第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))課件

1、第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第二十二章第二十二章 抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)藥藥（Antiarrythmic drugs) )新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 詹合琴詹合琴 Tel: : 0373 - 3029101 Eamil: :xiaofei1126.co m第一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))心律失常心律失常：即心動(dòng)節(jié)律即心動(dòng)節(jié)律(jil)和頻率的異常和頻率的異常以心慌、胸悶、乏力、頭暈以心慌、胸悶、乏力、頭暈(tu yn)等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、肢冷汗出、意識(shí)喪失、呼吸困難

2、、肢冷汗出、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)。抽搐等表現(xiàn)。 第二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)(dngti)ECG 1957年由美國(guó)人年由美國(guó)人Holter 首創(chuàng)，首創(chuàng)，1961年年應(yīng)用于臨床；能夠應(yīng)用于臨床；能夠(nnggu)連連續(xù)監(jiān)測(cè)續(xù)監(jiān)測(cè) 24-48 hour的的動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)ECG變化。變化。 第三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))心律失常心律失常(xn l sh chn)藥物藥物(yow)治療治療非藥物非藥物(yow)治療治療起搏器起搏器電復(fù)律電復(fù)律導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融手術(shù)手術(shù)心律失常心律失常心律失常心律失常藥物治療藥物治療心律失常心律失常第四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-

3、抗心律失常藥(詳細(xì))心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的分類的分類 第五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第六頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 較大劑量的阿托品較大劑量的阿托品阻斷竇房結(jié)阻斷竇房結(jié)M2受體受體，從而解除，從而解除了迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用了迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用心率心率(xn l)加快加快。第七頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 本章主要討論本章主要討論(toln)(toln)： 快速型快速型心律失常心律失常產(chǎn)生的機(jī)理產(chǎn)生的機(jī)理 治療治療快速快速心律失常的心律失常的藥物藥物第八頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗

4、心律失常藥(詳細(xì))第九頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 心律失常心律失常按發(fā)生按發(fā)生(fshng)(fshng)原因分兩類原因分兩類： 沖動(dòng)沖動(dòng)起源起源（形成）異常；（形成）異常； 沖動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)傳導(dǎo)異常。異常。 因此，對(duì)心律失常的治療，要因此，對(duì)心律失常的治療，要減少異位減少異位起搏起搏沖動(dòng)沖動(dòng)，調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性或有效，調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性或有效不應(yīng)期以不應(yīng)期以消除折返消除折返。第十頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 抗抗心律失常藥的心律失常藥的作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)1 1、藥物與作用部位、藥物與作用部位 (1)(1)作用于細(xì)胞膜作用于細(xì)胞膜離子通道離子通道: :適度適

5、度(shd)(shd)阻滯阻滯NaNa+ +通道通道 - - 奎尼丁奎尼丁; ;輕度輕度阻滯阻滯NaNa+ +通道通道- - 利多卡因利多卡因等等; ; 阻滯阻滯CaCa2+2+通道通道 維拉帕米維拉帕米( (異搏定異搏定) ) (2) (2)拮抗心臟的交感效應(yīng)拮抗心臟的交感效應(yīng): : 受體受體阻滯藥阻滯藥 普萘洛爾普萘洛爾( (心得安心得安) )。 第十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 2 2、要有高度的選擇性、要有高度的選擇性 要求既治療心律失常要求既治療心律失常, ,又不影響正常的心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)又不影響正常的心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng); ;但是但是, ,選擇性是相對(duì)的選擇性是相對(duì)

6、的, ,劑量過(guò)劑量過(guò)大時(shí)大時(shí), ,可可導(dǎo)致導(dǎo)致(dozh)(dozh)藥源性心律失常藥源性心律失常; ; 3 3、酸中毒、低血鉀、心肌缺血時(shí)，治療量也可誘發(fā)心律失、酸中毒、低血鉀、心肌缺血時(shí)，治療量也可誘發(fā)心律失 常。常。 因此，要正確、合理使用抗心律失常藥，必須掌握因此，要正確、合理使用抗心律失常藥，必須掌握 心臟心臟電生理特征電生理特征、心律失常心律失常發(fā)生發(fā)生機(jī)制機(jī)制和和藥物作用機(jī)制藥物作用機(jī)制。 抗抗心律失常藥的心律失常藥的作用作用(zuyng)(zuyng)特點(diǎn)特點(diǎn)第十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第一節(jié)第一節(jié) 心臟心臟(xnzng)的電生理學(xué)基礎(chǔ)的電生理學(xué)基礎(chǔ)第十

7、三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第一節(jié)第一節(jié) 心臟心臟(xnzng)的電生理學(xué)基的電生理學(xué)基礎(chǔ)礎(chǔ)心臟心臟正常功能的維持正常功能的維持有賴于有賴于其正常的電活動(dòng)其正常的電活動(dòng)，其，其正常正常電活動(dòng)的基礎(chǔ)電活動(dòng)的基礎(chǔ)是組成是組成(z chn)心臟的心臟的每一個(gè)細(xì)胞動(dòng)作每一個(gè)細(xì)胞動(dòng)作電位電位活動(dòng)的整體活動(dòng)的整體協(xié)調(diào)平衡協(xié)調(diào)平衡，而每一個(gè)細(xì)胞的，而每一個(gè)細(xì)胞的動(dòng)作動(dòng)作電位電位又取決于細(xì)胞的又取決于細(xì)胞的各種跨膜電流各種跨膜電流。不同部位心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位特征不完全相同。不同部位心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位特征不完全相同。第十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第一節(jié)第一節(jié) 心臟心臟(

8、xnzng)的電生理學(xué)基礎(chǔ)的電生理學(xué)基礎(chǔ)第十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))外向外向(wi xin)延遲整延遲整流鉀電流流鉀電流 瞬時(shí)瞬時(shí)(shn sh)外向外向 鉀電流鉀電流內(nèi)向內(nèi)向(ni xin)整流鉀電流整流鉀電流第十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))盡管有多種電流參與心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，盡管有多種電流參與心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，但與抗心律失常但與抗心律失常(xn l sh chn)藥治療作用相關(guān)的主藥治療作用相關(guān)的主要有要有INa ICa(L) If Ik Ito第十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))工作心工作心肌細(xì)胞肌細(xì)胞心房肌心房肌心室肌心室肌靜

9、息電位穩(wěn)定靜息電位穩(wěn)定, 執(zhí)執(zhí)行收縮功能行收縮功能自律心肌自律心肌細(xì)胞細(xì)胞竇房結(jié)、竇房結(jié)、 房室結(jié)、房室結(jié)、浦肯野細(xì)胞浦肯野細(xì)胞靜息電位不穩(wěn)定，靜息電位不穩(wěn)定，有自律性興奮有自律性興奮（二）根據(jù)組織學(xué)和電生理學(xué)特點(diǎn)（二）根據(jù)組織學(xué)和電生理學(xué)特點(diǎn)(tdin)分類分類第十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))二、心肌細(xì)胞的特征二、心肌細(xì)胞的特征(tzhng)（一）自律性（一）自律性 心臟自律細(xì)胞能在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，自動(dòng)地發(fā)生心臟自律細(xì)胞能在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮。其自律性源于動(dòng)作電位節(jié)律性興奮。其自律性源于動(dòng)作電位4 4相自動(dòng)除極，相自動(dòng)除極，快反應(yīng)快反應(yīng)細(xì)胞由

10、細(xì)胞由I If f決定，決定，慢反應(yīng)慢反應(yīng)細(xì)胞由細(xì)胞由I Ik k逐漸減小，而逐漸減小，而I If f 、 I ICaCa 逐漸增逐漸增強(qiáng)所致。強(qiáng)所致。（二）傳導(dǎo)性（二）傳導(dǎo)性 心肌細(xì)胞膜任何部位產(chǎn)生的興奮可沿細(xì)胞膜擴(kuò)布，也可心肌細(xì)胞膜任何部位產(chǎn)生的興奮可沿細(xì)胞膜擴(kuò)布，也可通過(guò)通過(guò)(tnggu)(tnggu)細(xì)胞間通道傳導(dǎo)另一個(gè)心肌細(xì)胞。動(dòng)作電位細(xì)胞間通道傳導(dǎo)另一個(gè)心肌細(xì)胞。動(dòng)作電位0 0相相除極化速率除極化速率決定傳導(dǎo)性。決定傳導(dǎo)性。第十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))二、心肌細(xì)胞的特征二、心肌細(xì)胞的特征(tzhng)（三）不應(yīng)期的存在（三）不應(yīng)期的存在 心肌細(xì)胞的離子通道由

11、心肌細(xì)胞的離子通道由0 0相開(kāi)放相開(kāi)放(kifng)(kifng) 失活失活 復(fù)活，復(fù)活， 細(xì)胞才能接受刺激再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，細(xì)胞才能接受刺激再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，但在此過(guò)程中存在著不同種類的不應(yīng)期，主要有但在此過(guò)程中存在著不同種類的不應(yīng)期，主要有絕對(duì)不應(yīng)絕對(duì)不應(yīng)期、有效不應(yīng)期期、有效不應(yīng)期和和相對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期等。等。第二十頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))三、動(dòng)作電位時(shí)程與不應(yīng)期三、動(dòng)作電位時(shí)程與不應(yīng)期 ( (一一) )動(dòng)作電位時(shí)程（動(dòng)作電位時(shí)程（ APDAPD）：）： 是從是從除極開(kāi)始除極開(kāi)始到到復(fù)極結(jié)束復(fù)極結(jié)束(jish)(jish)的的時(shí)間時(shí)間（0 0相

12、相- -3 3相相時(shí)程時(shí)程合稱合稱 為為APDAPD）。）。 ( (二二) )不應(yīng)期不應(yīng)期: : 1 1、絕對(duì)不應(yīng)期（、絕對(duì)不應(yīng)期（ARPARP）：）： 從從0 0相除極開(kāi)始相除極開(kāi)始到到3 3期期復(fù)極復(fù)極達(dá)達(dá)-55mv-55mv這一期內(nèi)，無(wú)論給以多大的刺激，這一期內(nèi)，無(wú)論給以多大的刺激，心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞均不產(chǎn)生反應(yīng)均不產(chǎn)生反應(yīng)，也就是說(shuō)，此期內(nèi)，也就是說(shuō)，此期內(nèi)興奮性等于零興奮性等于零，稱，稱為絕對(duì)不應(yīng)期（為絕對(duì)不應(yīng)期（ARPARP）。）。 第二十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 2. 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期（effective refractory period,ERP )e

13、ffective refractory period,ERP )： 從從0相除極相除極開(kāi)始到開(kāi)始到3期復(fù)極至期復(fù)極至-60mv這一段時(shí)間內(nèi)，心肌細(xì)胞這一段時(shí)間內(nèi)，心肌細(xì)胞不能產(chǎn)生新的動(dòng)作電位，這段時(shí)間稱為不能產(chǎn)生新的動(dòng)作電位，這段時(shí)間稱為ERP。3.相對(duì)不應(yīng)期（相對(duì)不應(yīng)期（RRP）：）： 相當(dāng)于從復(fù)極相當(dāng)于從復(fù)極 -60mv到約到約-80mv的時(shí)期的時(shí)期;在此期內(nèi)在此期內(nèi),用用 正常正常(zhngchng)閾值的閾值的強(qiáng)刺激強(qiáng)刺激才能產(chǎn)生動(dòng)作電位才能產(chǎn)生動(dòng)作電位;此期內(nèi)大部分此期內(nèi)大部分NaNa+ + 通道通道已復(fù)活，心肌的已復(fù)活，心肌的興奮性興奮性已逐漸恢復(fù)已逐漸恢復(fù),但仍但仍低低于正常。于

14、正常。 第二十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))4、 超常期超常期(SP): 相當(dāng)于從復(fù)極相當(dāng)于從復(fù)極-80mv到到-90mv的時(shí)期。此期內(nèi)的時(shí)期。此期內(nèi),用用 正常閾值的正常閾值的刺激刺激,就可引發(fā)就可引發(fā)(yn f)動(dòng)作電位動(dòng)作電位,表明心肌的表明心肌的興奮性超過(guò)正常興奮性超過(guò)正常 。 在在相對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期和和超常期超常期引出的動(dòng)作電位，引出的動(dòng)作電位，其其0相上升的幅相上升的幅度和上升速率均低于正常。度和上升速率均低于正常。這主要是由于這主要是由于部分部分NaNa+ +通道通道仍處于仍處于失失活活狀態(tài)之故。這樣的動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度較狀態(tài)之故。這樣的動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度較慢慢，

15、是心律失常，是心律失常及及折返折返形成形成的原因之一。的原因之一。在此期內(nèi)在此期內(nèi),膜電位靠近膜電位靠近(kojn)閾電位閾電位,故所需的刺故所需的刺激閾值小于正常閾值激閾值小于正常閾值第二十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))APDERP(-60mv)相對(duì)相對(duì)(xingdu)不應(yīng)期不應(yīng)期超常超常(cho chn)期期第二十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 四、心肌靜息電位與動(dòng)作電位四、心肌靜息電位與動(dòng)作電位 心律失常與心律失常與心肌電生理紊亂心肌電生理紊亂密切相關(guān)，而密切相關(guān)，而心肌膜電位心肌膜電位所所反應(yīng)的反應(yīng)的電生理變化電生理變化與與離子轉(zhuǎn)運(yùn)離子轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。有關(guān)

16、。（一）靜息電位（一）靜息電位 膜外正內(nèi)負(fù)約膜外正內(nèi)負(fù)約-90mv，其形成主要是膜內(nèi)外離子濃度差和，其形成主要是膜內(nèi)外離子濃度差和各種離子通透性不同各種離子通透性不同(b tn)而產(chǎn)生的；此期與而產(chǎn)生的；此期與k k+ +離子外流離子外流，NaNa+ +， CaCa2+2+緩慢內(nèi)流有密切關(guān)系。緩慢內(nèi)流有密切關(guān)系。第二十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) （二）（二）動(dòng)作電位：動(dòng)作電位：當(dāng)心肌受到刺激當(dāng)心肌受到刺激(cj)或（自發(fā)的）發(fā)或（自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，構(gòu)成生興奮，出現(xiàn)除極化，構(gòu)成動(dòng)作動(dòng)作電位。膜內(nèi)電位由電位。膜內(nèi)電位由-90mv上升到約上升到約 +20-30mv。

17、 0相（除極）：相（除極）：是由于快通道的開(kāi)放，是由于快通道的開(kāi)放，NaNa+ +快速內(nèi)流快速內(nèi)流而形而形成的；成的； 1相（快速?gòu)?fù)極初期）：相（快速?gòu)?fù)極初期）： 從從+30mv迅速下降到迅速下降到0，是由是由于于Cl -進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為主為主， k k+ +外流引起。外流引起。第二十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第二十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 2相（為緩慢復(fù)極期）：相（為緩慢復(fù)極期）：是由于是由于CaCa2+2+緩慢內(nèi)流緩慢內(nèi)流為主為主(由由L型慢通道型慢通道(tngdo)流入細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生流入細(xì)胞內(nèi)而產(chǎn)生) CaCa2+ 2+ 、 NaNa+

18、+內(nèi)流，內(nèi)流，k k+ +外流外流相對(duì)平衡，維持相對(duì)平衡，維持100 ms的短暫平衡的短暫平衡此期又稱為此期又稱為平臺(tái)期平臺(tái)期。 3相（為快速?gòu)?fù)極末期）：相（為快速?gòu)?fù)極末期）：k k+ +快速外流快速外流而產(chǎn)生。而產(chǎn)生。（二）心?。ǘ┬募?xnj)動(dòng)作電位動(dòng)作電位第二十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))4相：相： 非自律性細(xì)胞（如心室肌、心房?。?，非自律性細(xì)胞（如心室肌、心房?。?，為為靜息期，靜息期，在在NaNa+ + 、 k k+ +泵泵的作用下，恢復(fù)膜內(nèi)外原來(lái)的離子分布。的作用下，恢復(fù)膜內(nèi)外原來(lái)的離子分布。 自律性細(xì)胞（如竇房結(jié)、普氏纖維），自律性細(xì)胞（如竇房結(jié)、普氏纖維）

19、，在此期在此期可產(chǎn)可產(chǎn)生生自發(fā)除極自發(fā)除極；當(dāng)；當(dāng)除極除極達(dá)到達(dá)到(d do)了了閾電位水平時(shí)，閾電位水平時(shí)，就就能能重新激發(fā)重新激發(fā)動(dòng)作電位。動(dòng)作電位。 影響竇房結(jié)影響竇房結(jié)自律性自律性的主要因素是的主要因素是4相相CaCa2+2+緩慢內(nèi)流。緩慢內(nèi)流。（二）心?。ǘ┬募?xnj)動(dòng)作電位動(dòng)作電位是由于是由于k+外流外流(wili)減弱減弱，和和Na+ 、 Ca2+緩慢內(nèi)流，緩慢內(nèi)流，互相影響的互相影響的結(jié)果結(jié)果。第二十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))Na+K+K+Na+ Ca2+_ _ _ _K+Ca2+ + + +01234除極快速快速(kui s)復(fù)極初期復(fù)極初期緩慢緩

20、慢(hunmn)復(fù)極復(fù)極末期末期快速快速(kui s)復(fù)極復(fù)極末期末期第三十頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 一、折返一、折返(sh fn)（reentry)1. 折返折返是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形是指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)形 通路通路折回折回再次興奮再次興奮原已興奮過(guò)原已興奮過(guò)的心肌。的心肌。2. 是引發(fā)是引發(fā)快速型快速型心律失常的重要機(jī)制之一。心律失常的重要機(jī)制之一。3. 可分為解剖性折返和功能性折返?？煞譃榻馄市哉鄯岛凸δ苄哉鄯怠?第二節(jié)第二節(jié) 心律失常發(fā)生心律失常發(fā)生(fshng)機(jī)制機(jī)制第三十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))（一）解剖（

21、一）解剖(jipu)性折返性折返 1. 當(dāng)心臟內(nèi)當(dāng)心臟內(nèi)兩點(diǎn)間兩點(diǎn)間存在存在不止一條傳導(dǎo)通路不止一條傳導(dǎo)通路，而這些，而這些通路具有不同的電生理特征時(shí)容易發(fā)生通路具有不同的電生理特征時(shí)容易發(fā)生(fshng)解剖性折解剖性折返返,如如預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征（WPW syndrome)、陣發(fā)性陣發(fā)性室上速室上速、心房撲動(dòng)或心房纖顫（心房?jī)?nèi)存在傳導(dǎo)旁路）心房撲動(dòng)或心房纖顫（心房?jī)?nèi)存在傳導(dǎo)旁路） 房室之間房室之間連接連接(linji)旁路旁路房室結(jié)或房房室結(jié)或房室室之間旁路之間旁路第三十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征竇性心律不齊竇性心律不齊,預(yù)激綜合癥預(yù)激綜合癥（存

22、在房室之間的解剖性折返）（存在房室之間的解剖性折返）心電圖特征心電圖特征:竇性心律竇性心律,73次次/分分,PR間期間期0.08秒秒,各導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)各導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)QRS波群起始部波群起始部鈍挫鈍挫,形成形成(xngchng)預(yù)激波預(yù)激波, V1導(dǎo)聯(lián)主波方向向下導(dǎo)聯(lián)主波方向向下,V5導(dǎo)聯(lián)主波方向向上導(dǎo)聯(lián)主波方向向上,為為B型預(yù)激綜合癥。型預(yù)激綜合癥。第三十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))2.解剖性折返的決定因素解剖性折返的決定因素（1）存在解剖學(xué)環(huán)路；）存在解剖學(xué)環(huán)路；（2）環(huán)路中各部位）環(huán)路中各部位(bwi)不應(yīng)期不一致；不應(yīng)期不一致；（3）環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。）環(huán)路中有傳導(dǎo)

23、性下降的部位。（二）功能性折返：（二）功能性折返：無(wú)明顯解剖環(huán)路，如無(wú)明顯解剖環(huán)路，如急性心梗后急性心梗后細(xì)胞間耦聯(lián)改變細(xì)胞間耦聯(lián)改變所致的折返性所致的折返性室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速。第三十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))1.普氏纖維的普氏纖維的兩個(gè)分支兩個(gè)分支和和心室肌心室肌構(gòu)成構(gòu)成環(huán)性結(jié)構(gòu)環(huán)性結(jié)構(gòu)。2.正常情況下正常情況下:沖動(dòng)沿普氏纖維的兩個(gè)分支沖動(dòng)沿普氏纖維的兩個(gè)分支傳入心肌傳入心肌后后,沖動(dòng)沖動(dòng)消失消失在在對(duì)方的對(duì)方的不應(yīng)期不應(yīng)期中。中。3.如果普氏纖維的一支發(fā)生如果普氏纖維的一支發(fā)生病變病變,該側(cè)的沖動(dòng)該側(cè)的沖動(dòng)不不能下傳能下傳,沖動(dòng)只能沖動(dòng)只能沿沿另一支另一支傳

24、傳入心肌入心肌,然后然后逆行通過(guò)病變區(qū)逆行通過(guò)病變區(qū) 單向傳導(dǎo)阻滯。單向傳導(dǎo)阻滯。此時(shí)此時(shí)(c sh),上一個(gè)沖動(dòng)的不應(yīng)期已過(guò)上一個(gè)沖動(dòng)的不應(yīng)期已過(guò),沖動(dòng)又沿著普氏纖維傳入心肌沖動(dòng)又沿著普氏纖維傳入心肌,如此往復(fù)如此往復(fù),就形成了折返。就形成了折返。（三）折返形成（三）折返形成(xngchng)的機(jī)制的機(jī)制第三十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第三十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))1.1.減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯：變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯 （奎尼?。?。（奎尼?。?。2.2.加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo)：消除單向傳導(dǎo)阻滯：消除單向傳導(dǎo)阻滯（利多卡因）。

25、（利多卡因）。3.3.延長(zhǎng)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期( (ERPERP) )終止折返：終止折返：(1)(1)絕對(duì)絕對(duì)延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERPERP：如奎尼?。喝缈岫∫种埔种? 3相鉀外流相鉀外流, ,絕對(duì)延絕對(duì)延 長(zhǎng)長(zhǎng)APDAPD及及ERPERP；(2)(2)相對(duì)相對(duì)延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERPERP：如：如利多卡因利多卡因促進(jìn)促進(jìn)3 3相鉀外流相鉀外流, ,縮短縮短(sudun)(sudun) APD APD和和ERPERP，但，但縮短縮短APDAPD的比例大于的比例大于ERP, ERP, 實(shí)際上實(shí)際上 相對(duì)增加相對(duì)增加ERPERP所占的比例。所占的比例。 (四）對(duì)折返四）對(duì)折返(sh fn)沖動(dòng)的處理沖動(dòng)的處理第

26、三十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))竇房結(jié)、房室結(jié)和希竇房結(jié)、房室結(jié)和希-普細(xì)胞普細(xì)胞(xbo)都具有自律性都具有自律性。竇房結(jié)、房室竇房結(jié)、房室(fn sh)結(jié)結(jié)4相自動(dòng)除相自動(dòng)除極極而起搏電流、而起搏電流、T-型鈣電流型鈣電流和和L-型鈣電流逐漸型鈣電流逐漸(zhjin)增強(qiáng)所致。增強(qiáng)所致。希希-普細(xì)胞普細(xì)胞4相自動(dòng)除極主相自動(dòng)除極主要由要由If決定決定當(dāng)當(dāng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽活性增高、低血鉀、心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張時(shí)，動(dòng)作電位張時(shí)，動(dòng)作電位4相斜率增加相斜率增加(閾電位水平下降），自閾電位水平下降），自律性升高。心室肌細(xì)胞缺血缺氧也會(huì)出現(xiàn)異常

27、自律性。律性升高。心室肌細(xì)胞缺血缺氧也會(huì)出現(xiàn)異常自律性。二、自律性升高二、自律性升高第三十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))三、后除極與觸發(fā)活動(dòng)三、后除極與觸發(fā)活動(dòng) 后除極后除極（after depolarization):是在一個(gè)是在一個(gè)動(dòng)作電位后動(dòng)作電位后產(chǎn)生一產(chǎn)生一個(gè)個(gè)提前的提前的除極電活動(dòng)（早搏起源）。除極電活動(dòng)（早搏起源）。觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng): :后除極的擴(kuò)布即會(huì)觸發(fā)異常節(jié)律后除極的擴(kuò)布即會(huì)觸發(fā)異常節(jié)律, , 發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)心律失常（早搏傳導(dǎo)）。心律失常（早搏傳導(dǎo)）。 早后除極早后除極（EAD)EAD) 遲后除極遲后除極第第二二節(jié)節(jié) 心律失常發(fā)生心律

28、失常發(fā)生(fshng)機(jī)制機(jī)制主要由主要由Ca2+內(nèi)流增多內(nèi)流增多(zn du)引起。所觸發(fā)引起。所觸發(fā)的心律失常以的心律失常以尖端性尖端性扭轉(zhuǎn)室速扭轉(zhuǎn)室速常見(jiàn)。常見(jiàn)。第三十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))（1）早后除極（早后除極（EAD）：）： 是一種發(fā)生在是一種發(fā)生在完全復(fù)極之前完全復(fù)極之前的后除極，常發(fā)生在的后除極，常發(fā)生在2、3相相復(fù)極中，復(fù)極中， APD過(guò)度延長(zhǎng)時(shí)易發(fā)生，發(fā)生越早，過(guò)度延長(zhǎng)時(shí)易發(fā)生，發(fā)生越早，危險(xiǎn)性越大危險(xiǎn)性越大。 防治措施：防治措施： 使用抑制使用抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流或或縮短縮短APDAPD的藥物的藥物(yow)(yow), ,例：例：維拉帕

29、米維拉帕米或或利多利多卡因卡因，可，可減少減少早后早后除極除極的發(fā)生。的發(fā)生。 扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)(nizhun)性室速性室速 室撲室撲 室顫室顫直線直線第四十頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 是細(xì)胞內(nèi)是細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+超載超載時(shí)，發(fā)生時(shí)，發(fā)生(fshng)(fshng)在動(dòng)作電位完全或在動(dòng)作電位完全或接近完全接近完全復(fù)極時(shí)復(fù)極時(shí)的一種短暫的的一種短暫的震蕩性除極。震蕩性除極。 （2）遲后除極（遲后除極（DAD）：第四十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))強(qiáng)心苷中毒強(qiáng)心苷中毒(zhng d)、心肌缺血心肌缺血、細(xì)胞外低、細(xì)胞外低Ca2+等可引等可引起遲后除極。起遲后除極。

30、如藥物如藥物(yow)、胞外低血鉀胞外低血鉀：易誘發(fā)早后除極。：易誘發(fā)早后除極。第四十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))遲后除極的發(fā)生遲后除極的發(fā)生(fshng)(fshng)機(jī)制：機(jī)制： 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+超載時(shí)，超載時(shí)，激活激活NaNa+ + - - CaCa2+ 2+ 交換電流交換電流，其具有，其具有生電性生電性，可，可引起膜除極引起膜除極；當(dāng)達(dá)到；當(dāng)達(dá)到NaNa+ +通道通道激活電位時(shí)，激活電位時(shí)，引起引起動(dòng)作電位動(dòng)作電位。遲后除極的防治措施：遲后除極的防治措施： NaNa+ +通道通道或或CaCa2+2+通道通道阻滯藥阻滯藥, ,例如例如: :奎尼丁奎尼丁或或

31、維拉帕米維拉帕米, ,可可減少減少遲后遲后除極除極的發(fā)生。的發(fā)生。 第四十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第二節(jié)第二節(jié) 心律失常心律失常(xn l sh chn)發(fā)生的機(jī)制發(fā)生的機(jī)制四、基因四、基因(jyn)缺陷缺陷第四十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第二節(jié)第二節(jié) 心律失常發(fā)生心律失常發(fā)生(fshng)的機(jī)制的機(jī)制四、基因缺陷四、基因缺陷 Q-TQ-T間期延長(zhǎng)綜合征間期延長(zhǎng)綜合征（Long Q-T syndrome, LQTS） 是目前第一個(gè)被肯定由基因缺陷引起的是目前第一個(gè)被肯定由基因缺陷引起的心肌復(fù)極異常心肌復(fù)極異常(ychng)(ychng)疾疾病病(

32、(已發(fā)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)7 7個(gè)相關(guān)基因，個(gè)相關(guān)基因，鑒定出鑒定出3 3個(gè)個(gè)），），類抗心律失常藥選類抗心律失常藥選擇性阻斷擇性阻斷I Ikrkr也可引起此病。尚有其它心律失常性疾病如也可引起此病。尚有其它心律失常性疾病如BrugadaBrugada綜綜合征、合征、家族性房顫家族性房顫等。等。暈厥暈厥(ynju)猝死猝死第四十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))LQTS突變基因突變基因3號(hào)染色體號(hào)染色體SCN5A編碼心肌鈉通道編碼心肌鈉通道7號(hào)染色體號(hào)染色體HERG基因基因編碼編碼Ikr鉀通道鉀通道11號(hào)染色體號(hào)染色體KVLQT1編碼編碼Iks鉀通道鉀通道第四十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗

33、心律失常藥(詳細(xì))心律失常發(fā)生的機(jī)制心律失常發(fā)生的機(jī)制(jzh)總結(jié)總結(jié)1.折返：折返：解剖性折返、功能性折返。解剖性折返、功能性折返。2.自律性升高：自律性升高：自律性細(xì)胞交感神經(jīng)活性增高、低鉀，自律性細(xì)胞交感神經(jīng)活性增高、低鉀，機(jī)械牽張易發(fā)生，非自律細(xì)胞缺血缺氧機(jī)械牽張易發(fā)生，非自律細(xì)胞缺血缺氧(qu yn)條件下易條件下易發(fā)生。發(fā)生。3.后除極：后除極：早后除極（早后除極（APD延長(zhǎng)時(shí)易發(fā)生）、遲后除極延長(zhǎng)時(shí)易發(fā)生）、遲后除極（鈣超載時(shí)易發(fā)生）。（鈣超載時(shí)易發(fā)生）。4.基因缺陷：基因缺陷：見(jiàn)于見(jiàn)于Q-T間期延長(zhǎng)綜合征。間期延長(zhǎng)綜合征。第四十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))

34、第三節(jié)第三節(jié) 抗心律失?？剐穆墒С?xn l sh chn)(xn l sh chn)藥的基本藥的基本 作用機(jī)制和分類作用機(jī)制和分類第四十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))一、一、 抗心律失?？剐穆墒С?xn l sh chn)(xn l sh chn)藥的基本作用機(jī)制藥的基本作用機(jī)制(一）抗心律失常藥作用的本質(zhì)一）抗心律失常藥作用的本質(zhì) 通過(guò)影響細(xì)胞膜上的通過(guò)影響細(xì)胞膜上的各種跨膜電流各種跨膜電流（多通道作用）來(lái)糾正（多通道作用）來(lái)糾正電活動(dòng)的失衡。電活動(dòng)的失衡。（二）心律失常治療的目的和方式（二）心律失常治療的目的和方式 1.1.目的：減少異位起搏活動(dòng)、調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性目

35、的：減少異位起搏活動(dòng)、調(diào)節(jié)折返環(huán)路的傳導(dǎo)性 或有效不應(yīng)期，消除折返?；蛴行Р粦?yīng)期，消除折返。 2.2.方式：阻滯方式：阻滯(z zh)(z zh)鈉、鈣鈉、鈣通道，通道，拮抗拮抗心臟的心臟的交感效應(yīng)交感效應(yīng), ,調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 鉀通道鉀通道, ,適度延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。適度延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。第四十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))（三）藥物（三）藥物(yow)的基本作用機(jī)制的基本作用機(jī)制1.降低自律性降低自律性: (1)降低動(dòng)作電位降低動(dòng)作電位4相斜率相斜率( 腎上腺素受體拮抗藥腎上腺素受體拮抗藥) (2)提高動(dòng)作電位發(fā)生的閾值提高動(dòng)作電位發(fā)生的閾值(鈉、鈣通道阻滯藥鈉、鈣通道阻滯藥) (3

36、)提高最大舒張?zhí)岣咦畲笫鎻?shzhng)電位（腺苷和電位（腺苷和Ach) (4)延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD(鉀通道阻滯藥鉀通道阻滯藥)第五十頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))虛圖虛圖為為正常正常動(dòng)作電位，實(shí)圖為藥物動(dòng)作電位，實(shí)圖為藥物(yow)作作用用第五十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))2.減少減少(jinsho)后除極：后除極： 鈉通道或鈣通道阻滯劑（奎尼丁或維拉帕米）可減鈉通道或鈣通道阻滯劑（奎尼丁或維拉帕米）可減少后除極的發(fā)生，縮短少后除極的發(fā)生，縮短APD 藥物可減少早后除極。藥物可減少早后除極。3.消除折返：消除折返：（1）改變傳導(dǎo)性：鈣拮抗藥、）改變傳導(dǎo)性：鈣拮

37、抗藥、受體拮抗藥受體拮抗藥（2）延長(zhǎng)）延長(zhǎng)ERP：鈉和鉀通道阻滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng)：鈉和鉀通道阻滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng) 細(xì)胞的細(xì)胞的ERP；鈣通道阻滯藥可延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)；鈣通道阻滯藥可延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì) 胞的胞的ERP。第五十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 根據(jù)根據(jù)Vaughan WilliamsVaughan Williams法（作用通道和電生理特點(diǎn)）法（作用通道和電生理特點(diǎn)）分為分為四類四類。 ( (一一)I)I類：鈉通道阻滯藥類：鈉通道阻滯藥 1.1.IaIa類：復(fù)活時(shí)間常數(shù)類：復(fù)活時(shí)間常數(shù)1-101-10秒，秒，適度適度阻滯阻滯NaNa+ +通道，不同程度的通道，不同程度的抑制抑制K

38、K+ + CaCa2+2+的通透性，的通透性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，有奎尼丁、普魯卡因，有奎尼丁、普魯卡因胺等。胺等。 2.2.IbIb類：類：11010秒，秒，明顯明顯阻滯阻滯NaNa+ +通道，減慢傳導(dǎo)性最為明顯；有通道，減慢傳導(dǎo)性最為明顯；有普普羅帕酮羅帕酮（心律平）、氟卡尼等。（心律平）、氟卡尼等。二、抗心律失常二、抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)藥的藥的分類分類第五十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))(二二) )IIII類：類： 腎上腺素受體阻斷腎上腺素受體阻斷藥藥：阻斷阻斷 受體，抑制交感神經(jīng)受體，抑制交感神經(jīng)興奮所致的興奮所致的

39、I If f、鈉電流和、鈉電流和L-L-型鈣電流的增加，減慢型鈣電流的增加，減慢4 4相舒相舒張期除極速率張期除極速率(sl)(sl)而降低自律性，降低而降低自律性，降低0 0相上升速率相上升速率(sl)(sl)而減慢傳導(dǎo)。代表性藥物為而減慢傳導(dǎo)。代表性藥物為普萘洛爾普萘洛爾。( (三三) )IIIIII類：類：延長(zhǎng)延長(zhǎng)APDAPD的藥：的藥： 抑制多種抑制多種K K+ +電流，延長(zhǎng)電流，延長(zhǎng)APDAPD及及ERPERP，主要有，主要有胺碘酮胺碘酮( (四四) )IVIV類：類：鈣拮抗鈣拮抗藥：藥： 阻滯阻滯L L型鈣通道而型鈣通道而抑制抑制CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流，代表性藥物藥，代表性藥物藥

40、維拉維拉 帕米。帕米。二、抗心律失常二、抗心律失常(xn l sh chn)藥的藥的分分類類第五十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))一、一、 I I類類鈉鈉通道通道(tngdo)(tngdo)阻滯藥阻滯藥( (適度適度）( (一一) ) IaIa類類 奎尼丁奎尼丁 quinidinequinidine 第四節(jié)第四節(jié) 常用常用(chn yn)抗心律失常藥抗心律失常藥第五十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))一、藥理作用一、藥理作用（一）基本作用（一）基本作用 1.1.低濃度阻滯低濃度阻滯(z zh)(z zh)I INaNa I Ikr,kr,較高濃度阻滯較高濃度阻滯I

41、 Iksks I Ik1k1 I Itoto I Ica(L),ca(L),阻阻NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 阻阻K K+ +外流外流 (1)(1)主要主要阻滯阻滯激活狀態(tài)激活狀態(tài)的的NaNa+ +通道，并使通道通道，并使通道復(fù)活減慢復(fù)活減慢, , 顯著顯著抑制異位起搏活動(dòng)抑制異位起搏活動(dòng)和除極化組織的傳導(dǎo)性、和除極化組織的傳導(dǎo)性、 興奮性，并延長(zhǎng)除極化組織和大部分心肌的不應(yīng)期。興奮性，并延長(zhǎng)除極化組織和大部分心肌的不應(yīng)期。 (2)(2)阻滯阻滯K K+ +通道，延長(zhǎng)心房、心室和普肯耶細(xì)胞的通道，延長(zhǎng)心房、心室和普肯耶細(xì)胞的APDAPD， 使心率減慢明顯。使心率減慢明顯。 2.2.減少鈣離子內(nèi)流減少

42、鈣離子內(nèi)流, ,抑制迷走神經(jīng)。抑制迷走神經(jīng)。 Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）第五十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))（二）對(duì)心臟的藥理作用（二）對(duì)心臟的藥理作用1.1.降低自律性：降低自律性： 抑制抑制4 4相相NaNa+ +內(nèi)流，提高興奮閾內(nèi)流，提高興奮閾降低浦氏纖維（最強(qiáng)），降低浦氏纖維（最強(qiáng)），心房肌和心室肌的異常自律性。心房肌和心室肌的異常自律性。2.2.減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)：抑制：抑制0 0相相NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流，降低心房、心室肌和，降低心房、心室肌和浦浦氏纖維氏纖維O O相最大上升速率相最大上升速率(sl)(sl)，減慢傳導(dǎo)。，減慢傳導(dǎo)。 使使單單阻阻

43、 雙雙阻，取消阻，取消折返折返。 Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）第五十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))3.3.延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERPERP和和APDAPD ：抑制：抑制(yzh)(yzh)K K+ +外流延長(zhǎng)外流延長(zhǎng)心房、心室和心房、心室和浦氏纖維的浦氏纖維的APDAPD及及ERPERP，可消除心肌缺血時(shí)折返激動(dòng)，可消除心肌缺血時(shí)折返激動(dòng)而導(dǎo)致的心律失常。而導(dǎo)致的心律失常。4.4.降低心肌收縮力：降低心肌收縮力：阻阻CaCa2+2+內(nèi)流。內(nèi)流。5.5.阻斷阻斷受體和拮抗迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心電圖受體和拮抗迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心電圖P-PP-P和和P-RP-R間期間期縮短。縮短。阻斷

44、阻斷受體還可引起血壓下降。受體還可引起血壓下降。Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）抑制抑制(yzh)Ikr, QRS波與波與Q-T間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)第五十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用 1.1.廣譜廣譜抗心律失常藥。抗心律失常藥。 2.2.適用于適用于快速型快速型心律失常的治療心律失常的治療: :房顫、房撲房顫、房撲、室上、室上速、室速等；也用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮速、室速等；也用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮(shu su)(shu su)的治療。的治療。 （1 1）轉(zhuǎn)復(fù)：已用電復(fù)律）轉(zhuǎn)復(fù)：已用電復(fù)律; ; （2 2）奎尼丁奎尼丁一般可用于

45、電復(fù)律后一般可用于電復(fù)律后, ,防止復(fù)發(fā)用藥。防止復(fù)發(fā)用藥。應(yīng)與地高辛合應(yīng)與地高辛合用用(hyng)，防，防止心室率過(guò)快止心室率過(guò)快Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）第五十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 三、三、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.1.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)( (常見(jiàn)）。常見(jiàn)）。2.2.金雞鈉反應(yīng)（金雞鈉反應(yīng)（cichonism)cichonism): :長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間用藥導(dǎo)致，患者可出現(xiàn)頭痛、頭用藥導(dǎo)致，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、耳鳴、暈、惡心、嘔吐、腹瀉、耳鳴、聽(tīng)力減退聽(tīng)力減退(jintu)(jintu)和視力模糊等。和視力模糊等

46、。 Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）金雞納樹(shù)金雞納樹(shù)(jn j n sh)又名又名奎寧樹(shù)奎寧樹(shù)第六十頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）3.3.心臟毒性：心臟毒性：導(dǎo)致導(dǎo)致房室房室及及室內(nèi)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 （1 1）2%-8%2%-8%的病人可出現(xiàn)的病人可出現(xiàn)Q-TQ-T間期延長(zhǎng)和間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 （2 2）奎尼丁暈厥奎尼丁暈厥(ynju)(ynju)或猝死或猝死; ;病人意識(shí)喪失病人意識(shí)喪失, ,抽搐抽搐, ,呼吸抑呼吸抑 制制, ,室顫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故臨床室顫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故臨床已不用已不

47、用作作抗心抗心 律失常藥的律失常藥的經(jīng)典藥物。經(jīng)典藥物。 （3 3）血管擴(kuò)張、心肌收縮力減弱，血壓下降。）血管擴(kuò)張、心肌收縮力減弱，血壓下降。 （4 4）抗膽堿作用：加快竇性性頻和房室傳導(dǎo)。）抗膽堿作用：加快竇性性頻和房室傳導(dǎo)。第六十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）尖端尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)性室扭轉(zhuǎn)性室速速第六十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))4.4.藥物藥物(yow)(yow)的相互作用的相互作用（1 1）奎尼丁與）奎尼丁與地高辛地高辛合用，使后者合用，使后者腎清除率降低腎清除率降低 而增加其血藥濃度。而增加其血

48、藥濃度。（2 2）與雙香豆素、華發(fā)林合用）與雙香豆素、華發(fā)林合用可競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白可競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白， 使后者抗凝作用增強(qiáng)。使后者抗凝作用增強(qiáng)。（3 3）肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中）肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中 的代謝。的代謝。Ia類類-奎尼丁奎尼丁 （quinidine）第六十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))1.1.對(duì)心肌的直接作用與奎尼丁相似而較弱，對(duì)心肌的直接作用與奎尼丁相似而較弱，無(wú)明顯阻斷無(wú)明顯阻斷受體作用和抗膽堿樣作用。受體作用和抗膽堿樣作用。2.2.抑制蒲肯野纖維的自律性，減慢傳導(dǎo)。抑制蒲肯野纖維的自律性，減慢傳導(dǎo)。3.3.臨床臨床主要用于室性心律失

49、常主要用于室性心律失常, ,也可用于室上性也可用于室上性 ( (不不作為作為(zuwi)(zuwi)首選藥），靜注給藥可搶救危急病人）。首選藥），靜注給藥可搶救危急病人）。對(duì)急性對(duì)急性AMIAMI所致的室性心律失常不作為所致的室性心律失常不作為(zuwi)(zuwi)首選，應(yīng)首選，應(yīng)首選利多卡因。首選利多卡因。IaIa類類- -普魯卡因普魯卡因(p l k yn)(p l k yn)胺胺（ ProcainamideProcainamide）第六十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))IaIa類類- -普魯卡因普魯卡因(p l k yn)(p l k yn)胺胺（ Procainami

50、deProcainamide）3.3.其代謝物其代謝物N-N-乙酰普魯卡因胺具有明顯的乙酰普魯卡因胺具有明顯的類抗心律類抗心律失常藥作用（延長(zhǎng)失常藥作用（延長(zhǎng)APD)APD)。4.4.不良反應(yīng)不良反應(yīng)(fnyng)(fnyng)少：胃腸道反應(yīng)少：胃腸道反應(yīng)(fnyng)(fnyng)；低血壓、；低血壓、心臟抑制；中樞反應(yīng)心臟抑制；中樞反應(yīng)(fnyng)(fnyng)：幻覺(jué)、精神失常；：幻覺(jué)、精神失常；過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)(fnyng)(fnyng)（較常見(jiàn)）。長(zhǎng)期應(yīng)用可致（較常見(jiàn)）。長(zhǎng)期應(yīng)用可致紅斑狼紅斑狼瘡瘡樣綜合征。樣綜合征。第六十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì)) 一、藥理作用

51、一、藥理作用1.1.輕度輕度阻滯阻滯激活激活和和失活失活狀態(tài)的鈉通道狀態(tài)的鈉通道(tngdo)(tngdo)。2.2.作用于希作用于希- -普系統(tǒng)及心室肌，本藥對(duì)普系統(tǒng)及心室肌，本藥對(duì)缺血及強(qiáng)心苷中毒缺血及強(qiáng)心苷中毒所致所致除極化心肌組織的自律性除極化心肌組織的自律性有較強(qiáng)抑制作用。有較強(qiáng)抑制作用。3.3.作用機(jī)制：作用機(jī)制： （1 1）促進(jìn)促進(jìn)4相相K+外流和抑制外流和抑制Na+內(nèi)流，減小動(dòng)作電位內(nèi)流，減小動(dòng)作電位 4相除極斜率相除極斜率(指除極相的坡度指除極相的坡度)，提高興奮閾。，提高興奮閾。 （2 2）抑制復(fù)極）抑制復(fù)極2 2相相鈉內(nèi)流鈉內(nèi)流，促進(jìn)，促進(jìn)3 3相相K K+ +外流外流,

52、 ,縮短浦氏縮短浦氏 纖維的纖維的APDAPD和和ERPERP，相對(duì)延長(zhǎng)，相對(duì)延長(zhǎng)ERPERP 。 IbIb類類- -利多卡因利多卡因（liduocaine）第六十六頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))3.3.作用作用(zuyng)(zuyng)機(jī)制：機(jī)制：（3 3）對(duì)）對(duì)除極化組織除極化組織（如（如缺血區(qū)缺血區(qū)）的）的NaNa+ +通道（通道（失活失活 狀態(tài)）阻滯作用強(qiáng)，減慢傳導(dǎo)，防止折返。狀態(tài)）阻滯作用強(qiáng)，減慢傳導(dǎo)，防止折返。（4 4）有膜穩(wěn)定作用和局麻作用。）有膜穩(wěn)定作用和局麻作用。（5 5）心房心房肌肌APDAPD短，其短，其NaNa+ +通道處于通道處于失活失活狀態(tài)的時(shí)狀態(tài)

53、的時(shí) 間短，故對(duì)間短，故對(duì)房性房性心律失常效差。心律失常效差。IbIb類類- -利多卡因（利多卡因（liduocaine）第六十七頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用(yngyng)(yngyng) 1.1.心臟毒性心臟毒性低低，起效，起效快快，維持時(shí)間，維持時(shí)間短，短，常作為常作為室性心律失室性心律失 常常的的首選藥首選藥，特別是急性病例。，特別是急性病例。 2.2.適于急性適于急性AMIAMI、心臟直視手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)和強(qiáng)心苷等、心臟直視手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)和強(qiáng)心苷等引引 起的室早、室速和室顫的治療。起的室早、室速和室顫的治療。 3.3.急性急性AMIAMI和和室

54、早療效好室早療效好, ,可為可為首選藥。首選藥。IbIb類類- -利多卡因利多卡因（liduocaine）首關(guān)消除明顯，只首關(guān)消除明顯，只有有(zhyu)注射注射劑型。劑型。第六十八頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))三、三、不良反應(yīng)不良反應(yīng) 發(fā)生率低（約發(fā)生率低（約6%6%），主要），主要(zhyo)(zhyo)是是CNSCNS癥狀癥狀：嗜：嗜睡、頭昏、興奮、欣快和感覺(jué)異常等睡、頭昏、興奮、欣快和感覺(jué)異常等, ,iv.iv.速度過(guò)快或速度過(guò)快或大劑量大劑量可引起心律減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓，甚可引起心律減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓，甚至語(yǔ)言障礙、抽搐、意識(shí)模糊、驚厥及至語(yǔ)言障礙、抽

55、搐、意識(shí)模糊、驚厥及呼吸停止呼吸停止。IbIb類類- -利多卡因（利多卡因（liduocaine）第六十九頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))IbIb類類- -利多卡因利多卡因（liduocaine）四、注意事項(xiàng)四、注意事項(xiàng) 1.1.、度度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇房結(jié)功能障房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇房結(jié)功能障 礙、有癲癇大發(fā)作病史以及嚴(yán)重肝腎功能障礙、有癲癇大發(fā)作病史以及嚴(yán)重肝腎功能障 礙者禁用；心衰、肝功能不全者慎用。礙者禁用；心衰、肝功能不全者慎用。 2.2.西咪替丁、普奈洛爾可西咪替丁、普奈洛爾可增加增加利多卡因的利多卡因的血藥血藥 濃度，合用濃度，合用(hyng)時(shí)可酌情時(shí)可酌情減減量

56、。量。第七十頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))措施措施(cush)1： 措施措施(cush)2：25% GS 40 ml 10 % GS 500 ml利多卡因利多卡因100mg 利多卡因利多卡因500mg iv .St！ivgtt .14mg/min室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)的治療的治療第七十一頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))第七十二頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))一、藥理作用一、藥理作用 1.1.與利多卡因相似與利多卡因相似(xin s)(xin s)阻阻NaNa+ +內(nèi)流（抑制失活狀態(tài)的內(nèi)流（抑制失活狀態(tài)的NaNa+ +通道）

57、，通道）， 降低部分除極的普肯耶纖維降低部分除極的普肯耶纖維4 4相自發(fā)除極速率，并進(jìn)促相自發(fā)除極速率，并進(jìn)促 K K+ +外流。外流。 2.2.可與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)可與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) NaNa+ +/K/K+ +-ATP-ATP酶酶抑制強(qiáng)心苷中毒所致的抑制強(qiáng)心苷中毒所致的 遲后除極。遲后除極。 IbIb類類- -苯妥英苯妥英 （phenytoin sodium）心室心室(xnsh)肌肌APD長(zhǎng)，其長(zhǎng)，其Na+處于失活狀態(tài)的時(shí)間長(zhǎng)，處于失活狀態(tài)的時(shí)間長(zhǎng)，故主要作用于故主要作用于心室心室肌和希肌和希-浦氏纖維。浦氏纖維。第七十三頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))二、臨床應(yīng)用二、臨床應(yīng)用1.1.

58、主要用于各種原因引起的主要用于各種原因引起的室性心律失常室性心律失常（療效不如（療效不如(br)(br)利多卡因）。利多卡因）。2.2.對(duì)對(duì)強(qiáng)心甙中毒強(qiáng)心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常引起的快速型室性和室上性心律失常為為首選藥。首選藥。IbIb類類- -苯妥英苯妥英 （phenytoin sodium）第七十四頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))IbIb類類- -苯妥英苯妥英 （phenytoin sodium）三、不良反應(yīng)三、不良反應(yīng)1.1.常見(jiàn)中樞不良反應(yīng)常見(jiàn)中樞不良反應(yīng): :頭昏、眩暈、震顫和共濟(jì)失調(diào)頭昏、眩暈、震顫和共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重者可致等，嚴(yán)重者可致呼吸抑制呼吸抑制

59、。2.2.、度房室傳導(dǎo)阻滯和竇性過(guò)緩者禁用；低血度房室傳導(dǎo)阻滯和竇性過(guò)緩者禁用；低血壓或心肌壓或心肌(xnj)(xnj)抑制者慎用。抑制者慎用。3.3.肝藥酶抑制劑異煙肼、氯霉素和西咪替丁可抑制肝藥酶抑制劑異煙肼、氯霉素和西咪替丁可抑制其代謝，肝藥酶誘導(dǎo)劑卡馬西平可加快其代謝。其代謝，肝藥酶誘導(dǎo)劑卡馬西平可加快其代謝。第七十五頁(yè)，共九十七頁(yè)。第22章-抗心律失常藥(詳細(xì))一、一、IcIc類藥物概述類藥物概述 明顯明顯阻滯阻滯鈉、鉀通道鈉、鉀通道，抑制心肌細(xì)胞，抑制心肌細(xì)胞4 4相除極并使閾電位上移；相除極并使閾電位上移；減慢動(dòng)作電位減慢動(dòng)作電位0 0相上升速率（希氏束以下傳導(dǎo)纖維）；相上升速率

60、（希氏束以下傳導(dǎo)纖維）；對(duì)復(fù)極過(guò)對(duì)復(fù)極過(guò)程影響較弱。程影響較弱。二、普羅帕酮的特點(diǎn)二、普羅帕酮的特點(diǎn)1.1.鈉通道阻滯作用強(qiáng)鈉通道阻滯作用強(qiáng)，對(duì)心肌的自律性及傳導(dǎo)性均有較強(qiáng)的抑制，對(duì)心肌的自律性及傳導(dǎo)性均有較強(qiáng)的抑制作用，略作用，略延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERPERP，它們對(duì)，它們對(duì)室上性室上性和和室性室性心律失常心律失常均有效均有效(yuxio)(yuxio)。2.2.具有潛在的膜穩(wěn)定作用，使心房、心室和普氏纖維膜反應(yīng)具有潛在的膜穩(wěn)定作用，使心房、心室和普氏纖維膜反應(yīng)性降低而減慢傳導(dǎo)速度，性降低而減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)延長(zhǎng)APDAPD。IcIc類類- - - -普羅普羅(p lu)(p lu)帕酮帕酮（心律平）