浙江省危險化學品(成品油)經(jīng)營單位安全條件考核表(試行)doc

1、附件2編號：200×××××浙江省危險化學品（成品油）經(jīng)營單位安全條件考核表（試行）票據(jù)貿(mào)易 加油站企業(yè)名稱 企業(yè)地址 經(jīng)營品種 成品油許可證號 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 考核部門 考核日期 年 月 日浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣 填 寫 說 明1、現(xiàn)場考核人員不少于兩名。2、審查結(jié)果逐一填寫，如該項審查內(nèi)容合格打“”，不合格打“×”，無此項的打“”。3、若初查為不合格，考查組應填寫危險化學品經(jīng)營許可證安全條件現(xiàn)場考核整改意見通知書，經(jīng)營單位整改完成后，填寫危險化學品經(jīng)營許可證安全條件現(xiàn)場整改情況報告書作為復查申請，現(xiàn)場整改情況由當?shù)乜h（市、

2、區(qū)）安監(jiān)局核實，復查不合格者，經(jīng)營單位需重新申請。 4、考核表應用碳素墨水填寫或打印，字跡清晰，填寫工整，“企業(yè)名稱”用全稱且與申請表一致；修改之處應采用“”杠去，并有修改人簽名，不得使用消字靈等涂改液修改。5、本考核表各欄目審查結(jié)果全部合格，則考核結(jié)論為合格；有一個以上（含一個）單項審查結(jié)果不合格，則考核結(jié)論為不合格。6、危險化學品經(jīng)營許可證安全條件現(xiàn)場考核整改意見通知書和危險化學品經(jīng)營許可證安全條件現(xiàn)場整改情況報告書作為本考核表附件。7、“初查”合格者，“復查”欄目無需填寫，可直接報送省局。一、考核記錄類別考核內(nèi)容與要求初查結(jié)果復查結(jié)果備注（一）安評報告1、安全評價機構(gòu)資質(zhì)符合要求。2、評

3、價范圍與企業(yè)經(jīng)營許可申報范圍一致。3、評價結(jié)論明確，簽章完整。4、安評報告中指出經(jīng)營企業(yè)存在不符合安全生產(chǎn)條件之處，應有明確的整改措施，且有整改確認書。（二）經(jīng)營場所1、實際經(jīng)營地址與申請地址一致。2、票據(jù)貿(mào)易型經(jīng)營單位不存放危險化學品。加油站3、選址符合當?shù)匾?guī)劃要求。4、周邊安全、防火間距符合汽車加油加氣站設(shè)計與施工規(guī)范要求，并由安全評價單位確認。5、由具有設(shè)計資質(zhì)單位設(shè)計，并由安全評價單位確認。（三）機構(gòu)人員1、有安全管理機構(gòu)或?qū)Ｂ毎踩芾砣藛T，并有明確設(shè)立或任命文件。2、企業(yè)主要負責人取得安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門核發(fā)的資格證書，熟悉本單位安全管理要求。3、安全生產(chǎn)管理人員取得安全生產(chǎn)監(jiān)督管理

4、部門核發(fā)的資格證書，熟悉本單位安全管理要求。4、特種作業(yè)人員具備相應的資質(zhì)證書，熟悉崗位安全作業(yè)要求。5、從業(yè)人員經(jīng)培訓合格，熟悉本崗位安全作業(yè)要求。（四）管理制度1、危險化學品有相應的安全技術(shù)說明書。2、各部門、崗位、人員安全生產(chǎn)責任制健全。3、有相應的規(guī)章制度及記錄表卡 加油站至少包括：勞動保護用品管理制度、安全教育培訓制度、購銷管理制度、安全檢查及隱患整改制度、事故報告處理制度、安全生產(chǎn)獎懲制度、設(shè)備設(shè)施管理制度、許可證管理制度。原設(shè)立企業(yè)的各項制度已認真貫徹執(zhí)行。4、有相應的崗位操作規(guī)程（包括裝卸、勞動保護用品的佩戴和防火花工具使用等）。（五）設(shè)備設(shè)施加油站1、有醒目的安全警示標志。2

5、、消防通道暢通、安全出口暢通。3、有供對外報警、聯(lián)絡(luò)的通訊設(shè)備。4、配備相應的消防設(shè)施。5、消防設(shè)施、器材有專人管理，保證完好有效；消防器材設(shè)置在明顯且便于取用的地點。6、有符合國家標準規(guī)定的防雷、防靜電接地，并經(jīng)檢測合格。（六）應急救援加油站1、有規(guī)范、適用的應急救援預案，預案告知員工。2、定期組織演練，并有記錄（新設(shè)企業(yè)應明確每年演練的次數(shù)）。二、考核結(jié)論依據(jù)1、危險化學品安全管理條例（國務院令344號）2、危險化學品經(jīng)營許可證管理辦法（原國家經(jīng)貿(mào)委令36號）3、浙江省危險化學品經(jīng)營許可證管理實施辦法（浙安監(jiān)管?；?006156號）初查現(xiàn)場考核結(jié)論如下第 條 1、合格2、不合格，整改意見詳

6、見危險化學品經(jīng)營許可證安全條件現(xiàn)場考核整改意見通知書 （單位蓋章）現(xiàn)場考核人： 負責人： 年 月 日復查經(jīng)對危險化學品經(jīng)營許可證安全條件現(xiàn)場考核整改意見通知書進行確認，結(jié)論如下第 條：1、整改合格 2、整改不合格 （單位蓋章）承辦人： 負責人： 年 月 日5危險化學品經(jīng)營許可證安全條件現(xiàn)場考核整改意見通知書： 經(jīng)對你單位 條件進行現(xiàn)場考核，發(fā)現(xiàn)存在如下問題： 望你單位對上述問題及時整改，并于 年 月 日前將整改結(jié)果書面送達我局。 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局檢查人員： 年 月 日受檢單位代表： 年 月 日 本通知書一式兩份，檢查部門、受檢單位各持其一。危險化學品經(jīng)營許可證安全條件整改情況報告書 安全生產(chǎn)

7、監(jiān)督管理局： 我單位經(jīng)營許可證現(xiàn)場審查提出 條問題，現(xiàn)整改完畢，報告如下： （單位蓋章） 企業(yè)負責人： 年 月 日注：新設(shè)立尚未辦理工商注冊登記的單位可以不加蓋公章。 當?shù)乜h（市、區(qū)）安監(jiān)局確認意見： （單位蓋章） 核查人 ： 負責人： 年 月 日附件3 加油站建設(shè)項目設(shè)立申請審核表（試行）企業(yè)名稱項目類型新建 改建 擴建注冊地址項目建設(shè)地址項目總投資經(jīng)濟類型安全設(shè)施投資占地面積 (畝)法定代表人聯(lián)系電話負 責 人聯(lián)系電話聯(lián) 系 人聯(lián)系電話安評報告出具機構(gòu)報告類型安全預評價報告完成日期項目審批行政部門審 批類 型核準 審核 其他（另附頁說明）文 號建設(shè)項目規(guī)劃許可部門文 號審核資料 建設(shè)（規(guī)劃

8、）主管部門頒發(fā)的加油站建設(shè)項目規(guī)劃許可文件（復印件） 工商行政主管部門頒發(fā)的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱預先核準通知書（復印件） 投資主管部門出具的建設(shè)項目審批（核準、備案）證明材料 加油站建設(shè)項目安全預評價報告申請單位承諾本單位提供的資料，信息均真實可靠。 （單位蓋章）法定代表人（主要負責人）：年 月 日部屬企業(yè)（省級公司）意見 承辦人： （單位蓋章）負責人： 年 月 日注：非部屬企業(yè)（省級公司）不必填此項專家組意 見專家組長：年 月 日安監(jiān)部門意見（單位蓋章）承 辦 人： 負責人 ：主管領(lǐng)導： 年 月 日審核登記號： 審核時間： 年 月 日備注：審核登記號：危立審（年份）地區(qū)代碼0000附

9、件4項目設(shè)計申請受理編號： 危設(shè)（年份）地區(qū)代碼0000 受理日期：加油站建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書（試行） 新建 改建 擴建申請單位設(shè)計單位聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填寫日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣一、建設(shè)項目申請單位、設(shè)計單位基本情況申請單位情況申請單位項目建設(shè)地 址經(jīng)濟類型項目總投資安全設(shè)施投資占地面積（畝）申請經(jīng)營地 址郵 編法定代表人電 話負責人電 話聯(lián)系人電 話傳真建設(shè)項目設(shè)立審核登記號時 間設(shè)計單位情況單位名稱地 址郵 編法定代表人設(shè)計資質(zhì)證書號設(shè)計資質(zhì)業(yè)務范圍項目組長電 話手 機二、項目設(shè)計情況主要設(shè)計人員姓 名技術(shù)職稱所學專業(yè)從事專業(yè)專業(yè)年限項目設(shè)計分工完成設(shè)計時間設(shè)計所采用

10、法律法規(guī)規(guī)章和標準規(guī)范清單：加油站平面布置圖及工藝流程簡介：項目主要設(shè)備設(shè)施清單及要求品 名型號規(guī)格大小材質(zhì)要求制造單位及資質(zhì)列出有特殊要求的儀器儀表清單：涉及成品油品名及數(shù)量品 名基本理化性能指標年活動量現(xiàn)場最大活動數(shù)量安全預評價報告中提出的安全對策和建議落實情況說明 ：（單位蓋章） 年 月 日附件5項目設(shè)計申請受理編號： 危設(shè)（年份）地區(qū)代碼0000 受理日期：加油站建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查書（試行） 新建 改建 擴建申請單位項目建設(shè)地址設(shè)計單位聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填寫日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣一、設(shè)計申請審查情況組織單位組長審查時間審查地點專家組長審查組成員有關(guān)部門成員姓名（簽名）單

11、 位專業(yè)特長職務/職稱技術(shù)專家組成員二、申請文件資料審查及安全設(shè)施設(shè)計專篇專家組評審表序號審 查 內(nèi) 容審 查 結(jié) 論備 注 1、申請文件、資料符合性情況合格 不合格2設(shè)計單位資質(zhì)情況 合格 不合格3采用國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和標準情況合格 不合格4項目涉及的危險危害因素及程度辨識和認知情況合格 不合格5設(shè)計中采納評價報告提出的安全對策和建議情況合格 不合格6設(shè)計中提出安全設(shè)施和措施針對性、可行性情況合格 不合格審查意見：專家組成員：專家組長： 年 月 日部屬企業(yè)（省級公司）審核意見：部門負責人：主 管 領(lǐng)導： （單位蓋章）年 月 日注：非部屬企業(yè)（省級公司）不必填此項安監(jiān)部門意 見 根據(jù)專家組

12、意見，同意項目安全設(shè)施設(shè)計專篇。承辦人： （單位蓋章）負責人： 主管領(lǐng)導： 年 月 日加油站建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書編號附件6加油站建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書（試行）受理編號：申請單位項目類型新建 改建 擴建項目地址法人代表電 話聯(lián) 系 人聯(lián)系電話（手 機）設(shè)計單位資質(zhì)編號審查依據(jù)危險化學品建設(shè)項目安全許可實施辦法（國家安監(jiān)總局令第8號）、浙江省危險化學品建設(shè)項目安全許可實施細則（浙安監(jiān)管?；?200741號）安 監(jiān)部 門意 見承 辦 人： 負責人： 審查部門（蓋章）主管領(lǐng)導： 年 月 日備 注附件7項目驗收申請受理編號：危驗（年份）-地區(qū)代碼0000 受理日期：加油站建設(shè)項目安全設(shè)

13、施竣工驗收申請書（試行）新建 改建 擴建申請單位項目地址 聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填寫日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣一、建設(shè)項目申請單位基本情況申請單位建設(shè)項目地址經(jīng)濟類型郵 編項目總投資安全設(shè)施投資法定代表人電話 負 責 人電話安全生產(chǎn)管理部 門部門人數(shù)聯(lián)系人電 話傳 真項目職工人數(shù)技術(shù)人員人數(shù)項目施工完成情況概述： 安全生產(chǎn)責任制落實、安全生產(chǎn)管理制度建設(shè)和職工培訓情況概述：二、項目設(shè)計單位情況及對設(shè)施施工情況意見設(shè)計單位地 址郵 編法定代表人設(shè)計資質(zhì)證 書 號項目組長電 話手 機項目單位是否按設(shè)計文件要求組織施工？若作部分修改，列出修改的具體內(nèi)容，這些修改是否經(jīng)你單位變更確認？設(shè)計單位對安全

14、設(shè)施建設(shè)情況的陳述：由我公司負責設(shè)計的 項目，在設(shè)計過程中嚴格按國家法律、法規(guī)、規(guī)范和標準的要求設(shè)計，在建設(shè)期間因工程需要圖紙修改次，發(fā)出設(shè)計聯(lián)系單份，現(xiàn)工程已完成建設(shè)，經(jīng)對照工程現(xiàn)場檢查確認，認為建設(shè)項目施工現(xiàn)狀與設(shè)計相符，達到設(shè)計要求，能滿足安全生產(chǎn)條件。 設(shè)計單位項目負責人（簽章） 年月日三、項目施工單位情況單位名稱地 址郵編經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項目負責人電話資質(zhì)級別資質(zhì)證書號資質(zhì)范圍施工起止日期施工單位概況和承擔主要相關(guān)項目名稱：施工單位對安全設(shè)施施工情況的陳述：由我公司負責施工的 項目，在施工過程中完全按設(shè)計圖紙施工，其中圖紙修改次，收到設(shè)計聯(lián)系單份，施工過程符合國家法律、

15、法規(guī)、規(guī)范和標準的要求，保證項目建設(shè)工程質(zhì)量。 施工單位項目負責人（簽章） 年月日四、項目監(jiān)理情況（無監(jiān)理可不填寫監(jiān)理情況）單位名稱地 址郵編經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真法定代表人項目負責人電話資質(zhì)級別資質(zhì)證書號資質(zhì)范圍監(jiān)理起止日期監(jiān)理單位概況和承擔主要相關(guān)監(jiān)理項目名稱：監(jiān)理單位對安全設(shè)施施工情況的陳述：由我公司負責施工的 項目，在施工過程中完全嚴格遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)范和標準的要求，工程質(zhì)量合格。 監(jiān)理單位項目負責人（簽章） 年月日五、電氣設(shè)備設(shè)施檢測檢驗情況供配電檢測檢驗檢測單位名稱地 址郵編法定代表人聯(lián)系電話傳真項目負責人資質(zhì)證書號資質(zhì)范圍檢測起止日期檢測范圍（內(nèi)容）檢測結(jié)果（可附檢測報告）：

16、 （單位蓋章） 年 月 日防雷檢測檢驗檢測單位名稱地 址郵編法定代表人聯(lián)系電話傳真項目負責人資質(zhì)證書號資質(zhì)范圍檢測起止日期檢測范圍（內(nèi)容）檢測結(jié)果（可附檢測報告）： （單位蓋章） 年 月 日防靜電檢測檢驗檢測單位名稱地 址郵編法定代表人聯(lián)系電話傳真項目負責人資質(zhì)證書號資質(zhì)范圍檢測起止日期檢測范圍（內(nèi)容）檢測結(jié)果（可附檢測報告）： （單位蓋章） 年 月 日六、建設(shè)項目安全設(shè)施驗收評價報告評價機構(gòu)單位名稱聯(lián)系電話地 址郵 編資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人資質(zhì)范圍主要編制人姓 名何種專業(yè)技術(shù)職稱安全評價工作資格證書已從事過何種專業(yè)技術(shù)工作專業(yè)技術(shù)工作年限報告結(jié)論性意見及整改措施七、建設(shè)項目安全設(shè)施驗

17、收評價報告評審意見評審組織單 位聯(lián)系電話評審日期評審形式或會審地址評審組長聯(lián)系電話評審專家組成員姓 名單 位專業(yè)及職稱從事何種專業(yè)專業(yè)技術(shù)工作年限專家組評審意見（可另附頁）評審組長： 年 月 日 附件8項目驗收申請受理編號： 危驗（年份）-地區(qū)代碼0000 受理日期：加油站建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收書（試行）新建 改建 擴建申請單位項目建設(shè)地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填寫日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣一、審查組對項目竣工驗收情況組織單位組長審查時間審查地點專家組長審查組成員有關(guān)部門成員姓名（簽名）單 位專業(yè)特長職務/職稱技術(shù)專家組成員二、建設(shè)項目竣工驗收申請文件資料審查序號審查項目審查內(nèi)容審查結(jié)果備

18、 注1申請文件、資料符合性情況申請文件、資料是否符合要求。合格 不合格2設(shè)計、施工、監(jiān)理、評價單位資質(zhì)情況和各有關(guān)單位的竣工驗收意見查閱竣工驗收申請表相關(guān)欄目和安評機構(gòu)資質(zhì)證書。各單位竣工驗收意見。合格 不合格3設(shè)施設(shè)備檢測檢驗情況查閱專家組驗收審查內(nèi)容。合格 不合格4項目設(shè)立、建設(shè)、竣工驗收是否符合程序要求查閱相關(guān)文書。合格 不合格5安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程建設(shè)情況查閱專家組驗收審查內(nèi)容。合格 不合格6員工上崗培訓情況查閱專家組驗收審查內(nèi)容。合格 不合格7驗收評價報告提出的整改意見是否已落實查閱整改確認書。合格 不合格三、項目驗收審查內(nèi)容審查欄目序號審 查 內(nèi) 容審 查 意 見審 查

19、人相關(guān)單位部門驗收意見1建設(shè)單位(業(yè)主單位)對安全設(shè)施應組織初驗收，并有具體的驗收結(jié)論2設(shè)計單位對現(xiàn)有的安全設(shè)施應明確符合原設(shè)計的要求及規(guī)范要求3相關(guān)施工單位對自身安裝的安全設(shè)施合格有明確的結(jié)論4監(jiān)理單位對所監(jiān)理的相關(guān)安全設(shè)施合格有明確的結(jié)論5防靜電檢測檢驗報告有明確合格的結(jié)論6防雷檢測檢驗報告有明確合格的結(jié)論7安全驗收評價單位對安全評價結(jié)論明確，需整改的問題有明確的整改確認報告8消防部門對現(xiàn)有安全設(shè)施的具體驗收意見設(shè)施設(shè)備管理9重大危險源設(shè)立安全警示牌、重大危險源危險物質(zhì)安全周知牌、重大危險源應急救援資料箱并向當?shù)匕脖O(jiān)局申報登記備案。10防靜電等安全防護設(shè)施經(jīng)有資質(zhì)單位檢測檢驗合格，并在有效

20、期內(nèi)。11防雷等安全防護設(shè)施經(jīng)有資質(zhì)單位檢測檢驗合格，并在有效期內(nèi)。12對其可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，配備必要的應急救援器材、設(shè)備安全管理機 構(gòu) 和安 全 管理 制 度13建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、按規(guī)定有專職安全管理人員14建立安全生產(chǎn)的相應安全管理制度及安全操作規(guī)程人員培訓15主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員要獲得監(jiān)管部門核發(fā)的證書16對上崗作業(yè)人員必須進行三級安全教育并進行必要的考試、考核，合格者方可上崗，并建立相應臺帳安全投入17建立年度安全投入計劃并符合安全生產(chǎn)要求18依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費應急救援19針對本單位制定切實可行的應急救援預案并進行相關(guān)的演練驗收審查專家組意見見打“”欄：1.安全設(shè)施竣工驗收合