心衰病慢性心力衰竭中醫(yī)診療方案

1、心衰病（慢性心力衰竭）中醫(yī)診療方案（ 2017 年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社2012 年出版）。（1）以胸悶氣喘、心悸、水腫為主癥。（2）早期表現(xiàn)為勞累后氣短心悸，或夜間突發(fā)喘咳驚悸、端坐后緩解。隨著病情發(fā)展心悸頻發(fā)，動(dòng)則喘甚，或端坐呼吸，不能平臥，水腫以下肢為甚，甚則全身水腫。常伴乏力、腹脹等。（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹（風(fēng)濕性心臟?。?、心癉（心熱?。┑炔∈?。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2014 年發(fā)布的中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南。（1）主要條件：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；頸靜脈怒張；肺部羅音；心臟擴(kuò)

2、大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高 >1.57kpa(16cmH2O)；循環(huán)時(shí)間 25 秒；肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。（2）次要條件：踝部水腫；夜間咳嗽活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液；肺活量降低到最大肺活量的 1/3 ；心動(dòng)過(guò)速；治療后 5 天內(nèi)體重減輕 4.5kg 。同時(shí)存在 2 個(gè)主項(xiàng)或 1 個(gè)主項(xiàng)加 2 個(gè)次項(xiàng)，即可診斷為心力衰竭。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)： 收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù) (EF 值 ) ，雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常 EF 值 50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加 5%。舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動(dòng)圖二尖瓣血流頻譜間接測(cè)定心室舒張功能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖?/p>

3、充盈速度最大值為 E 峰，舒張晚期心室充盈最大值為 A 峰，E/A 為兩者之比值。 正常人 E/A 值不應(yīng)小于 1.2 ，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)， E 峰下降， A 峰增高， E/A 比值降低。心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA)的分級(jí)方案，主要是根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為心功能四級(jí)，心力衰竭三度：I 級(jí)（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)（ I 度心衰）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀、但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)（度心衰）：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受

4、限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)（度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。（二）證候診斷1. 慢性穩(wěn)定期參照慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)（2014 年）和慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)（ 2016 年）。（1）氣虛血瘀證：氣短 / 喘息、乏力、心悸。倦怠懶言，活動(dòng)易勞累；自汗；語(yǔ)聲低微；面色 / 口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無(wú)力。（2）氣陰兩虛血瘀證：氣短 / 喘息、乏力、心悸?？诳?/ 咽干、自汗 / 盜汗、手足心熱、面色 / 口唇紫暗。舌質(zhì)暗紅或紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈

5、絡(luò)迂曲青紫），舌體瘦，少苔，或無(wú)苔，或剝苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。（3）陽(yáng)氣虧虛血瘀證：氣短/ 喘息、乏力、心悸。怕冷和/ 或喜溫、胃脘 / 腹/ 腰/ 肢體冷感、冷汗、面色 / 口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無(wú)力。臨床癥見咳嗽 / 咯痰、胸滿 / 腹脹、面浮 / 肢腫、小便不利，舌苔潤(rùn)滑，或膩，或有滑脈，為兼有痰飲證。2. 急性加重期急性加重期患者多在上述基本證型基礎(chǔ)上出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛、水飲凌心甚至喘脫、或痰濁壅肺。（1）陽(yáng)虛水泛證：喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，肢腫。舌質(zhì)淡暗，苔白水滑，

6、脈細(xì)促。（2）陽(yáng)虛喘脫證：喘息不得臥，煩躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢腫。舌淡暗苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無(wú)力。（3）痰濁壅肺證：咳喘痰多，心悸，動(dòng)則尤甚，或發(fā)熱、惡寒，尿少肢腫，或頸脈怒張。舌暗或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)滑。二、治療方法（一）辨證論治1. 慢性穩(wěn)定期（1）氣虛血瘀證治法：補(bǔ)益心肺、活血化瘀方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。人參（常用黨參）、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等。中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用益氣、活血中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1 次，每次 1530 分鐘，水溫宜在 3740，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水

7、溫不宜過(guò)高，以免燙傷皮膚。飲食療法：飲食宜甘溫，忌生冷厚膩之品。宜食補(bǔ)益心肺、活血化瘀之品，如蓮子、大棗、蜂蜜、花生等?？蛇x食紅糖銀耳羹等。（2）氣陰兩虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參（常用黨參）、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等。中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用益氣、養(yǎng)陰、活血中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 15 30 分鐘，水溫宜在 37 40。飲食療法：宜食甘涼，忌食辛辣、溫燥、動(dòng)火之食物。益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品，如山藥、銀耳、百合、蓮子、枸杞子等。（3）陽(yáng)氣虧虛血瘀證治法：溫陽(yáng)益氣、活

8、血化瘀方藥：真武湯合血府逐瘀湯加減。人參（常用黨參）、黑附片、茯苓、白術(shù)、炮姜、芍藥、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等。中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用益氣溫陽(yáng)、活血化瘀中藥隨證加減。飲食療法：宜食溫?zé)?，忌生冷、寒涼、粘膩食物。宜益氣溫?yáng)、化瘀利水之品，如海參、雞肉、羊肉、桃仁、木耳、大棗、冬瓜、玉米須等。可選食蓮子山藥飯等。上證如兼痰濁者， 加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等；兼水飲者，加葶藶子（包煎）、茯苓皮、澤瀉、車前子 ( 草 ) 、大腹皮、五加皮等以化痰利水；2. 急性加重期（1）陽(yáng)虛水泛證治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。 黑附片、白術(shù)、白芍、豬

9、苓、茯苓、車前子（草）、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。（2）陽(yáng)虛喘脫證治法：回陽(yáng)固脫方藥：參附龍牡湯加味。人參（常用黨參）、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。（3）痰濁壅肺證治法：宣肺化痰，蠲飲平喘方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、黑附片、白術(shù)、白芍、茯苓等。急則治標(biāo)，偏寒痰加細(xì)辛、半夏、生姜等藥物，偏熱痰去黑附片加黃芩、桑白皮、瓜蔞、貝母、魚腥草、冬瓜仁等藥物。（二）辨證使用中藥針劑或中成藥。氣虛：可以使用黃芪注射液。血瘀：可以使用丹紅注射液、香丹注射液、舒血寧、血塞通、疏

10、血通、注射用丹參多酚酸鹽等。氣陰兩虛：可以使用參麥注射液或生脈注射液。陽(yáng)（氣）虛：可以使用參附注射液。陽(yáng)氣虛乏，絡(luò)瘀水停者：選擇本院制劑紅桂膠囊或芪藶強(qiáng)心膠囊。氣虛血瘀：芪參益氣滴丸。（三）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。（1）灸法：選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約 2030 分鐘，日一次。（2）穴位貼敷：以白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等作為基本處方，粉碎研末后加姜汁調(diào)勻做在專用貼敷膜上；選取心俞、內(nèi)關(guān)、神闕、膻中、肺俞、關(guān)元、足三里等穴位?；颊呷∽唬ㄎ痪植砍Ｒ?guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，412后取下即可。（四）運(yùn)動(dòng)康復(fù)：參考慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)

11、動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)（2014 年）可根據(jù)患者心臟評(píng)估結(jié)果采用走步、踏車、爬樓梯、太極拳等方法。（五）西藥治療根據(jù)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014 年 ) 規(guī)范應(yīng)用利尿劑、 ACEI（ ARB）、 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類等藥物。同時(shí)積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、血脂異常等。（六）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 飲食調(diào)理：適宜低鹽、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；對(duì)水腫者，限制水和鈉鹽的攝入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。2. 情志調(diào)理（1）重視情志護(hù)理，避免情志刺激。（2）加強(qiáng)疾病常識(shí)宣教，正確認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)會(huì)心理的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。三、療效評(píng)價(jià)參照 2002 年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則擬定。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床近期治愈：心功能糾正至 I 級(jí)、癥狀、體征基本消失。2. 顯效：心功能進(jìn)步 2 級(jí)以上，癥狀體征及 BNP（或