常見內(nèi)科疾病急救護(hù)理流程

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上評(píng)估：l 突發(fā)心前區(qū)疼痛，壓榨性，瀕死感，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12h.l 血壓下降，脈搏細(xì)速l 面色蒼白或發(fā)紺，大汗l 心電圖有典型的ST-T改變l 心肌酶及同工酶增高急性心肌梗塞急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師急性心肌梗塞緊急處理：1. 迅速安置病人，取平臥位；2. 吸氧，流量45L/min；3. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；4. 生命體征監(jiān)測(cè)；5. 做24導(dǎo)聯(lián)心電圖；6. 監(jiān)測(cè)血氧飽和度；7. 建立靜脈通道；8.留取血標(biāo)本確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.硝酸甘油舌下含服，并靜脈續(xù)滴；2. 止痛藥，如嗎啡；3. 阿司匹林和氯吡格雷各300mg口服；4. 溶栓藥；5. -受體阻滯劑；6. 抗休克

2、、抗心律失常藥；7. 冠狀動(dòng)脈造影/成形監(jiān)測(cè)：1.血壓、呼吸、心率；2. 心電圖；3. 心肌酶、同工酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白的動(dòng)態(tài)變化；4. 并發(fā)癥；5. 記錄液體出入量；6. 心臟雜音；7. 心理狀態(tài)注意事項(xiàng)：1.絕對(duì)臥床休息，不可用力排便；2. 謝絕探視，避免不良刺激；3. 注意保暖，避免著涼；4. 觀察并記錄是否出現(xiàn)了溶栓后的并發(fā)癥，如出血（大小便顏色變化，口腔、牙齦出血）、心律失常等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師評(píng)估：l 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐位，呼吸頻率3040次/min，伴咳粉紅色泡沫痰l 血壓下降或增高、脈搏細(xì)速l 面色蒼白或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷l 雙肺布滿濕啰音l 尿量減少，雙下肢水腫急性

3、左心衰竭的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師急性左心衰竭緊急處理：1. 端坐位；2. 高流量吸氧，25%35%酒精濕化；3. 迅速建立靜脈通道；4. 備好搶救器械及藥品；5. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；6. 必要時(shí)止血帶輪扎；7.四肢安撫病人確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.強(qiáng)心藥；2. 利尿藥；3. 平喘藥；4. 鎮(zhèn)靜藥；5. 擴(kuò)血管藥；6. 激素類藥；7. 合理安排輸液量，控制輸液速度監(jiān)測(cè)：1.血壓、呼吸；2. 心率、心律；3. 液體出入量；4. 肺部啰音；5. 面色、皮溫；6. 痰色、痰量；7. 心理狀態(tài)；8. 藥物作用和不良反應(yīng)注意事項(xiàng)：1.使用酒精濕化，吸氧時(shí)間不超過(guò)30min，可與滅菌注射用水交替使用；

4、2. 有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后密切觀察呼吸情況；3. 靜脈注射氨茶堿速度宜緩慢，以免過(guò)快導(dǎo)致心律失常甚至室顫；4. 使用硝普鈉時(shí)應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，46h更換液體，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；5. 使用強(qiáng)心藥時(shí)，注意洋地黃使用禁忌證；6. 使用利尿藥時(shí)，注意記錄尿量及血鉀水平評(píng)估：l 血壓突然急劇升高，收縮壓>220mmHg，舒張壓>140mmHgl 劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊l 胸悶、心悸、氣急l 大汗淋漓、煩燥不安高血壓危象的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師高血壓危象緊急處理：1. 絕對(duì)臥床休息；2.吸氧；3.建立靜脈通道，輸液速度宜慢；4. 保持呼吸通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位

5、；5. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；6. 控制血壓；7.必要時(shí)加床檔保護(hù)確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.血管擴(kuò)張藥，如硝酸甘油或硝普鈉；2. 脫水降顱壓藥，如甘露醇和利尿藥；3. 燥動(dòng)者給予鎮(zhèn)靜藥；4.抽搐時(shí)應(yīng)用苯巴比妥、苯妥英鈉、水合氯醛等；5.合理安排輸液量，控制輸液速度監(jiān)測(cè)：1.血壓、呼吸、脈搏；2. 心率、心律；3.瞳孔；4. 神志；5. 肌張力；6. 藥物療效和不良反應(yīng)；7. 記錄液體出入量注意事項(xiàng)：1.使用硝酸甘油、硝普鈉時(shí)應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度，使血壓維持在140/90mmHg左右為宜；2. 使用硝普鈉要避光輸注，現(xiàn)用現(xiàn)配，每46小時(shí)更換液體；3. 注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；4.

6、注意病人安全，防止墜床；5. 保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作評(píng)估：l 突然意識(shí)喪失或伴有抽搐l 嘆息樣呼吸，呼吸停止l 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不到l 瞳孔散大，發(fā)紺明顯l 聽診心音消失l 心電圖：心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，停摶，心電機(jī)械分離，無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速心摶驟停的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師心摶驟停緊急處理：1. 開放氣道；2.人工呼吸；3.建立雙靜脈通道；4. 胸外心臟按壓；5. 電除顫；6. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；7.必要時(shí)留置尿管；8. 床邊告別護(hù)理確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.搶救藥物，如腎上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺、激素等；2. 配合完成除顫；3. 積極

7、治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4.備臨時(shí)起摶器；5.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；6. 采用低溫療法，強(qiáng)化頭部降溫；7. 予以高壓氧治療監(jiān)測(cè)：1.血壓、呼吸、脈搏；2. 心率、心律；3.意識(shí)、瞳孔；4. 尿量；5. 血?dú)夥治觯?. 中心靜脈壓；7. 末梢循環(huán)注意事項(xiàng)：1.實(shí)施心肺復(fù)蘇迅速、準(zhǔn)確；2. 人工呼吸與胸外按壓交替進(jìn)行；3. 按壓用力要均勻，雙手不可離開按壓定位點(diǎn)；4. 復(fù)蘇成功后，及時(shí)給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作評(píng)估：l 焦慮、煩燥不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡l 面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速l 尿量<30ml/hl 收縮壓<80mmHg 脈壓<20mmHgl 原發(fā)病

8、情況：心臟病史、創(chuàng)傷、感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫>39.C或不升等休克的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師感染性/失血性/心源性休克緊急處理：1. 中凹臥位； 2.吸氧68L/min；3.建立雙靜脈通道；4.保持呼吸道通暢；5.心電、血壓監(jiān)護(hù)；6. 注意保暖或物理降溫；7.必要時(shí)留置尿管；確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.快速補(bǔ)液，必要時(shí)備血、輸血；2.搶救藥物，如腎上腺素、阿托品等血管活性藥，心源性休克給予強(qiáng)心藥，感染性休克給予激素； 3. 積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥；4.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；5.必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)：1.意識(shí)和表情；2.皮膚溫度、濕度及色澤；3.血壓、脈壓；4. 尿量及比重；5.脈

9、率、心率、心律及心電圖；6. 呼吸頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8、皮膚黏膜出血；9. 中心靜脈壓 10血?dú)夥治黾八㈦娊赓|(zhì)平衡. 11. 液體出入量注意事項(xiàng)：1.避免不必要的搬動(dòng)和翻身；2. 根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時(shí)應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速，不可容錯(cuò)停藥4. 根據(jù)心肺功能、失血失液量、血壓及CVP合理安排補(bǔ)液速度5.及時(shí)給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作評(píng)估：l 接觸藥品、食品或物品后l 突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡l 肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、血壓下降過(guò)敏性休克的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師過(guò)敏性休克緊急處理：

10、1.切斷過(guò)敏源，如因藥敏過(guò)敏反應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保留靜脈通路： 2.就地平臥，有條件時(shí)取中凹臥位；3. 吸氧68L/min；建立雙靜脈通道；4.保持呼吸道通暢；5.心電、血壓監(jiān)護(hù)；6. 注意保暖；7.留置尿管；8.喉頭水腫者做好氣管切開的準(zhǔn)備確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.搶救藥物，如腎上腺素0.51mg皮下注射； 2.抗過(guò)敏藥，如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等。3. 應(yīng)用呼吸興奮藥；4.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；5.解除支氣管痙攣，如氨茶堿；監(jiān)測(cè)：1.意識(shí)和表情；2.皮膚溫度、濕度及色澤；3.血壓、脈壓；4. 尿量及比重；5.脈率、心率、心律及心電圖；6. 呼吸頻率和深度；7.周圍靜脈充盈度；8、皮

11、膚黏膜出血；9. 中心靜脈壓 10血?dú)夥治黾八?、電解質(zhì)平衡. 11. 液體出入量注意事項(xiàng)：1.避免不必要的搬動(dòng)和翻身；2. 根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥的濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降；3.停用血管活性藥時(shí)應(yīng)逐漸降低其濃度和滴速，不可容錯(cuò)停藥4.及時(shí)給予病人及家屬心理支持，做好必要的解釋工作；5.積極尋找過(guò)敏源，告之病人，并在住院病歷、門診病歷上作出標(biāo)志。支氣管擴(kuò)張咯血窒息的急救護(hù)理流程評(píng)估：l 咯血l 窒息先兆：情緒緊張、面色灰暗、胸悶、氣促、咯血不暢、噴射性大咯血突然中止l 窒息表現(xiàn)：煩燥、大汗淋漓、雙手亂抓、抽搐、發(fā)紺初步判斷立即通知醫(yī)師支氣管擴(kuò)張咯血窒息緊急處理：1.取頭低腳高位或俯臥位

12、，拍背；2負(fù)壓吸引，保持呼吸道通暢；3. 吸氧68L/min；建立雙靜脈通道；4.心電、血壓監(jiān)護(hù)；5.配合氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備6.心理安慰確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1.快速補(bǔ)液，必要時(shí)備血、輸血； 2.止血藥物，如垂體后葉素；3. 血管擴(kuò)張藥，如酚妥拉明；4.鎮(zhèn)靜，應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜藥；5.咳嗽嚴(yán)重時(shí)應(yīng)給予止咳藥；監(jiān)測(cè)：1.生命體征；2.血氧飽和度；3.咯血情況；4.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化；5.血?dú)饧捌渌Ｒ?guī)檢查注意事項(xiàng)：1.根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度；2.室內(nèi)保持安靜，避免不良刺激；3.高血壓、冠心病及孕婦禁用垂體后葉素；4.鎮(zhèn)靜時(shí)禁用嗎啡，以免抑制呼吸；5.保持搶救工作鎮(zhèn)靜有序，并及時(shí)安慰病人，緩

13、解其緊張情緒。評(píng)估：l 極度嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30/minl 表情痛苦，大汗淋漓l 呼氣時(shí)雙肺滿布哮鳴音l 常規(guī)治療24h不能緩解哮喘持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師哮喘持續(xù)狀態(tài)緊急處理：1.盡快脫離過(guò)敏源；2建立靜脈通道；3. 吸氧13L/min； 4.心電、血壓監(jiān)護(hù)；5.必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸；6.心理安慰確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1支氣管擴(kuò)張藥； 2.糖皮質(zhì)激素；3. 抗生素；4.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡；5.飲食指導(dǎo)，清淡富含營(yíng)養(yǎng)，攝水量應(yīng)達(dá)25003000ml/d6.霧化吸入，化痰平喘；監(jiān)測(cè)：1.生命體征及意識(shí)；2.呼吸節(jié)律、頻率及深淺度；血?dú)夥治觥⒀躏柡投龋?.肺

14、部體征；4.痰液的色、量及性質(zhì)；5.藥物的作用和不良反應(yīng)注意事項(xiàng)：1.忌食魚、蝦、海鮮；2.室內(nèi)保持空氣流通，不放置花卉；3.尋找過(guò)敏原，盡快除去；4.出汗多者及時(shí)更換被服；5.及時(shí)安慰病人，緩解其緊張情緒。評(píng)估：l 原有消化道疾病的病人l 面色蒼白，皮膚濕冷l 失血性周圍循環(huán)衰竭：心率加快、血壓下降l 嘔血、黑糞、頭暈、心悸、乏力、口渴、腹痛腹脹、腸鳴音亢進(jìn)上消化道大出血的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師上消化道大出血緊急處理：1.平臥，頭偏一側(cè)；2迅速建立有效的靜脈通道；3.心電、血壓監(jiān)護(hù)；4.立即交叉配血；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道通暢，防止誤吸；8.心理安慰確認(rèn)有

15、效醫(yī)囑并執(zhí)行：1使用制酸、止血藥； 2.迅速補(bǔ)液，必要時(shí)輸血；3. 必要時(shí)三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)：1.生命體征及意識(shí)；2.嘔血、黑糞的量與性質(zhì)；3.腸鳴音及其他腹部體征； 4.中心靜脈壓；5.液體出入量；6.血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、肌酐、血尿素氮注意事項(xiàng)：1準(zhǔn)確記錄嘔血、黑糞的量與性質(zhì)；2.有效的胃腸減壓，觀察胃液的顏色、性質(zhì)及量3.及時(shí)清除污漬，保持床、衣物整潔； 4.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作評(píng)估：l 原有引起胰腺炎的病因，如膽道疾病、胰管阻塞、胰腺血循環(huán)障礙以及過(guò)量飲酒等l 飽餐或飲酒后上腹部突發(fā)持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇l

16、伴有惡心、嘔吐、腹脹l 發(fā)熱l 嚴(yán)重者有休克表現(xiàn)急性胰腺炎的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師急性胰腺炎緊急處理：1.取半坐臥位；2迅速建立有效的靜脈通道；3.心電、血壓監(jiān)護(hù)；4.留取血標(biāo)本送檢（血常規(guī)、生化、淀粉酶、配血）；5.禁食；6.留置胃管，胃腸減壓；7.保持呼吸道通暢，防止誤吸；8.疑有休克時(shí)導(dǎo)尿確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1使用抑制胰腺分泌藥（善得定）； 2.迅速補(bǔ)液，必要時(shí)輸血；3. 解痙止痛藥（阿托品、654-2、哌替啶）；4.抗生素；5.維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；6.病因處理監(jiān)測(cè)：1.生命體征及意識(shí)；2.腹痛、嘔吐及胃腸減壓情況；3.注意引流液的顏色、性質(zhì)及量； 4.血、尿淀粉酶及血常規(guī)

17、；5.液體出入量；6.監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)庾兓⒁馐马?xiàng)：1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛情況及尿量，注意有無(wú)高熱、黃染等；2.注意血尿淀粉酶及血白細(xì)胞的變化；3.禁用嗎啡，以及引起Oddi括約肌痙攣； 4.保持工作鎮(zhèn)靜有序，及時(shí)安慰病人及家屬，做好必要的解釋工作評(píng)估：l 頭暈、目眩、心悸、脈搏細(xì)速l 皮膚潮濕多汗l 饑餓感、手抖l 血糖<2.8mmol/Ll 有糖尿病、注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過(guò)少、活動(dòng)過(guò)度等病史低血糖的急救護(hù)理流程初步判斷立即通知醫(yī)師低血糖反應(yīng)緊急處理：1.取臥位休息；2.盡快采用微量法測(cè)血糖；3.立即口服供糖；4.心理安慰確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1靜脈供糖。50%葡萄糖溶液

18、靜脈注射，510%葡萄糖靜脈滴注； 2.長(zhǎng)時(shí)間昏迷、腦水腫者可使用氫化可的松；3. 積極尋查原因，治療原發(fā)??；4.飲食、運(yùn)動(dòng)治療監(jiān)測(cè)：1.意識(shí)；2.血糖；3.生命體征； 4.液體出入量；5.皮膚狀況注意事項(xiàng)：1.盡快測(cè)血糖確定病情程度，給予及時(shí)正確的處理；2.注意更換胰島素注射部位，避免吸收不良；3.注意觀察胰島素治療效果，及時(shí)調(diào)整用量； 4.指導(dǎo)病人，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，按時(shí)進(jìn)食；5.指導(dǎo)病人隨身攜帶糖果、餅干等食物評(píng)估：l 有糖尿病史（特別是胰島素信賴型病人）l 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，飲食不當(dāng)，創(chuàng)傷手術(shù)，妊娠和分娩l 早期僅有多尿、口渴、多飲、疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)；進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐、極度口渴、尿量顯著增加，并常伴有頭痛、嗜睡、煩燥l 呼吸深快，呼氣含有爛蘋果味，血壓下降，四