非小細(xì)胞肺癌適形調(diào)強(qiáng)放射治療規(guī)范

1、非小細(xì)胞肺癌適形調(diào)強(qiáng)放射治療規(guī)范一.I期(T1N0,T2N0)、II期(TIN1M0,T2N1M0,T3N0M0)(一)適應(yīng)癥：1 拒絕手術(shù)者2 一般情況不允許手術(shù)，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血傾向等。(二)放射治療規(guī)范：1劑量：66Gy/33fx2Gy/f。2靶區(qū)GTV:包括肺窗中所見的肺內(nèi)腫瘤范圍以及縱隔窗中所見的縱隔受累范圍，病變的毛刺邊緣應(yīng)包括在GTV中。應(yīng)基于CT所見勾畫GTV的范圍，PET檢查所見僅可用于分期，而不適于用來勾畫靶區(qū)。CTV:對所有的組織學(xué)類型GTV都外放8mm。除非確有外侵存在，CTV不應(yīng)超出解剖學(xué)邊界。不進(jìn)行淋巴引流區(qū)選擇性預(yù)防照射。PTV:為CTV加上8mm

2、(3-10mm)腫瘤的運(yùn)動范圍(ITV),再加上7mm的擺位誤差。運(yùn)動范圍確定方法：模擬機(jī)下測量腫瘤的活動范圍，作為確定ITV的依據(jù)。二局部晚期IIIA(T3N1M0,T1-3N2M0)和IIIB(TxN3M0,T4NxM0)1放療劑量單純放療模式：60-70Gy/33f每日一次照射。同步放化療；誘導(dǎo)化療+同步放化療；誘導(dǎo)化療+單純放療模式：60-66Gy，2Gy/f。新輔助性同步放化療+手術(shù)模式：45Gy。2靶體積GTV:影像學(xué)(包括CT/PET、FOB等)顯示的原發(fā)腫瘤+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域。GTV應(yīng)在CT影像上勾畫，PET作為參考。如果PET結(jié)果顯示有病變但CT上并無相應(yīng)的陽性表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)請影像

3、診斷科醫(yī)生會診；如果CT有符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(最短徑大于1.0cm)的陽性LN,而PET陰性，應(yīng)包進(jìn)GTV。如果病人有阻塞性肺不張，應(yīng)考慮將不張的肺置于GTV以外。CT和PET均可作為排除不張肺的依據(jù)。經(jīng)過3-4周的治療，不張的肺可能已經(jīng)張開，這時(shí)候應(yīng)該重新進(jìn)行模擬定位。縱隔淋巴結(jié)陽性標(biāo)準(zhǔn)：最短徑大于1cm，或雖然最短徑不足1cm但同一部位腫大淋巴結(jié)多于3個(gè)。對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門或隆突下淋巴結(jié)僅在影像學(xué)陽性時(shí)包入GTV?；熀蠓暖煹牟∪?，GTV應(yīng)以化療后的肺內(nèi)病變范圍為準(zhǔn)，加上化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)域，如果縱隔或者隆突下淋巴結(jié)受侵應(yīng)包括同側(cè)肺門?；熀驝R，應(yīng)將化療前的縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)及肺內(nèi)病變的范圍勾

4、畫為CTV，最少給予50Gy。如果化療期間病變進(jìn)展，GTV則應(yīng)包括進(jìn)展的病變范圍。CTV:GTV外放8mm。除非確有外侵存在，CTV不應(yīng)超出解剖學(xué)邊界。影像學(xué)無受侵證據(jù)時(shí)的預(yù)防性淋巴結(jié)照射：隆突下LN或者縱隔LN受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV；右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下LN應(yīng)包入CTV；左上葉病變，縱隔淋巴結(jié)（包括隆突下淋巴結(jié)）受侵，AP窗的LN應(yīng)包入CTV。PTV:為CTV加上3-10mm腫瘤的運(yùn)動范圍（ITV）,再加上7mm的擺位誤差。運(yùn)動范圍確定方法：模擬機(jī)下測量腫瘤的活動范圍，作為確定ITV的依據(jù)；在臨床實(shí)際工作中，如果病人的肺功能很差，或者CTV體積較大，

5、需要在獲得腫瘤放療靶區(qū)良好劑量分布的同時(shí)考慮到放射毒性，在提高腫瘤劑量與降低正常組織劑量之間取得一個(gè)較好的平衡。三術(shù)后放療1適應(yīng)癥N2病人；任何T4病人（除相同肺葉內(nèi)有多于一處病灶或者有惡性胸腔積液外）；切緣不夠或者切緣陽性；大體腫瘤有殘留；多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽性可考慮加入；沒有進(jìn)行足夠縱隔淋巴結(jié)探查，或外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)不可靠者。已經(jīng)進(jìn)行術(shù)前誘導(dǎo)化療的病人術(shù)后放療適應(yīng)癥同上。2劑量完全切除且切緣陰性者50Gy/25fx2Gy/fx。陽性ECE或鏡下切緣陽性：60Gy/30fx2Gy/fxQD大體腫瘤殘留：66Gy/33fx2Gy/fxQD或63Gy/35fx1.8Gy/fxQD+同步化療3靶體積G

6、TV:多數(shù)時(shí)候術(shù)后放療沒有GTV的概念。切緣陽性，CT、PET、手術(shù)紀(jì)錄以及病理報(bào)告可見到的大體殘留情況下，GTV定義同根治性放療。CTV：GTV外放8mm。手術(shù)殘端的鏡下切緣陽性或者切緣不夠、外科醫(yī)生認(rèn)為有高度危險(xiǎn)的區(qū)域列入CTV。沒有進(jìn)行足夠縱隔淋巴結(jié)探查，同側(cè)肺門以及同側(cè)縱隔淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV。隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV；右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV；左上葉病變，隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵，AP窗淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV。有病理學(xué)陽性的肺門淋巴結(jié)，CTV應(yīng)包括同側(cè)肺門。除非確有外侵存在，CTV不應(yīng)超出解剖學(xué)邊界P

7、TV：PTV=CTV+1cm（7mm系統(tǒng)誤差+3mm的腫瘤運(yùn)動范圍）。如果縱隔有大體腫瘤殘留，則治療技術(shù)同根治性治療。四治療計(jì)劃與實(shí)施CT模擬前行模擬機(jī)透視下測定病變區(qū)上下、前后、左右方向上的移動度，作為確定ITV的參考數(shù)據(jù)?？筛鶕?jù)移動度的大小確定CT模擬的模式。移動度小于5mm者，進(jìn)行常規(guī)CT模擬；5-15mm者進(jìn)行延遲CT（S-CT）模擬；大于15mm者，使用呼吸門控定位和治療。體位固定要可靠、有良好的重復(fù)性。CT模擬包括的范圍：鎖骨上、肺及縱隔、上腹部到腎上腺水平。如有條件，應(yīng)做PET或SPECT檢查。靶區(qū)勾畫要及時(shí)，靶區(qū)勾畫時(shí)，肺內(nèi)病變應(yīng)在肺窗中勾畫，縱隔病變在縱隔窗勾畫。劑量計(jì)算以后

8、應(yīng)進(jìn)行劑量均一性的校正，至少95%的PTV應(yīng)達(dá)到處方劑量。應(yīng)進(jìn)行模擬治療、計(jì)劃劑量和治療條件的驗(yàn)正。五放化療推薦方案同期放化療DDP50mg/m2，D1、8、29、36，依托泊苷50mg/m2，D1-5、29-33，同期胸部放療。DDP75-100mg/m2,D1、29,長春花堿5mg/m2,每周1次X5周，同期胸部放療。紫杉醇45-50mg/m2,輸注1小時(shí)，每周1次，2個(gè)周期，卡鉗AUC=2mg/mL.輸注半小時(shí)，每周1次，同期胸部放療。放療后予2個(gè)周期紫杉醇200mg/m2+卡鉗AUC=6mg/mL輔助化療。非鱗癌卡鉗AUC=5mg/mLday1,紫杉醇500mg/m2day1,21天為

9、1周期，共4周期。DDP75mg/mLday1,紫杉醇500mg/m2day1,21天為1周期，共3周期。序貫放化療DDP75-100mg/m2,Day1、29,長春花堿5mg/m2,day1,8,15,22,29,序貫放療。紫杉醇200mg/m2（滴注時(shí)間大于3h）day1,卡鉗AUC=6mg/mL（超過1h）day1,21天為1周期，共2周期，序貫放療。六.劑量限定單純放療同步放化療同步放化療+手術(shù)脊髓15Gy45Gy45Gy肺20Gy<35%20Gy<30%10Gy<40%)15Gy<30%20Gy<20%心臟40Gy<100%,50Gy<50%7食管60Gy<50%)55Gy<50%?腎臟：20Gy（雙腎50%或者當(dāng)，一側(cè)腎臟無功能時(shí)的一側(cè)腎臟75%）?肝臟30Gy<40%?說明:1脊髓受照體積增加時(shí)，脊髓損傷幾率會加大。當(dāng)較大體積的脊髓已經(jīng)接受到極限劑量時(shí)，應(yīng)盡早避開脊髓。