健康評估 發(fā)紺護(hù)理(護(hù)理專科)

1、第五節(jié)第五節(jié) 發(fā)發(fā) 紺紺 cyanosis 概念：概念：n發(fā)紺是指血液中發(fā)紺是指血液中還原血紅蛋白還原血紅蛋白增多，或增多，或出現(xiàn)出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）時(shí)，皮膚粘膜呈青白、硫化血紅蛋白）時(shí)，皮膚粘膜呈青紫色現(xiàn)象。紫色現(xiàn)象。n發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管發(fā)紺在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、舌、兩頰、鼻尖、豐富的部位，如唇、舌、兩頰、鼻尖、耳垂和甲床等處較明顯易于觀察。耳垂和甲床等處較明顯易于觀察。 發(fā)病機(jī)制 n任何原因?qū)е卵褐醒t蛋白氧合不全，任何原因?qū)е卵褐醒t蛋白氧合不全，毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過毛細(xì)血管

2、內(nèi)還原血紅蛋白超過50g/L50g/L時(shí)，時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。即可出現(xiàn)發(fā)紺。 n血液中高鐵血紅蛋白達(dá)到血液中高鐵血紅蛋白達(dá)到30g/L30g/L可出現(xiàn)發(fā)可出現(xiàn)發(fā)紺。紺。n血液中硫化血紅蛋白達(dá)到血液中硫化血紅蛋白達(dá)到5g/L5g/L，可引起，可引起發(fā)紺。發(fā)紺。 病因與臨床表現(xiàn) n1.1.血液中還原血紅蛋白增多血液中還原血紅蛋白增多 n（1 1）中心性發(fā)紺：由于心肺疾病導(dǎo)致動(dòng)）中心性發(fā)紺：由于心肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起。脈血氧飽和度降低而引起。 n分為分為：肺性發(fā)紺肺性發(fā)紺: :肺泡通氣、換氣功能及肺泡通氣、換氣功能及 彌散功能障礙彌散功能障礙。 心性發(fā)紺：心性發(fā)紺：心與大血管之間存在心與

3、大血管之間存在 異常通道異常通道。 n特點(diǎn)特點(diǎn)：發(fā)紺呈全身性（包括顏面、四肢、發(fā)紺呈全身性（包括顏面、四肢、舌、口腔黏膜與軀干皮膚），發(fā)紺部位舌、口腔黏膜與軀干皮膚），發(fā)紺部位皮膚溫暖。皮膚溫暖。嚴(yán)重者常伴呼吸困難嚴(yán)重者常伴呼吸困難。病因與臨床表現(xiàn)n（2 2）周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障）周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙所致礙所致 。n分為分為：淤血性周圍性發(fā)紺淤血性周圍性發(fā)紺 缺血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺 n特點(diǎn)特點(diǎn)：發(fā)紺出現(xiàn)在肢體末稍與下垂部分發(fā)紺出現(xiàn)在肢體末稍與下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。發(fā)紺部位皮膚溫如肢端、耳垂、鼻尖。發(fā)紺部位皮膚溫度低，若加溫或按摩，溫暖后發(fā)紺可減度低，若加溫

4、或按摩，溫暖后發(fā)紺可減輕或消失。輕或消失。n （3 3）混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍）混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存，常見于心功能不全。性發(fā)紺并存，常見于心功能不全。 周圍周圍血流緩慢血流緩慢。病因與臨床表現(xiàn)n2.2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物血液中存在異常血紅蛋白衍化物n（1 1）高鐵血紅蛋白血癥：伯氨喹啉、亞）高鐵血紅蛋白血癥：伯氨喹啉、亞硝酸鹽等中毒導(dǎo)致硝酸鹽等中毒導(dǎo)致FeFe+被被FeFe+取代。取代。n特點(diǎn)特點(diǎn)：急驟出現(xiàn)，病情危重，靜脈血呈：急驟出現(xiàn)，病情危重，靜脈血呈深棕色暴露于空氣中不轉(zhuǎn)鮮紅。深棕色暴露于空氣中不轉(zhuǎn)鮮紅。n搶救措施搶救措施：靜脈注射亞甲藍(lán)溶液或大劑：靜脈

5、注射亞甲藍(lán)溶液或大劑量量VcVcn腸源性青紫癥：進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的腸源性青紫癥：進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜引起的發(fā)紺。變質(zhì)蔬菜引起的發(fā)紺。病因與臨床表現(xiàn)n（2）硫化血紅蛋白血癥：硫化血紅蛋白血癥：有致高鐵血紅有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在，同時(shí)有蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在，同時(shí)有便秘或服用硫化物，在腸內(nèi)形成大量的硫便秘或服用硫化物，在腸內(nèi)形成大量的硫化氫，可產(chǎn)生硫化血紅蛋白血癥（不可化氫，可產(chǎn)生硫化血紅蛋白血癥（不可逆）。逆）。n特點(diǎn)：特點(diǎn)：發(fā)紺持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月或更發(fā)紺持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月或更長，患者血液呈藍(lán)褐色。長，患者血液呈藍(lán)褐色。 伴隨癥狀伴隨癥狀伴呼吸困難：心肺疾病

6、、急性呼吸道阻塞、氣胸等 伴杵狀指： 發(fā)紺性心臟病、慢性肺部疾病等 伴意識(shí)障礙：某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、 休克、肺部感染、心衰等。 高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難。 （三）心理、社會(huì)反應(yīng) 評估病人有無因呼吸困難、發(fā)紺出現(xiàn)不安、緊張、表情痛苦，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺時(shí)可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評估其社會(huì)支持系統(tǒng)，因呼吸費(fèi)力、機(jī)體缺氧影響其有效溝通和社會(huì)交往活動(dòng)，影響其正常工作和學(xué)習(xí)，影響其生活質(zhì)量。 護(hù)理評估要點(diǎn) n1.1.查詢與發(fā)紺相關(guān)的疾病病史或藥物、查詢與發(fā)紺相關(guān)的疾病病史或藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜攝入史?；瘜W(xué)物品、變質(zhì)蔬菜攝入史。 n2.2.發(fā)紺的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度。發(fā)紺

7、的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度。n3.3.發(fā)紺對人體功能性健康形態(tài)的影響。發(fā)紺對人體功能性健康形態(tài)的影響。 ( (活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)、壓力與壓力應(yīng)對型態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)、壓力與壓力應(yīng)對型態(tài)) )n4.4.診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過。診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過。 相關(guān)護(hù)理診斷 n1.活動(dòng)無耐力：活動(dòng)無耐力：與心肺功能不全致機(jī)體缺與心肺功能不全致機(jī)體缺氧有關(guān)。氧有關(guān)。n2. 低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)：與肺泡通氣、換氣及：與肺泡通氣、換氣及彌散功能障礙有關(guān)。彌散功能障礙有關(guān)。n3.3.氣體交換受損：氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。淤血有關(guān)。n4.4.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙意識(shí)障礙。 一、名詞解釋1、發(fā)紺二、填空題1、按病因分，發(fā)紺可分為二類 、 、三、單項(xiàng)選擇題1、發(fā)紺是指毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白超過： A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E、150g/L 2、下列哪種情況下不出現(xiàn)紫紺： A、肺心病心衰 B、嚴(yán)重貧血 C、重度中毒 D、先心病右向左分流 E、急性呼吸道阻塞3、關(guān)于中心性發(fā)紺下例那項(xiàng)說法不對： A、除四肢與面頰外