靜脈曲張指南、圖鑒-下肢靜脈曲張硬化治療指南(新)-248

1、下肢靜脈曲張泡沫硬化劑治療指南2021年3月一西安作者單位：中國硬化網(wǎng),硬化治療專家組支持單位：中國醫(yī)師協(xié)會?中國微創(chuàng)硬化治療技術(shù)?臨床推廣工程委員會目前,泡沫硬化劑治療反流型CVI技術(shù),臨床已經(jīng)較為廣泛開展.針對下肢靜脈曲張,應(yīng)用微泡沫硬化劑能夠有效的閉塞較粗大靜脈干,阻斷淺靜脈、交通支反流路徑的效果,經(jīng)過中、遠(yuǎn)期的大宗病例臨床、影像學(xué)隨訪,證實了其有效性及可靠性.但是,該項技術(shù)的實際臨床應(yīng)用,存在著相同技術(shù)和制劑,臨床療效卻有著較大差異.因此,科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的開展血管腔內(nèi)硬化劑治療,是保證臨床療效和平安性的關(guān)鍵,擬定泡沫硬化劑診療技術(shù)指南,將有利該治療技術(shù)的不斷提升、開展與突破.一、硬化治療技

2、術(shù)血管硬化治療技術(shù),是應(yīng)用經(jīng)皮穿刺、選擇性插入導(dǎo)管等方法,完成靶血管腔內(nèi)硬化劑釋放,產(chǎn)生內(nèi)皮損傷形成血栓+血管痙攣收縮促成阻斷血流,隨后因靜脈內(nèi)膜下、中膜層的膠原纖維皺縮、纖維化,血管發(fā)生永久閉塞,借此到達(dá)阻斷靜脈反流路徑、消除或改善靜脈反流病癥治療目的.技術(shù)特點為血管腔內(nèi)治療,可重復(fù)性好,可以躲避剝脫手術(shù)中的神經(jīng)、淋巴管損傷.二、硬化劑治療機(jī)制硬化劑進(jìn)入靶血管實時產(chǎn)生化學(xué)消融,引起內(nèi)皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層結(jié)構(gòu)破壞,誘發(fā)血管內(nèi)皮發(fā)生變性、脫水、凝固壞死.隨即靶血管內(nèi)血栓形成合并痙攣收縮而血流阻斷.通過靜脈壁的無菌性炎的刺激,內(nèi)皮下層、中膜層膠原纖維皺縮,使之維持血管張力作用喪失,引起血管腔萎陷

3、,最終纖維化永久性閉塞.根據(jù)硬化劑在血管內(nèi)應(yīng)用機(jī)制,應(yīng)將其界定為永久性液體栓塞劑.三、反流型慢性靜脈功能不全CVI下肢靜脈曲張是外周靜脈反流導(dǎo)致的代表性疾病,為臨床常見、多發(fā)病.國內(nèi)流行病學(xué)統(tǒng)計,下肢靜脈曲張發(fā)病率約8%12%.一下肢靜脈曲張1、臨床病癥肢體沉重乏力、脹痛,反流靜脈壓增高那么引起肢體淤血、腫脹.隨病情開展,血栓性靜脈炎、淤積性皮炎等,產(chǎn)生皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化,直至靜脈性潰瘍形成.2、下肢靜脈反流評價指標(biāo)本世紀(jì)初,我國臨床引入美國靜脈論壇(AVF1994)的下肢靜脈反流評價標(biāo)準(zhǔn),即CEAP評級：對靜脈反流以臨床表現(xiàn)(clinicsigns);病因(etiolag

4、y);解剖(anatomy)和病理生理(pathophysiology)等,予以綜合評價：臨床分級(C)標(biāo)準(zhǔn)CO無靜脈病變的視、觸診體征.C1毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈曲張.C2見靜脈曲張.C3靜脈曲張+水腫.C4靜脈曲張+皮膚改變：色素沉著,濕疹,脂質(zhì)硬皮病.C5靜脈曲張+皮膚改變+已經(jīng)愈合潰瘍.C6靜脈曲張+皮膚改變+活動性潰瘍.病因分級(E)Ec先天性(congenical)Ep原發(fā)性(primary)Es繼發(fā)性(secondary)解剖分級(A)As淺靜脈Ad深靜脈Ap交通靜脈病理生理(P)Pr靜脈反流(refIux)Po靜脈阻塞(obstruction)Pr,.靜脈反流+阻塞(二)、泡沫

5、硬化劑治療適應(yīng)證1、單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑W8mm：大隱靜脈主干無粗大交通支.2、單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm;不適合接受麻醉或開放性手術(shù)1、經(jīng)皮穿刺技術(shù)(1)5G7G靜脈頭皮針(包)；(2)三通閥；(3) 5ml10ml注射器(包)；(4)聚桂醇'硬化劑；(5)超聲儀或血管造影X線機(jī).2、導(dǎo)管技術(shù)(1) Seidinger技術(shù)穿刺包；(2) 4F5F多功能導(dǎo)管、眼鏡蛇管、導(dǎo)絲和匹配的血管箱；(3)造影劑、硬化劑；(4)導(dǎo)管室內(nèi)數(shù)字減影(DSA)設(shè)備準(zhǔn)備.3、微泡沫硬化劑制備技術(shù)及用量雙注射器+三通閥手工制備技術(shù)(Tessaritechnique),:將三通閥調(diào)

6、節(jié)呈二通,連接2個5ml或10ml注射器,一支抽取硬化劑液,另一只抽取空氣或C02,快速將兩支注射器行推、吸交替約20次,完成10次交換后,可將閥門調(diào)小,直至獲得乳化狀的微泡沫硬化劑,該物理性狀為：水包裹氣的微泡沫制劑.制備中取液：氣的最正確比例為1:34,所獲取微泡沫的均一性、穩(wěn)定性較好,在腔內(nèi)與血液置換水平優(yōu).制備過程中,每制作3組泡沫劑需更換一次注射器,保證微泡劑的質(zhì)量.泡沫硬化劑治療總用量,每次需把控在50ml微泡沫劑以內(nèi).(六)治療操作1、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮泡沫硬化劑栓塞(1)取平臥位,二維超聲測量隱靜脈主干內(nèi)徑,標(biāo)記膝關(guān)節(jié)水平大隱主干經(jīng)皮穿刺點；(2)患肢腹股溝皮膚皺褶下方,扎止血帶2

7、條,壓迫、阻斷隱股V間回流；(3)取7G頭皮針經(jīng)皮在膝平面穿刺大隱主干,首先完成主干和關(guān)聯(lián)的交通支閉塞.抽得回血后,先推注泡沫硬化劑,約1ml做靜脈試臉,2min無不良反響,即可以手工的團(tuán)注方式,推入泡沫硬化劑(液氣比、1:3).治療劑量：大隱主干內(nèi)徑W5mm者,1012mI;內(nèi)徑68mm者1214mI,注射完畢,應(yīng)保存穿刺通道,備補(bǔ)充治療的需要；(4)取5G頭皮針沿小腿曲張靜脈皮膚標(biāo)記,由遠(yuǎn)心端向近心側(cè),逐級、多點穿刺,每點團(tuán)注,46nli泡沫硬化劑(液氣比、1:4);(5)泡沫硬化劑注射5mim以后,超聲探查大隱主干泡沫硬化劑的腔內(nèi)彌散、管徑收縮等改變情況.如果,尚有局限性硬化劑泡沫彌散缺

8、乏的血管聲像,可取24nli泡沫補(bǔ)充治療.聲學(xué)影像栓塞滿意者,應(yīng)行保存的穿刺通道回抽實驗,無回血,穿刺針即可退出.觀察小腿曲張靜脈收縮改變,皮膚標(biāo)記區(qū),觸診有拎發(fā)感為有效彌散理想,肉眼觀察曲張靜脈收縮、消退等均為治療有效的指征：(6)超聲探查下肢靶血管聲像的改變,強(qiáng)回聲、無血流信號,為有效治療的影像學(xué)指標(biāo)；(7)大腿止血帶壓迫,需在硬化劑注射完畢5min以后,結(jié)合主干穿刺通道未能抽得回血時方可解除；(8)穿彈力襪后稍做行走運(yùn)動,觀察1h無特殊反響即結(jié)束治療；(9)彈力襪的穿戴：術(shù)后72h全天候穿戴,以減輕術(shù)后局部病癥.后期可以采取,晝穿、夜脫的模式.持續(xù)穿戴時間應(yīng)4w.彈力襪的循序減壓參數(shù)：低

9、壓型1530mmHg;C2;中壓型3040mmHg;C34;高壓型4050mmHg;C56.2、導(dǎo)管法泡沫硬化劑栓塞(1)導(dǎo)管床上完成消毒、鋪單和穿刺點的局部麻醉,股靜脈穿刺點做皮膚小切口；(2)采用Seidinger技術(shù)完成股靜脈置管,導(dǎo)管進(jìn)入治療側(cè)解外V,先行逆行造影：囑咐患者做Valsalva動作,了解股-隱靜脈反流程度,粗大穿支影像以及股隱交匯解剖位置；(3)交換導(dǎo)管、導(dǎo)絲,將導(dǎo)管置于大隱主干造影,插管于膝關(guān)節(jié)下水平釋放泡沫硬化劑(1:3)8ml/組團(tuán)注.針對造影所顯示的隱靜脈快速回流的穿支,事先做好皮膚標(biāo)記,泡沫栓塞時,在其深靜脈的入口側(cè),取手指按壓2min后松開,預(yù)防硬化劑泡沫向深

10、靜脈側(cè)彌散.經(jīng)導(dǎo)管泡沫劑栓塞步驟：分別取膝下、大腿中段和距離隱、股開口約10cm位置,先造影再釋放泡沫栓塞劑,栓塞術(shù)后10min再次造影,確認(rèn)隱靜脈、穿支的閉塞情況,造影證實靶血管閉塞為有效栓塞的關(guān)鍵指征,對于小腿段曲張靜脈可以聯(lián)合經(jīng)皮治療技術(shù)補(bǔ)充治療；(4)將導(dǎo)管撤至治療前解外靜脈造影水平的位置,囑患者做Valsalva動作,再次完成逆行造影,了解股-隱反流改善程度,滿意那么拔管結(jié)束治療；(5)穿戴彈力襪,治療床上抬高患肢擠壓小腿或足的伸、屈運(yùn)動,促深靜脈回流,即可轉(zhuǎn)運(yùn)患者回到病區(qū)；(6)囑患者病床上抬高患肢、臥床5h.3、術(shù)后隨訪(1)首次隨訪,術(shù)后37d,了解局部治療反響、彈力襪穿戴是否

11、適宜：(2)二次隨訪,術(shù)后48w,對于纖維化閉塞,欠滿意的曲張屬支,酌情補(bǔ)充治療；(3)術(shù)后36m,隨訪評價下肢病癥的改善程度,超聲評價隱靜脈干、交通支反流的改善程度,了解靜脈干、穿支的二維聲學(xué)的解剖結(jié)構(gòu)是否已經(jīng)消失；依據(jù)CEAP評級指標(biāo),做出臨床治療效果的評價.(4)硬化治療的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)a治愈：硬化治療后,曲張靜脈出現(xiàn)硬化,呈條索狀,局部無疼痛或不適,6個月隨訪無復(fù)發(fā).b無效：治療后曲張靜脈較治療前無明顯變化,無條索狀硬化、閉塞改變.c復(fù)發(fā)：經(jīng)硬化治療后,曲張靜脈局部硬化,呈條索狀,8周后復(fù)查見有一段或數(shù)段被治療的靜脈呈現(xiàn)曲張狀態(tài).四、泡沫硬化劑的聯(lián)合治療術(shù)以現(xiàn)代治療學(xué)的觀念,制定個體化治

12、療方案,應(yīng)用泡沫硬化聯(lián)合外科手術(shù)、旋切刨吸術(shù)(Trivex)、腔內(nèi)激光和射頻消融等術(shù)式的組合,目的為相互補(bǔ)充、優(yōu)化,到達(dá)減輕創(chuàng)傷、簡化操作、增強(qiáng)療效、提升效率的目的,是值得進(jìn)一步探索和實踐的課題.(一)隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)的聯(lián)合治療大隱主干8mm,或有粗大穿支者,可以采用高位結(jié)扎、大腿段主干剝脫術(shù),達(dá)到阻斷股一隱入口反流和粗大穿支.對小腿曲張靜脈,聯(lián)合泡沫硬化劑腔內(nèi)治療術(shù),替代點式剝脫,能夠躲避手術(shù)剝脫引起的隱神經(jīng)和淋巴管的損傷,并且能夠保持小腿完整外觀,縮短治療時間.(二)隱靜脈高位結(jié)扎的聯(lián)合治療大腿中下段大隱靜脈及其屬支,因曲張病變范圍廣泛、剝脫術(shù)有困難或損傷較大者,行大隱高位、次高位結(jié)

13、扎后,通過隱靜脈遠(yuǎn)心側(cè),離斷端作為入徑,逆行插入導(dǎo)管,在影像設(shè)備的引導(dǎo)下逐一完成主干、穿靜脈及屬支,團(tuán)注泡沫硬化劑栓塞,可以降低手術(shù)風(fēng)險及難度,到達(dá)簡化手術(shù)、提升效率.三激光、射頻腔內(nèi)治療的聯(lián)合應(yīng)用以熱消融術(shù)式完成大腿主干、屬支,閉合治療后,對于光導(dǎo)纖維或電極導(dǎo)絲難以腔內(nèi)置入的靜脈團(tuán),予以泡沫硬化劑補(bǔ)充治療,能夠提升療效、降低復(fù)發(fā)率.四旋切刨吸術(shù)Trivex的聯(lián)合應(yīng)用旋切刨吸術(shù)治療靜脈曲張的優(yōu)勢,在于保持肢體外觀的完整性.對于并發(fā)較重的皮膚病變者,局部因皮膚纖維化,皮膚與筋膜發(fā)生嚴(yán)重的粘連,那么可能造成靶血管,刨吸去除困難.聯(lián)合超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑治療,理論上可以提升療效、降低治療難度.針對下肢靜脈反流的C56患者,對靜脈潰瘍周圍、基底部的功能不全的交通支,高壓、淤積擴(kuò)張的病理血管團(tuán)塊,旋切刨吸術(shù)有難度,或者創(chuàng)面較大時,可以考慮泡沫硬化劑的聯(lián)合技術(shù),較為徹底的祛除病理血管灶,降低下肢靜脈高壓,促進(jìn)靜脈性潰瘍的愈