-社會”理論模式，從病人融入社會的角度出發(fā)。把人的健康狀況分為身體結(jié)構(gòu)與功能、活動及社會參與三個方面。重視病人的活動能力及社會參與能力。.ICF評定與提供功能和殘疾分類的聯(lián)合使用，可以提供更廣泛、貼切的描述患者的健康狀態(tài)，從而做出相關(guān)決策。評估身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動和參與、環(huán)境因素以及個人因素四項，并應(yīng)用字母數(shù)字對每一項進行編碼，字母、和分別代表身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及環(huán)境因素。首字母代表活動和參

4、與，根據(jù)使用的情況，可以用或代替首字母以分別指代活動和參與。.ICF的概念模型.ICF的分級標準表的限定值及其意義限定值定性詞匯量化參考范圍沒有問題（無、缺乏、微不足道）輕度問題（略有一點、很低）中度問題（中等程度，一級）重度問題（很高，非常）完全問題（全部）未特指不透明.通用ICF項項目內(nèi)容入院分級能量驅(qū)動力情感功能疼痛執(zhí)行日常事務(wù)的能力步行到處移動醫(yī)療付費能力.各部位超聲檢查檢驗、檢查胸片血液檢查.雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：床檢查日期：類別：住院門診號：住院號：檢查部位：頭顱檢查方法： AXSAG:T1WI

5、T2WIFLAIR3D-TOF影像所見：雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點片狀長T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR示高信號。左側(cè)小腦部可見斑點狀長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI示高信號。腦室對稱性擴大，腦溝、裂稍增寬，中線結(jié)構(gòu)居中診斷意見：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：電話：.胸片雙下肺少量炎癥線檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：床檢查日期：類別：住院門診號：住院號：檢查部位：雙側(cè)肺部檢查方法：X線影像所見：小點狀淡密影，密度較淡，境界不清。余肺野未見實變。肺門不大，結(jié)構(gòu)清楚。心影大小形態(tài)位置正常。雙膈

6、面光滑，肋膈角銳利。肋骨未見異常診斷意見：雙下肺少量炎癥報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：電話：.腹平片腸管輕度擴張并積氣，考慮腸淤積線檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：床檢查日期：類別：住院門診號：住院號：檢查部位：腹平片檢查方法：X線影像所見：腹部部分腸管積氣并輕度擴張診斷意見：腸管輕度擴張并積氣，考慮腸淤積報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：電話：.超聲檢查心臟、腹部、泌尿系無明顯異常超聲檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：床檢查日期：類別：住院門診號：住院號：檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：肝臟形態(tài)、大小正常

7、，上界第5肋間，肋下未探及，包膜光滑完整，肝光點密集增粗，肝內(nèi)管系走向自然，門靜脈不寬。膽囊大小正常，大小約72mmx29mm，壁光滑，不厚，其內(nèi)透聲好，膽囊前壁可見一大小約3mm強光團附著，后伴彗星尾征，隨體位改變不移動，膽總管不擴張胰腺位置大小正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管不擴張。脾臟形態(tài)大小正常，包膜光滑，實質(zhì)回聲均勻，脾靜脈不擴張。診斷意見：心臟、腹部無明顯異常報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：電話：超聲檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：床檢查日期：類別：住院門診號：住院號：檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙腎大小形態(tài)正常，包膜完整光滑，實質(zhì)回

8、聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，集合系統(tǒng)排列規(guī)則，未見分離，雙腎盞內(nèi)未見明顯強光團。診斷意見：泌尿系無明顯異常報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：電話：.超聲檢查頸動脈、椎動脈、腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成超聲檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：床檢查日期：類別：住院門診號：住院號：檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙側(cè)頸動脈頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.3mm（左）、0.8mm（右），右側(cè)頸動脈竇部后壁可見約3.0*1.1mm強回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。診斷意見：頸動脈、椎動脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東

9、省中醫(yī)院郵政編碼：電話：超聲檢查報告單姓名：黎叔性別：男年齡：歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號：床檢查日期：類別：住院門診號：住院號：檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：腦動脈管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.mm（左）、0.mm（右），動脈竇部后壁可見約.0*1.mm強回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。診斷意見：腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：電話：.檢驗：二聚體（）.護理問題、措施、結(jié)局護理問題護理結(jié)局實施整體護理護理措施.護理問題入院時急需解決的問題潛在問題長期目標、有誤吸的危險、排便形態(tài)紊亂便秘、有跌倒的危險、有下肢靜脈血栓的風(fēng)險、自理缺陷、知識缺乏.護

10、理問題一：誤吸的風(fēng)險T依據(jù)措施結(jié)局評價1/3反復(fù)吞咽唾液試驗時間1分鐘，且喉頭上移不充分哇田飲水VI級吞咽障礙程度分級診斷：3級帶入胃管胸片：雙下肢少許炎癥輕度認知功能障礙MMSE20分1-9/3日：體位，霧化、口護，禁止經(jīng)口進食，吞咽電刺激治療bid20分鐘，空吞咽5次tid，關(guān)注出入量，保證水、營養(yǎng)的供給9/3日：反復(fù)吞咽唾液試驗時間45秒，且喉頭上移欠充分：哇田飲水III級；吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期重度障礙；經(jīng)口進食胸片雙下肺炎癥吸收10/3反復(fù)吞咽唾液試驗時間1分鐘，且喉頭上移欠充分哇田飲水III級吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期重度障礙輕度認知功能障礙MMSE20分10-17

11、/3日：體位，霧化、食物性狀，餐具的選擇，進食姿勢，陪護者的指導(dǎo)，加強口腔衛(wèi)生，協(xié)助刷牙，餐后漱口17/3日：反復(fù)吞咽唾液試驗時間35秒，且喉頭上移充分：哇田飲水III級；吞咽障礙程度分級診斷：5級口腔期中度障礙；經(jīng)口進食.鼻飼餐安排02:00 溫開水 150ml 07:30 力衡勻 1.5包 10:00 溫開水 100ml 12:00 力衡勻 1.5包 14:30 溫開水 100ml 17:00 力衡勻 1.5包 20:00 力衡勻 1.5包每餐調(diào)至200ml，總?cè)?000ml,總熱量1200K左右注意：1、每次鼻飼需搖高床頭30-45度，防嗆咳2、患者宜少食多餐.護理問題二：排便形態(tài)紊亂便

12、秘T依據(jù)措施結(jié)局評價1/3既往大便1次/5-7天；現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腸鳴音3次/分；腹平片：腸淤積帕金森病史3年1-3/3日鼻飼通服醒神膠囊；鼻飼飲食加入水溶性纖維素條30g/天（美國每日攝取參考值）；鼻飼水2000ml/日益力多200ml/d，促進腸道益生菌增殖腹部按摩：早餐后30min和睡前，每次20min肛管排氣bid，30min/次小劑量開塞露灌腸4/3日患者共解大便兩次，每次量少約200g，混有開塞露，腹部脹滿無明顯緩解5/3腹部脹滿無明顯緩解，腸鳴音3次/分；5-7/3日：除灌腸和肛管排氣外基礎(chǔ)措施同前；鼻飼：每兩小時交替鼻飼石蠟油、蓖麻油鼻飼7/3日患者大便大量，腹部平坦腹

13、平片無腸淤積9/3大便1次/1天腸鳴音3次/分帕金森病史3年排便習(xí)慣和排便姿勢指導(dǎo)：養(yǎng)成每天晨起或早餐后排便的習(xí)慣，有無便意均要定時嘗試排便10-15min，久之養(yǎng)成反射性排便習(xí)慣，順應(yīng)便意，有便意就去排便排便時精神集中，坐位，雙腳微張，身體前傾，墊高雙下肢位置，做排便動作17/3日患者大便1/1-2天，腹部平坦，掌握了坐位排便姿勢，能堅持早餐后鍛煉排便.排便姿勢指導(dǎo).護理問題三：有跌倒的風(fēng)險T依據(jù)措施結(jié)局評價9/3MMSE20分；四肢肌力5-級Morse評分為100分，高危跌倒風(fēng)險。雙下肢肌張力鉛管樣增高，身體呈前驅(qū)姿照顧者文化水平低夜尿頻口服降壓藥懸掛警示牌，洗手間安裝扶手，防滑墊，呼叫鈴

14、24小時留陪護指導(dǎo)照顧者陪同患者鍛煉時避免疲勞行走對抗前屈姿勢，改善平衡能力俯臥位操關(guān)心患者，避免患者因害怕麻煩，勉強自理導(dǎo)致跌倒指導(dǎo)患者兩次排尿的方法，減少殘余尿，減少排尿次數(shù)患者存在認知障礙，要反復(fù)宣教保證床，床頭桌的穩(wěn)固，地面清潔，清除過道障礙物；苯磺酸氨氯地平藥物高峰期下床活動，加強跌倒預(yù)防；夜間床上便壺接小便家屬意識到防跌倒的重要性，能配合醫(yī)護人員患者掌握了兩次排尿的方法藥效高峰期雙人陪護夜間能做到床上用便壺小便.防跌倒警示牌.護理問題四：有深靜脈血栓的風(fēng)險T依據(jù)措施結(jié)局評價1/3臥床兩周雙下肢肌力5-級D二聚體高于正常Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估為20分，屬于高風(fēng)險1-9/3日觀察

15、患者雙下肢膚溫、顏色、足背動脈搏動情況夜間抬高下肢20度，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕避免下肢靜脈穿刺肢體氣壓治療30分鐘bid關(guān)節(jié)松動大關(guān)節(jié)訓(xùn)練30分鐘bid電動站立床30min/d執(zhí)行口服抗聚藥物的鼻飼彈力襪12小時qd動態(tài)監(jiān)測患者的D二聚體級凝血四項的結(jié)果3/9日家屬及患者配合治療能堅持使用彈力襪10/3可以活動雙下肢肌力5-級D二聚正常范圍Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估為、10分，屬于低風(fēng)險觀察患者雙下肢膚溫、顏色、足背動脈搏動情況夜間太高下肢20度，禁止腘窩級小腿下單獨墊枕避免下肢靜脈穿刺執(zhí)行口服抗聚藥物的鼻飼彈力襪12小時qd指導(dǎo)踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)的跖屈，內(nèi)翻、背身、外翻組合在一起的“環(huán)繞運動”每日一次，已不出現(xiàn)疼痛為宜17/3日四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓能堅持使用彈力襪掌握踝泵運動.踝泵運動.護理問題五：有深靜脈血栓的風(fēng)險T依據(jù)措施結(jié)局評價1/3輕度智能障礙，MMSE20分；陪護者文化水平低；帕金森病史3年，未服用藥物治療1-3/3向患者的子女進行健康宣教，著重講解老化與帕金森病的行動遲緩的區(qū)別播放教學(xué)視頻，展示帕金森病的典型姿勢、步態(tài)，讓家屬回憶患者中風(fēng)前的姿勢，與之對比檢查患者肌張力，家屬參與3/3患者子女與老婆接收患者帕金森的