病例分析答題技巧課件

1、病例分析答題技巧 病例(bngl)分析答題技巧殷俊才第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧一、舉例第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧試題試題(sht)編號(hào)：編號(hào)：001 l病例摘要 男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛(ytng)明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧l既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。l查體：T37.6，P

2、104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)(yu c)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常l輔助檢查：急查血WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧一、診斷(zhndun)及診斷(zhndun)依據(jù)(8分)l(一)診斷 l胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)l(二)診斷依據(jù) l1.突然上腹部劇痛(j tn)，伴腹膜刺激征l2.十二指腸潰瘍

3、病史第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧二、鑒別(jinbi)診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性(jxng)發(fā)作2.急性胰腺3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查(jinch)(4分) 1.立位腹部(f b)平片2.B 超檢查3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定 第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧四、治療(zhlio)原則(3分)l1.禁食(jn sh)，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備l2.開(kāi)腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧試題試題(sht)編號(hào)：編號(hào)：002l病例摘要男性，25歲，腹痛2天急診入院。l患者(hunzh)于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以

4、右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧查體：l急性病容，神智清楚，血100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診(ch zhn)柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。l輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧一、診斷(zhndun)及診斷(zhndun)依

5、據(jù)(8分)l(一)診斷(zhndun) 急性腸梗阻（粘連性）l(二)診斷依據(jù) l1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)l2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣l3.有腹部手術(shù)史 l4.腹透有多個(gè)液平面第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧二、鑒別(jinbi)診斷(5分)l1. 急性(jxng)胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉l2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等l3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查(jinch)(4分)l1.尿常規(guī)及沉渣(chnzh)鏡檢l2.B 超 1分l3.血酸堿度及電解質(zhì)系第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧四、

6、治療(zhlio)原則(3分)l1.禁食，胃腸減壓，抗生素l2.輸液，糾正(jizhng)脫水及酸中毒l3.手術(shù)治療第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧試題試題(sht)編號(hào)：編號(hào)：003 l病例摘要男，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月l3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影(xin yng)，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)

7、肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧查體： l發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。l腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平(shupng)，有深壓痛。l化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.

8、2-1.5cm。左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧一、診斷(zhndun)及診斷(zhndun)依據(jù)(8分)l(一)診斷 l1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)l2.右腎積水，腎功能輕度受損l(二)診斷依據(jù) l1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史 l2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 l3. B超及IVP所見(jiàn)(su jin)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張 l4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)

9、。病例分析答題技巧二、鑒別(jinbi)診斷(5 分) l1.輸尿管腫瘤(zhngli)l2.闌尾炎l3.尿路感染 第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查(jinch)(4 分) l1.CT檢查(jinch)l2.輸尿管鏡檢查第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧四、治療(zhlio)原則(3分) l1.碎石(su sh)治療或輸尿管切開(kāi)取石l2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧試題試題(sht)編號(hào)：編號(hào)：004 l病例摘要 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載l查體：Bp 80/50mmHg，脈搏148次/分，R

10、40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸(hx)急促，吸氧下呼吸(hx)緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸(hx)運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。 第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常(zhngchng)，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常(zhngchng)，未引出病理反射。第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧一、

11、診斷(zhndun)及診斷(zhndun)依據(jù)(8分) l(一)診斷 l1.張力性氣胸(q xin) 2.休克 3.多根肋骨骨折l(二)診斷依據(jù) l1. 外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）l2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）l3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧l二、鑒別診斷(5分)l1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等）l2.心包堵塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等l3.血胸(無(wú)胸腔(xingqing)積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)l4.多根

12、多處肋骨骨折(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查(jinch)(4分)1.立即胸穿，閉式引流 2.胸片正側(cè)位3.EKG、Bp持續(xù)(chx)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧l四、治療原則(3分)l1.糾正休克，輸血輸液(shy)，保證呼吸道通暢，吸O2l2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查l3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧試題試題(sht)編號(hào)：編號(hào)：005病例摘要：男性，57歲。左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，全腹脹痛伴口渴，心悸，頭暈1小時(shí)?；颊?小時(shí)前被汽車(chē)撞中左季肋部，

13、當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折(gzh)，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)。1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：T 37，P 110次/分，BP 92/60mmHg。 第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧神清，面色蒼白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，壓痛(ytng)。腹稍脹，全腹有明顯壓痛(ytng)，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音可聞，弱。輔助檢查：Hb 80g/L，WBC 90109/L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在紙上。第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧一、診斷

14、(zhndun)及診斷(zhndun)依據(jù)(8分) (一)診斷(4分)1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血(2分)2.左胸肋骨骨折(2分)(二)診斷依據(jù)(4分)1.臨床表現(xiàn)：左季肋部外傷史，胸片證實(shí)(zhngsh)肋骨骨折(2分)2.體格檢查：全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征，移動(dòng)性濁音()(2分)第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧二、鑒別診斷(5分)1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷(2分)2.其他腹腔(fqing)臟器損傷：肝、腎、小腸(2分)3.血胸(1分)第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查(jinch)(4分)1.腹部B超及X

15、線平片(2分)2.胸片(1分)3.腹腔(fqing)穿刺(1分)第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧四、治療原則(3分)1.嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血(1分)2.開(kāi)腹探查：脾切除(qich)(1分)3.條件許可可縫合裂口或脾部分切除術(shù)(1分)第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧試題試題(sht)編號(hào)：編號(hào)：006 病例摘要：女性，20歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時(shí)?；颊?hunzh)于10小時(shí)前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱(自測(cè)體溫38.5)及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血便，來(lái)我院急診，查

16、便常規(guī)陰性，查血象WBC 18109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.7，P 120次/分，BP 110/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大， 第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧眼瞼(ynjin)無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及。無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹瑹o(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)：1015次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 25109/L，中性分葉85，桿狀9

17、%，尿常規(guī)(-)，糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC：35/高倍，RBC：02/高倍，肝功能正常。第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧一、診斷(zhndun)及診斷(zhndun)依據(jù)(8分)(一)診斷(zhndun)： (4分)急性闌尾炎(化膿性)(二)診斷依據(jù)(4分)1.典型臨床表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛(1.5分)2.體征：右下腹固定壓痛(1.5分)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)熱，白細(xì)胞增高(1分)第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧二、鑒別(jinbi)診斷(5分) 1.急性(jxng)胃腸炎、菌痢(3分)2.尿路結(jié)石感染(2分)第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查(jinch)(4

18、分) 1.腹部(f b)B超(2分)2.復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)(2分)第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧四、治療(zhlio)原則(3分)1.闌尾切除術(shù)(1.5分)2.抗感染治療(zhlio)(1.5分)第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧二、答題技巧二、答題技巧(jqio)第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧（一）診斷(zhndun)l1、要抓住病例中的主要陽(yáng)性資料。其中包括現(xiàn)病史(bn sh)、癥狀、體征和輔助檢查的內(nèi)容l2、診斷要全，切忌答出一個(gè)主要的疾病診斷忽略了其他必要的疾病診斷l(xiāng)3、實(shí)在沒(méi)有把握的診斷，可以寫(xiě)出，在后面加上（？）l4、診斷要分病因診斷、病理診斷、及功能診

19、斷。如：風(fēng)濕性心臟病二狹心功能三級(jí)第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧（二）診斷(zhndun)依據(jù)l1、要全面有診斷意義的全部要寫(xiě)出來(lái)l2、要有層次，一般分誘因、癥狀、體征、輔助檢查（要分開(kāi)寫(xiě)）l3、避免過(guò)于“扼要”。盡量不要用內(nèi)出血面容、休克體征、腹膜刺激征等l4、如確實(shí)不知道，可將所提供的病例，每一個(gè)句號(hào)(jho)寫(xiě)一點(diǎn)，刪除一些沒(méi)有用的字。第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧（三）鑒別(jinbi)診斷l(xiāng)考試不要求答具體的鑒別要點(diǎn)l避免為了全面(qunmin)將一些根本不存在鑒別意義的疾病也羅列出來(lái)第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧（四）進(jìn)一步檢查(jinch)l1、對(duì)明確診斷有意義的檢查l2、對(duì)嚴(yán)密(ynm)觀察病情、掌握病情有意義的檢查第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。病例分析答題技巧常用的檢查方法(fngf)有以下幾類(lèi)l1、定位檢查（就是確定病灶的部位）如：l影象學(xué)檢查：BUS、X線、CT、MRI、鉬靶等l腔鏡檢查（既可以定位，也可以定性(dng xng)）胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腹腔