火力發(fā)電廠某機(jī)組非停事故報(bào)告書(shū)

1、XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司“6.10”4號(hào)機(jī)組非停事故調(diào)查報(bào)告1.事故簡(jiǎn)稱：XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司4號(hào)機(jī)組非停事故2.事故起止時(shí)間：2015年6月10日9時(shí)30分至2015年6月10日10時(shí)25分3.事故發(fā)生地點(diǎn)：XXXXX發(fā)電有限責(zé)任公司4號(hào)汽機(jī)廠房4.事故現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)情況：無(wú)5.事故等級(jí)(事故性質(zhì))：性質(zhì)嚴(yán)重的一般設(shè)備事故6.事故類(lèi)別：設(shè)備事故7.本次事故傷亡情況：無(wú)8.本次事故經(jīng)濟(jì)損失情況（包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失）：8.1直接經(jīng)濟(jì)損失8.1.1 主機(jī)潤(rùn)滑油跑油15桶，回收9桶，每桶3145元，共計(jì)18870元；8.1.2 滲油保溫的拆除和包裝費(fèi)用共計(jì)8萬(wàn)元；8.1.3 滅火器

2、充裝費(fèi)用共計(jì)15280元，8.1.4 直接損失共計(jì)114150元。8.2間接經(jīng)濟(jì)損失8.2.1 啟動(dòng)費(fèi)用：4號(hào)機(jī)組啟動(dòng)用油78.92噸，每噸油5070元計(jì)算，共損失40.01萬(wàn)元。8.2.2 少發(fā)電量：河南電力公司調(diào)度令4號(hào)機(jī)于2015年6月17日0時(shí)0分停備， 至此4號(hào)機(jī)組停機(jī)158小時(shí)，期間3號(hào)機(jī)組發(fā)電量8107萬(wàn)度，按此統(tǒng)計(jì)4號(hào)機(jī)少發(fā)電量8107萬(wàn)度，少發(fā)電量在本年度內(nèi)能補(bǔ)發(fā)完畢。9.事故發(fā)生時(shí)不安全狀態(tài)：2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱嚴(yán)重漏油10.事故發(fā)生時(shí)不安全行為：違章指揮。在發(fā)現(xiàn)機(jī)組油箱油位下降的異常情況下，未及時(shí)判斷原因，違反二十五項(xiàng)反措2.3.10款的要求，未及時(shí)安排停機(jī)檢查，延誤了處理

3、的最佳時(shí)機(jī)。11.事故經(jīng)過(guò)： 4號(hào)機(jī)組于2015年1月1日停機(jī)備用，對(duì)發(fā)電機(jī)定子進(jìn)行檢查檢修，對(duì)1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)軸承都進(jìn)行了解體檢修，對(duì)軸承箱內(nèi)頂軸油油管接頭進(jìn)行了試緊。4月11日6時(shí)12分，4號(hào)機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行。6月10日9時(shí)46分，4號(hào)機(jī)組負(fù)荷396MW，A、B、C、D制粉系統(tǒng)運(yùn)行，總煤量158噸/小時(shí)，A、B汽泵組運(yùn)行，給水控制在自動(dòng)調(diào)節(jié)方式，汽機(jī)控制方式為汽機(jī)跟隨。6月8 日12時(shí)40分，監(jiān)盤(pán)發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)主油箱油位從1655mm緩慢下降至1652mm（核算漏油量234公斤），潤(rùn)滑油系統(tǒng)油壓、油溫穩(wěn)定，對(duì)4號(hào)機(jī)潤(rùn)滑油、密封油系統(tǒng)全面排查未發(fā)現(xiàn)外漏點(diǎn)，事故放油門(mén)未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏。懷疑4B排煙風(fēng)機(jī)出力不

4、足，將4B排煙風(fēng)機(jī)切至4A運(yùn)行，觀察油位變化情況。（附圖一）6月9日 6時(shí)30分，發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱熱工工藝孔處向外滲油。對(duì)2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱熱工工藝孔滲油部位進(jìn)行封堵，啟動(dòng)4B排煙風(fēng)機(jī)，觀察主油箱油位回升且保持穩(wěn)定。（附圖二）組織人員對(duì)漏油原因進(jìn)行分析， 同時(shí)聯(lián)系汽輪機(jī)廠家和華中電科院幫助分析原因。6月9日8時(shí)55分，4號(hào)機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油油位為1635mm，6月9日23時(shí)50分，4號(hào)機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油油位下降到1621mm（核算累計(jì)漏油量792公斤）。6月10日6時(shí)20分，巡檢發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)3號(hào)瓦軸承油擋處漏油，通知檢修及相關(guān)人員采取措施，通過(guò)打開(kāi)熱工工藝孔往外排油。7時(shí)0分，4號(hào)機(jī)主機(jī)潤(rùn)滑油油

5、位油位下降至1615mm（核算累計(jì)漏油量900公斤），懷疑2號(hào)、3號(hào)瓦軸承回油不暢，匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)做好停機(jī)消缺準(zhǔn)備。9時(shí)46 分， 準(zhǔn)備停機(jī)前試轉(zhuǎn)交流潤(rùn)滑油泵時(shí)，4號(hào)機(jī)3號(hào)瓦處漏油突然變大，主油箱油位下降至1539mm（核算累計(jì)漏油量2268公斤），通過(guò)熱工工藝孔處排油不及，部分潤(rùn)滑油通過(guò)油擋漏至軸封供汽管道保溫上（附圖三），立刻緊急停機(jī)。9時(shí)47分，4號(hào)機(jī)汽機(jī)高中壓缸處冒油煙較多，立即組織人員準(zhǔn)備滅火器，防范火情。9時(shí)51分，4號(hào)機(jī)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速2000轉(zhuǎn)/分，關(guān)閉4號(hào)機(jī)汽輪機(jī)疏水，機(jī)組破壞真空。10時(shí)18分，4號(hào)機(jī)真空到零，停運(yùn)軸封，轉(zhuǎn)速到零后停運(yùn)潤(rùn)滑油系統(tǒng)，機(jī)組悶缸。轉(zhuǎn)子惰走期間，軸封供汽濾網(wǎng)

6、處保溫見(jiàn)明火，用滅火器控制后，斷續(xù)有火苗，10時(shí)25分，消防隊(duì)將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。21時(shí)25分，停運(yùn)潤(rùn)滑油系統(tǒng)，打開(kāi)2號(hào)、3號(hào)瓦軸承箱上蓋，用內(nèi)窺鏡檢查回油管道內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)回油管道內(nèi)有異物，將異物取出，啟動(dòng)潤(rùn)滑油系統(tǒng)，油位穩(wěn)定（附圖六）。執(zhí)行每?jī)尚r(shí)斷續(xù)手動(dòng)盤(pán)車(chē)、電動(dòng)盤(pán)車(chē)一次的措施，并記錄大軸轉(zhuǎn)動(dòng)角度。設(shè)備損壞情況無(wú)設(shè)備處理情況6月15日2時(shí)44分，啟動(dòng)盤(pán)車(chē)，盤(pán)車(chē)電流逐漸穩(wěn)定至30A。6月19日12時(shí)57分，缸溫降至179，停運(yùn)盤(pán)車(chē)及潤(rùn)滑油系統(tǒng)，對(duì)#1-#6瓦回油管道進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)#2瓦進(jìn)行翻瓦檢查未發(fā)現(xiàn)異常。6月23日16時(shí)20分，機(jī)組并網(wǎng)成功，檢查機(jī)組各軸瓦振動(dòng)

7、、溫度正常。12.事故報(bào)告、搶救和搜救情況：6月10日8時(shí)17分左右，公司副總經(jīng)理向河南公司安全生產(chǎn)部匯報(bào)了4號(hào)機(jī)組#2、#3瓦漏油情況，申請(qǐng)前夜停機(jī)對(duì)漏油進(jìn)行檢查處理。9時(shí)46分，公司通知消防大隊(duì)到公司協(xié)助滅火， 10時(shí)25分，消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，將著火的保溫棉扒掉后將火徹底撲滅。（附圖四）事件發(fā)生后，河南公司領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作，對(duì)機(jī)組停運(yùn)后的保證措施和處理情況提出了明確的要求。公司立即成立了以黨委書(shū)記為總指揮的搶修小組，全面開(kāi)始搶修工作。13.事故原因分析：13.1直接原因：4號(hào)機(jī)組2號(hào)、3號(hào)軸承箱回油管道有異物堵塞，回油不暢，造成嚴(yán)重漏油。13.2間接原因：13.2.1 201

8、5年1月1日至4月11日，4號(hào)機(jī)組檢修期間，#2、#3號(hào)軸承箱封閉前，相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行防異物管理規(guī)定，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)2號(hào)、3號(hào)軸承箱內(nèi)的異物，導(dǎo)致機(jī)組運(yùn)行中，異物堵塞會(huì)有管道，回油不暢，造成嚴(yán)重漏油。 13.2.2 4號(hào)機(jī)組上次檢修期間，沒(méi)有認(rèn)真履行質(zhì)控體系和質(zhì)保體系的職責(zé)規(guī)定，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)文件包程序規(guī)定， H點(diǎn)（見(jiàn)證點(diǎn)）和W點(diǎn)（停工待檢點(diǎn)）驗(yàn)收管理留于形式。13.2.3在發(fā)現(xiàn)4號(hào)機(jī)組油箱油位下降的異常情況下，未能及時(shí)判斷漏油的原因，未能預(yù)見(jiàn)到可能造成的嚴(yán)重后果，未及時(shí)安排停機(jī)檢查，延誤了處理的最佳時(shí)機(jī)。14.對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人的處理意見(jiàn)：本次事件性質(zhì)嚴(yán)重，而且發(fā)生在安全生產(chǎn)月活動(dòng)期間

9、，暴漏出來(lái)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、技術(shù)責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任和現(xiàn)場(chǎng)管理責(zé)任落實(shí)不到位，設(shè)備管理和檢修管理相關(guān)制度的落實(shí)留于形式，安全生產(chǎn)管理存在嚴(yán)重漏洞，導(dǎo)致隱患闖過(guò)層層關(guān)卡，造成事故的發(fā)生。根據(jù)“四不放過(guò)”的原則，按照“無(wú)后果追責(zé)，有后果從嚴(yán)”的要求，根據(jù)公司安全生產(chǎn)檢查與考核實(shí)施細(xì)則等規(guī)章制度，對(duì)相關(guān)人員和部門(mén)進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定；根據(jù)責(zé)任認(rèn)定，按照中國(guó)大唐集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定（大唐集團(tuán)制200542號(hào)）和公司安全生產(chǎn)工作檢查與考核實(shí)施細(xì)則第二十二條規(guī)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任部門(mén)進(jìn)行考核和處理。14.1對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理： 14.1.1對(duì)公司管理相關(guān)責(zé)任人員的處理：14.1.1.1設(shè)備管理部汽機(jī)點(diǎn)檢員XXX安全

10、生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)2號(hào)、3號(hào)軸承箱扣蓋前的驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，造成異物滯留在軸承箱內(nèi)，在機(jī)組運(yùn)行過(guò)程中，異物堵塞回油管，導(dǎo)致軸承箱嚴(yán)重漏油，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分，給予1500元的經(jīng)濟(jì)考核，離崗學(xué)習(xí)一年。14.1.1.2設(shè)備管理部汽機(jī)專(zhuān)業(yè)高級(jí)主管（主持工作）XXX安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，專(zhuān)業(yè)管理不到位，對(duì)驗(yàn)收環(huán)節(jié)和流程把關(guān)不嚴(yán)格，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分，給予1300元的經(jīng)濟(jì)考核，離崗學(xué)習(xí)6個(gè)月。14.1.1.3設(shè)備管理部汽機(jī)B角點(diǎn)檢員XXX安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，沒(méi)有協(xié)助A角點(diǎn)檢員做好4號(hào)機(jī)組2號(hào)、3號(hào)軸承箱扣蓋前的驗(yàn)收工作，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任，建議給

11、予1000元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.4設(shè)備管理部安全高級(jí)主管XXXX對(duì)機(jī)組檢修安全監(jiān)督不到位，對(duì)本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任，建議給予1100元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.5設(shè)備管理部主任XXXX，作為部門(mén)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，造成機(jī)組檢修過(guò)程中，關(guān)鍵步驟和環(huán)節(jié)的驗(yàn)收管理留于形式，導(dǎo)致異物遺留在2號(hào)、3號(hào)軸承箱內(nèi)；作為分管汽機(jī)專(zhuān)業(yè)的負(fù)責(zé)人，對(duì)汽機(jī)專(zhuān)業(yè)的檢修管理不到位，檢修質(zhì)量管理失控，對(duì)本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，給予行政降職的處分，降為部門(mén)副主任，建議給予1000元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.1.6副總工程師兼安全監(jiān)察部部長(zhǎng)XXXX在4號(hào)機(jī)檢修過(guò)程中，對(duì)相關(guān)部門(mén)和人員履職履責(zé)情況、相關(guān)制度

12、的執(zhí)行情況監(jiān)督不到位，對(duì)本次事故負(fù)監(jiān)督責(zé)任，建議給予300元的經(jīng)濟(jì)考核。14.1.2對(duì)公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的處理建議：14.1.2.1總工程師XXX對(duì)技術(shù)管理不到位，質(zhì)量驗(yàn)收管理不到位，對(duì)本次事故負(fù)技術(shù)責(zé)任，建議給予行政警告處分，給予800元的經(jīng)濟(jì)處罰。24.1.2.2副總經(jīng)理XXX對(duì)生產(chǎn)管理不到位，檢修質(zhì)量管理不到位，對(duì)本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分；給予1000元的經(jīng)濟(jì)處罰。14.1.2.3總經(jīng)理XXX對(duì)安全生產(chǎn)管理不深入，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報(bào)批評(píng)，給予2000元的經(jīng)濟(jì)考核，向河南公司黨組進(jìn)行書(shū)面反思檢討。14.1.2.4黨委書(shū)記XXX沒(méi)有協(xié)助總經(jīng)理做好安全生產(chǎn)工作，對(duì)

13、安全生產(chǎn)管理不深入，根據(jù)黨政同責(zé)和一崗雙責(zé)的要求，對(duì)本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予通報(bào)批評(píng)，給予2000元的經(jīng)濟(jì)考核，向河南公司黨組進(jìn)行書(shū)面反思檢討。根據(jù)干部管理權(quán)限，對(duì)以上人員的處理報(bào)請(qǐng)河南公司。14.1.2.5副總經(jīng)理XXXX對(duì)生產(chǎn)管理不到位，對(duì)本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分；給予800元的經(jīng)濟(jì)處罰。根據(jù)干部管理權(quán)限，報(bào)請(qǐng)河南投資集團(tuán)有限公司。14.2對(duì)相關(guān)責(zé)任部門(mén)的處理： 14.2.1設(shè)備管理部是公司設(shè)備管理的責(zé)任主體，也是公司質(zhì)量管理的責(zé)任主體，對(duì)設(shè)備管理和質(zhì)量管理負(fù)全責(zé)，對(duì)4號(hào)機(jī)組檢修組織管理不力，是本次事故的責(zé)任部門(mén)，建議給予扣發(fā)一個(gè)月獎(jiǎng)金的經(jīng)濟(jì)處罰。14.2.2鄭州姚

14、孟電力工程有限公司龍崗項(xiàng)目部沒(méi)有認(rèn)真履行合同約定，防異物管理不到位，檢修質(zhì)控和質(zhì)保體系渙散，三級(jí)驗(yàn)收流于形式，由設(shè)備管理部根據(jù)合同規(guī)定對(duì)其考核，要求姚孟檢修公司本部對(duì)責(zé)任人和項(xiàng)目管理人員進(jìn)行責(zé)任追究，并將處理情況以紅頭文件抄送我公司。公司將本次事故向鄭州姚孟電力工程有限公司進(jìn)行通報(bào)，將此次檢修公司的責(zé)任人列入公司黑名單。15.預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施15.1增加設(shè)備管理部汽機(jī)專(zhuān)業(yè)力量，改善人員配備和結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化設(shè)備管理的質(zhì)控和質(zhì)保體系建設(shè)，落實(shí)設(shè)備部人員崗位責(zé)任和落實(shí)規(guī)章制度，嚴(yán)格三級(jí)驗(yàn)收管理。15.2提升檢修管理水平。認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化檢修的各項(xiàng)管理規(guī)定，檢修前工作負(fù)責(zé)人對(duì)作業(yè)班成員進(jìn)行專(zhuān)

15、項(xiàng)技術(shù)交底，確保每個(gè)檢修人員在檢修過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)定。15.3加強(qiáng)技術(shù)管理。在作業(yè)指導(dǎo)書(shū)中增設(shè)軸承回油管檢查的W點(diǎn)；在檢修作業(yè)包中增加汽輪機(jī)軸承座聯(lián)合驗(yàn)收單，并增加回油管內(nèi)窺鏡檢查項(xiàng)目。15.4加強(qiáng)檢修過(guò)程防異物管理。檢修期間嚴(yán)格執(zhí)行防異物管理措施，對(duì)關(guān)鍵部位制定專(zhuān)項(xiàng)防異物措施。對(duì)汽輪機(jī)油系統(tǒng)、軸承箱油管道封堵制定專(zhuān)項(xiàng)登記卡，詳細(xì)記錄封堵部位、時(shí)間、人員。15.5加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)。切實(shí)提高各級(jí)人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力，提高對(duì)設(shè)備異常的判斷水平。經(jīng)常性開(kāi)展技術(shù)理論學(xué)習(xí)和討論，并對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核。15.6對(duì)檢修質(zhì)量控制嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)驗(yàn)收程序，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。對(duì)關(guān)鍵部位和關(guān)鍵工序進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，在驗(yàn)

16、收時(shí)逐項(xiàng)核對(duì)，簽字確認(rèn)，對(duì)關(guān)鍵部位及工序進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不到位的情況，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行考核。15.7加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢修監(jiān)督管理。在機(jī)組檢修過(guò)程中增加監(jiān)督檢查的次數(shù)和內(nèi)容，特別要加強(qiáng)對(duì)制度執(zhí)行的檢查，對(duì)違反規(guī)定的及時(shí)通報(bào)，落實(shí)整改。 15.8增加設(shè)備管理部汽機(jī)專(zhuān)業(yè)人員數(shù)量，每月邀請(qǐng)科研院進(jìn)行汽機(jī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)交流會(huì)，重新對(duì)專(zhuān)業(yè)人員的分工進(jìn)行調(diào)配。15.9加強(qiáng)應(yīng)急管理。補(bǔ)充和完善消防工器具，并在汽機(jī)房平臺(tái)，汽機(jī)房零米主油箱附近配置消防砂箱、消防鏟和消防鉤等應(yīng)急物資。15.10舉一反三，對(duì)各專(zhuān)業(yè)所有的檢修作業(yè)文件包及公司檢修管理手冊(cè)進(jìn)行全面排查完善，進(jìn)一步深入開(kāi)展“三基”工作，夯實(shí)安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)。16.調(diào)查組成員情況：姓名性別職務(wù)所在工作單位事故調(diào)查中擔(dān)任職務(wù)簽名男黨委書(shū)記XXXXX公司調(diào)查組組長(zhǎng)男副總經(jīng)理XXXXX公司調(diào)查組成員男總工程師XXXXX公司調(diào)查組成員男安全監(jiān)察部主任XXXXX公司調(diào)查組成員男設(shè)備管理部主任XXX