第九版病理生理學(xué)第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂考點剖析

1、第九版病理生理學(xué)第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂考點剖析內(nèi)容提要：筆者以王建枝主編的病理生理學(xué)第九版教材為藍本，結(jié)合40余年的病理生理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗，編寫了第九版病理生理學(xué)各章必考的考點剖析，共二十章。本章為第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂。本章考點剖析有重點難點、名詞解釋（13）、簡述題（10）、填空題（3）及單項選擇題（22）。適用于本科及高職高專臨床、口腔、醫(yī)學(xué)、高護、助產(chǎn)等專業(yè)等學(xué)生學(xué)習(xí)病理生理學(xué)使用，也適用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試人員及研究生考試人員使用。目錄第四章酸堿平衡和酸堿平衡紊亂第一節(jié)酸堿的概念及酸堿物質(zhì)的來源第二節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)第三節(jié)酸堿平衡紊亂的類型及常用指標第四節(jié)單純型酸堿

2、平衡紊亂第五節(jié)混合型酸堿平衡紊亂第六節(jié)判斷酸堿平衡紊亂的方法及其病理生理基礎(chǔ)重點難點掌握：酸堿平衡紊亂的類型及常用指標、單純型酸堿平衡紊亂的類型、概念及特征。熟悉：酸堿的概念及酸堿物質(zhì)的來源、酸堿平衡的調(diào)節(jié)。了解：判斷酸堿平衡紊亂的方法及其病理生理基礎(chǔ)。一、名詞解釋（13）1、酸堿平衡紊亂：是指在病理情況下，由于酸堿過多、不足或者酸堿平衡調(diào)節(jié)功能障礙，使體液酸堿度的相對穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)生改變，稱為酸堿平衡紊亂。2、血pH：是血漿H+濃度的負對數(shù)，是直接反映血液酸堿度的指標，其大小取決于HCO-3/H2CO3的比值，比值越大，pH值也越大。正常人HCO-3/H2CO3的比值約為20/1，此時血pH為7

3、.4。3、動脈血CO2分壓：是血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的張力，其大小可反映血漿中H2CO3的量。正常值為33mmHg46mmHg（4.39kPa6.25kPa）。4、標準碳酸氫鹽：是指全血標本在標準條件下（38°C、血氧飽和度為100%、PaCO2為40mmHg）所測得的血漿HCO3的含量。正常值為22mmol/L27mmol/L。5、實際碳酸氫鹽：是指隔絕空氣的血液標本在實際的PaCO2和血氧飽和度條件下所測得的血漿H2CO3的含量。正常人AB與SB相等。6、緩沖堿：是指血液中具有緩沖作用所有負離子的總和，正常值為45mmol/L55mmol/L。7、堿剩余：是在標準條件下

4、用酸或堿滴定1L全血標本至pH7.40時所用的酸或堿的量。若需要用酸滴定，則說明被檢血液中堿過多，結(jié)果用BE正值表示；反之，若需用堿滴定，則表明被檢血液堿缺失，BE用負值表示。BE正常值為.3.0mmol/L+3.0mmol/L。8、陰離子間隙：是指血漿中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值。AG正常波動范圍在12±2mmol/L°9、代謝性酸中毒：是指以血漿HCO3原發(fā)性減少和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。10、呼吸性酸中毒：是指以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。11、代謝性堿中毒：是指以血漿HCO3原發(fā)性增加和pH升高為特

5、征的酸堿平衡紊亂類型。12、呼吸性堿中毒：是指血以漿H2CO3原發(fā)性減少和pH升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。13、混合型酸堿平衡紊亂：是指患者同時有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂。三重性酸堿平衡紊亂比較復(fù)雜。雙重性酸堿平衡紊亂有：（1）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，（2）代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒，（3）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，（4）代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，（5）代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。二、簡述題（10）1、簡述酸堿平衡紊亂的常用指標及意義。答：（1）血pH：血pH是血漿H+濃度的負對數(shù)，正常人血pH為7.4（正常人動脈血pH范圍為7.35-7.45）。如pH<7.35

6、，表明患者有酸中毒；pH>7.45，表明有堿中毒；pH正常，則有三種可能性：酸堿代謝是平衡的。代償性酸堿平衡紊亂?；旌闲退釅A平衡紊亂。（2）動脈血CO2分壓：是血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的張力，其大小可反映血漿中H2CO3的量。正常值為33mmHg46mmHg（4.39kPa6.25kPa）。PaCO2是反映呼吸性因素的重要指標。PaCO2升高，說明肺泡通氣不足，體內(nèi)有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒以及肺代償后的代謝性堿中毒；反之，PaCO2降低，見于呼吸性堿中毒和肺代償后的代謝性酸中毒。（3）標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽：標準碳酸氫鹽：是指全血標本在標準條件下（38°C、血

7、氧飽和度為100%、PaCO2為40mmHg）所測得的血漿HCOs的含量。正常值為22mmol/L27mmol/L。因為排除了呼吸因素的影響，所以SB是反映代謝性酸堿平衡紊亂的重要指標。代謝性酸中毒時SB減小，代謝性堿中毒時SB增大。實際碳酸氫鹽：是隔絕空氣的血液標本在實際的PaCO2和血氧飽和度條件下所測得的血漿HCO-3的含量。正常人AB與SB相等。由于AB受呼吸和代謝兩個方面因素的影響，因此，AB和SB之間的差值反映了呼吸因素對酸堿代謝的影響。若AB>SB，說明有CO2潴留，見于呼吸性酸中毒或肺代償后的代謝性堿中毒；AB<SB，說明通氣過度，見于呼吸性堿中毒或肺代償后的代謝性

8、酸中毒。（4）緩沖堿：是指血液中具有緩沖作用所有負離子的總和，通常以氧飽和的全血在標準條件下測定。正常值為45mmol/L55mmol/L。BB主要也是反映代謝性因素的指標，代謝性酸中毒時BB減小，代謝性堿中毒時BB增大（5）堿剩余：是在標準條件下用酸或堿滴定1L全血標本至PH7.40時所用的酸或堿的量。若需要用酸滴定，則說明被檢血液中堿過多，結(jié)果用BE正值表示；反之，若需用堿滴定，則表明被檢血液堿缺失，BE用負值表示。BE正常值為3.0mmol/L+3.0mmol/L。BE排除了呼吸因素的影響，因此是反映代謝因素的指標，代謝性酸中毒時，BE負值增大，代謝性堿中毒時，BE正值增大。（6）陰離子

9、間隙：是指血漿中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值。AG正常波動范圍在12±2mmol/L。AG增高意義較大，可幫助判斷代謝性酸中毒和混合型酸堿平衡紊亂的類型。AG增大型代謝性酸中毒見于固定酸增多引起的有機酸和無機酸陰離子增多的情況，AG減小在判斷酸堿平衡狀況上意義不大。2、當(dāng)PH7.4時，是否有酸堿平衡紊亂？有哪些類型？為什么？答：pH值主要取決于HCO-3與H2CO3的比值，只要該比值維持在正常值20：1，pH值就可維持7.4。pH值在正常范圍時，可能表示：機體的酸堿平衡是正常的；機體發(fā)生酸堿平衡紊亂，但處于代償期，可維持HCO-3與H2CO3的正常比值；機體有混合

10、性酸堿平衡紊亂，因其中各型引起pH值變化的方向相反而相互抵消。3、劇烈嘔吐易引起何種酸堿平衡紊亂？試分析其發(fā)生機制。答：劇烈嘔吐易引起代謝性堿中毒，其機制有：胃液中H一丟失，使來自腸液和胰腺的HC03得不到H*中和而被吸收入血，造成血漿濃度升高；胃液中CI-丟失，可引起低氯性中毒；胃液中K+丟失，可弓|起低鉀性堿中毒；胃液大量丟失引起有效有效循環(huán)血量減少，也可通過繼發(fā)性醛固酮增多引起代謝性堿中毒。4、某一肺源性心臟病患者入院時呈昏睡狀，血氣分析及電解質(zhì)測定結(jié)果如下：PH7.26、PC0230mmHg、HCOy37.8mmol/L，Ck92mmol/L、Na+142mmol/L，問：該患者有何酸

11、堿平衡及電解質(zhì)紊亂？依據(jù)是什么？答：該患者為慢性呼吸性酸中毒。依據(jù)：患者患有肺源性心臟病，呼吸障礙，PCO2升高，PH下降，同時HCO3-升高?；颊哌€患有低氯血癥?；颊呗入x子濃度為92mmol/L，104mmol/L；酸中毒時腎小管排酸保堿作用增強，氯離子隨尿排除增加，濃度下降。5、試述代謝性酸中毒的原因及機制。答：（1）AG增大型代謝性酸中毒，常見于下列情況：1）乳酸酸中毒：常見于休克、心力衰竭、心臟停搏、低氧血癥、嚴重貧血、肺水腫等。2）酮癥酸中毒：常見于糖尿病、酒精中毒、嚴重饑餓等情況下。3）腎排酸功能障礙：多見于急、慢性腎功能衰竭，機體代謝產(chǎn)生的固定酸（如硫酸、酮體等）不能充分由尿排出

12、所致。4）水楊酸中毒：見于大量服用水楊酸類藥物（如阿司匹林片）時。5）高鉀血癥：細胞外K+進入細胞內(nèi)增多，弓|起細胞內(nèi)H+轉(zhuǎn)移到細胞外。遠曲小管泌K+增多而泌H+減少引起腎排酸減少，使細胞外液中H+增多，消耗了大量的HCO-3而弓起代謝性酸中毒。此時，患者的尿液為堿性（2）AG正常型代謝性酸中毒，常見于下列情況。1）消化道直接丟失HCO-3:見于嚴重腹瀉、小腸和膽道痿管、腸吸引術(shù)等均可引起HCO-3大量丟失和血氯代償性增高。2）腎丟失HCO-3:見于腎上腺皮質(zhì)功能低下或腎功能障礙等，使腎小管上皮細胞對HCO-3重吸收減少。碳酸酊酶抑制劑（如乙酰哩胺）長期使用可抑制腎小管上皮細胞內(nèi)碳酸酊酶的活性

13、，因而腎小管上皮細胞分泌H+和對HCO-3的重吸收減少3）攝入過多的含氯鹽類藥物：常見于使用過多的含氯鹽類藥物引起，如氯化鉉在肝內(nèi)形成氨和鹽酸（NH4CI-NH3+HCI），而HCI則消耗血漿中HCO-3，從而導(dǎo)致AG正常型代謝性酸中毒。6、簡述代謝性酸中毒機體的代償調(diào)節(jié)。答：（1）血液的緩沖作用：代謝性酸中毒時，細胞外液H+增高，即刻與血液HCO3和非HCO3-緩沖堿作用，使HCO3-和非HCO3-緩沖堿不斷被消耗，結(jié)果AB、SB、BB均降低，BE負值增大。（2）肺的代償調(diào)節(jié)：血液H+升高，刺激外周化學(xué)感受器（主要是頸動脈體感受器），反射性興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多，PaCO

14、2和血漿H2CO3隨之降低。（3）細胞調(diào)節(jié)：酸中毒時，細胞外液過多的H+進入細胞內(nèi)，被細胞內(nèi)液的緩沖系統(tǒng)所緩沖。與此同時，細胞內(nèi)K+外移，使血鉀升高，故酸中毒易并發(fā)高鉀血癥。（4）腎的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時，腎小管上皮細胞內(nèi)的碳酸酊酶及谷胺酰胺酶活性增高，腎小管上皮細胞泌H+、泌NH+4作用增強，重吸收HCO3-增多。腎代償一般在酸中毒持續(xù)數(shù)小時后開始，35日才能達到最大效應(yīng)，但作用持久。7、簡述代謝性酸中毒對機體的影響。答：（1）心血管系統(tǒng)的變化：1）心律失常：酸中毒時，一方面細胞內(nèi)K+外移，另一方面使腎小管上皮細胞分泌H+增加而排K+減少，因此常伴有血鉀升高，從而導(dǎo)致心律失常甚至心跳停止。2）

15、心肌收縮力減弱：其機制為：H+可抑制心肌Ca2+內(nèi)流。H+可抑制心肌細胞的肌漿網(wǎng)釋放Ca2+。H+競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合。3）微血管擴張：血漿H+升高時，微血管因?qū)翰璺影返姆磻?yīng)性降低而擴張，回心血量減少，可促使休克的發(fā)生。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化：對大腦可以產(chǎn)生抑制作用，患者表現(xiàn)為倦怠、乏力、反應(yīng)退鈍，嗜睡甚至昏迷，嚴重者因呼吸中樞和血管運動中樞麻痹而死亡。（3）骨骼的變化：慢性腎衰竭引起代謝性酸中毒時，由于鈣鹽不斷地從骨骼釋出，成人可發(fā)生骨軟化癥；小兒則因骨骼發(fā)育受到影響而生長退緩，甚至發(fā)生纖維性骨炎和腎性佝僂病。（4）高鉀血癥：系因細胞內(nèi)外離子交換所致。8、慢性阻塞性肺疾患病人

16、常發(fā)生何種酸堿失衡？其血氣分析參數(shù)有何變化？答：慢性阻塞性肺疾患病人常發(fā)生慢性呼吸性酸中毒。其血氣分析參數(shù)變化為：PaCO2原發(fā)性增高，pH降低，通過腎代償后，代謝性指標繼發(fā)性升高。SB、AB、BB值均升高，AB>SB，BE正值增大。9、試述鉀代謝障礙與酸堿平衡紊亂的關(guān)系，并說明尿液的變化。答：低鉀血癥可引起代謝性堿中毒，同時發(fā)生反常性酸性尿。低鉀血癥時細胞外液鉀離子濃度降低，細胞內(nèi)液鉀離子流到細胞外，細胞外液的氫離子向細胞內(nèi)流動，導(dǎo)致細胞外鉀離子和氫離子濃度均減少引發(fā)堿中毒。此時，腎小管上皮細胞內(nèi)的鉀離子濃度降低，氫離子濃度升高，導(dǎo)致腎小管K+.Na+交換減弱而H+.Na+交換加強，尿

17、液排鉀離子減少，排氫離子增多，加重代謝性堿中毒，使尿液呈酸性。高鉀血癥可引起代謝性酸中毒，同時發(fā)生反常性堿性尿。高鉀血癥時細胞外液鉀離子濃度升高，細胞外的鉀離子流向細胞內(nèi)，細胞內(nèi)液的氫離子向細胞外流動，導(dǎo)致細胞外鉀離子和氫離子濃度均升高引起酸中毒。此時，腎小管上皮細胞內(nèi)的鉀離子濃度升高，氫離子濃度降低，導(dǎo)致腎小管H+Na+交換減弱而K+Na+交換加強，尿液排鉀離子增加，排氫離子減少，加重代謝性酸中毒，使尿液呈堿性。10、56歲的趙先生因小腸克羅恩病作腸切除術(shù)。趙先生以前從未做過手術(shù)，術(shù)中非常緊張，呼吸加快，出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象。醫(yī)師隨即給他做了血液方面有關(guān)項目檢驗，結(jié)果顯示：PH7.52、PC

18、O230mmg、PO268mmg、BE-1.2mmol/L、HCO3"24mmol/L,K+4.5mmol/LNa+134mmol/L,CI-106mmol/L。該患者有何酸堿平衡紊亂?根據(jù)是什么?答：該患者為呼吸性堿中毒，根據(jù)是：趙先生以前從未做過手術(shù)，術(shù)中非常緊張，呼吸加快，CO2排除過多，H2CO3原發(fā)性降低，PH值升高，PCO2降低。三、填空題（3）1、機體調(diào)節(jié)酸堿平衡的機制有、。2、反映酸堿平衡紊亂的常用指標有3、臨床上常見的單純型酸堿平衡紊亂類型有、。填空題正確答案：1、答：（1）血液緩沖系統(tǒng)的作用（2）肺的調(diào)節(jié)（3）腎的調(diào)節(jié)（4）細胞內(nèi)外離子交換對酸堿平衡的調(diào)節(jié)。2、答

19、：（1）pH（2）動脈血CO2分壓（3）標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽（4）緩沖堿（5）堿剩余（6）陰離子間隙。3、答：（1）代謝性酸中毒（2）呼吸性酸中毒（3）代謝性堿中毒（4）呼吸性堿中毒。四、單項選擇題（22）1.血液緩沖系統(tǒng)中最重要的是A碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)B磷酸鹽緩沖系統(tǒng)c-血紅蛋白緩沖系統(tǒng)D-血漿蛋白緩沖系統(tǒng)E-氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng)本題正確答案：A2、酸中毒時腎的主要代償方式是A-泌H，、泌NH3及重吸收HC03少B-泌H，、NH3及重吸收HCO3增加C-泌H,、泌NH3增加，重吸收HC03減少D-泌H,、NH3減少，重吸收HC03增加E-泌H，、泌NH3不變，重吸收HCO3.增加本題正確

20、答案：B3、血液pH值主要取決于血漿中A-H2CO3的濃度B-HC03的濃度C-CO2的濃度D-PaCO2EHCO3/H2CO3的比值本題正確答案：E4、原發(fā)性SB>AB可見于A-代謝性酸中毒B呼吸，性酸中毒C-代謝性堿中毒D-呼吸性堿中毒E混合性堿中毒本題正確答案：D5、抽取的血液標本，如未與空氣隔絕，下列哪項指標的測定結(jié)果將受影響A. SBB. BBC. AGD. BEE. AB本題正確答案：E6、AB>SB表明可能有：A代謝性酸中毒B呼吸，性酸中毒C呼吸性堿中毒D-高AG代謝性酸中毒E混合性堿中毒本題正確答案：B7、完全代償性酸或堿中毒時，血漿中HCO3/H2CO3的比值應(yīng)為

21、：A-30/1B-25/1C-20/1D-15/1E-10/1本題正確答案：C8、下列哪項不是代謝性酸中毒的原因A高熱B休克C-長期饑餓D-持續(xù)大量嘔吐E急性腎功能衰竭本題正確答案：D9、血漿HCO3J原發(fā)性降低見于A-代謝性酸中毒B-代謝性堿中毒C呼吸性酸中毒D-呼吸性堿中毒E呼堿合并代堿本題正確答案：A10、下列哪項不是引起AG增高型代謝性酸中毒的原因A-糖尿病B-CO中毒C-嚴重饑餓D-腸痿E水楊酸中毒本題正確答案：B11、AG正常型代謝型酸中毒常見于A. 腹瀉B. 幽門梗阻C. 嚴重腎功能衰竭D. 饑餓E. 嚴重貧血本題正確答案：A12、嚴重代謝性酸中毒引起心肌收縮力A減弱B-先減弱或

22、增強C增強D-先增強后減弱E-以上不都是本題正確答案：A13、血漿HCO3原發(fā)性增高可見于A-代謝性酸中毒B-代謝性堿中毒C呼吸性酸中毒D-呼吸性堿中毒E呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒本題正確答案：B14、某溺水患者，經(jīng)搶救后血氣分析結(jié)果如下：pH7.20，PaCO210.7kPa(80mmHg)，HCO327mmol/L，可診斷為A. 代謝性堿中毒B. 急性呼吸性酸中毒C. 代謝性酸中毒D. 慢性呼吸性酸中毒E. 呼吸牛生堿中毒本題正確答案：B15、某肺心病患者，因肺部感染入院，血氣分析結(jié)果：pH7.33，PaCO29.3kPa（70mmHg），HCO336mmol/l,應(yīng)診斷為A. 代謝性酸中毒B. 代謝性堿中毒C. 急性呼吸性酸中毒D. 慢性呼吸性