急性失代償性心力衰竭的治療選擇-韶關(guān)

1、急性失代償性心力衰竭的治療選擇急性心衰流行病學(xué)急性心衰已成為年齡急性心衰已成為年齡6565歲患者住院歲患者住院的主要原因（急性心衰綜合征），的主要原因（急性心衰綜合征），其中其中15%15%20%20%為新發(fā)心衰，大部分為為新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性失代償。慢性心衰急性失代償。急性心衰預(yù)后差，住院病死率為急性心衰預(yù)后差，住院病死率為3%3%，6 6個(gè)月的再住院率約為個(gè)月的再住院率約為50%50%，5 5年病死年病死率高達(dá)率高達(dá)60%60%。急性心衰病因 （1 1）慢性心衰急性加重）慢性心衰急性加重 （2 2）急性心肌壞死和（或）損傷）急性心肌壞死和（或）損傷 （廣泛（廣泛AMIAMI、重癥

2、心肌炎）、重癥心肌炎） （3 3）急性血液動(dòng)力學(xué)障礙）急性血液動(dòng)力學(xué)障礙急性心衰中華心血管病雜志 2014,42(2):98-1221基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)。2早期表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加1520次min。3急性肺水腫急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸，呼吸頻率可達(dá)3050次min；頻繁咳嗽并咯大量粉紅色泡沫樣血痰；?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕噦音和哮鳴音。4心原性休克心原性休克：主要表現(xiàn)為：(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需

3、要循環(huán)支持。(2)血液動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18 mmHg等。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷；尿量顯著減少 (30 mlh)，甚至無(wú)尿；代謝性酸中毒。急性心衰臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122主要有Killip法、Forrester法和臨床程度床邊分級(jí)3種急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122ESHF 2015迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要急性心衰的治療中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122 襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈襻利尿劑如呋塞米、托拉

4、塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。及早應(yīng)用。 常用呋塞米，宜先靜脈注射常用呋塞米，宜先靜脈注射2040 mg，繼以，繼以靜脈滴注靜脈滴注540 mgh，其總劑量在起初，其總劑量在起初6 h不超不超過(guò)過(guò)80 mg，起初，起初24 h不超過(guò)不超過(guò)160 mg。 如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量。急性心衰利尿劑使用要點(diǎn)中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122嚴(yán)格限制急性心衰患者的水和鹽攝入嚴(yán)格限制急性心衰患者的

5、水和鹽攝入不能帶來(lái)臨床益處不能帶來(lái)臨床益處ESHF 2013N Engl J Med 2012;367:2296-304.AHA 2012(CARRESS- HF) The median duration of the stepped pharmacologic-therapy intervention was 92 hours (interquartile range, 56 to 138). Ultrafiltration was started a median of 8 hours after random assignment, and the median duration of

6、the treatment was 40 hours (interquartile range, 28 to 67). urine output of 3 to 5 liters per day啟示： A terrific and important study Optimal diuretic dosing key Slower may be better?(CARRESS- HF)急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器 ( ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。 ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短

7、期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后。心室機(jī)械輔助裝置 (a類，B級(jí)) 可能有益中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122在漫長(zhǎng)探索中前行在漫長(zhǎng)探索中前行 采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成 32個(gè)氨基酸、分子量：3464 Da 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要迅速緩解急性心力衰竭患者癥狀尤為重要（一）腦利鈉肽的指南收載美國(guó)2004年 美國(guó)臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(huì)(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南 2004年 美

8、國(guó)醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(huì)(CME-TODAY) 心肺病專業(yè)協(xié)會(huì)急性心衰一線治療2004年 美國(guó)聯(lián)邦健康服務(wù)基金會(huì)(UHS) 急性心衰一線治療藥 2005年 美國(guó)ACC/AHA 收入慢性心衰指南2009年 美國(guó)ACC/AHA 收入成人心力衰竭診斷與治療指南2013年 美國(guó)ACC/AHA 收入成人心力衰竭診斷與治療指南歐洲2005年 歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰診斷治療指南2005年 歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性心衰診斷治療指南2008年 歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南2012年 歐洲ESC急、慢性心衰診斷治療指南中國(guó) 2010年 首部急性心力衰竭診斷與治療指南 2014年 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（一）N En

9、gl J Med 2011;365:32-43.（一）N Engl J Med 2011;365:32-43.及早應(yīng)用腦利鈉肽，及早應(yīng)用腦利鈉肽，患者癥狀緩解更迅速患者癥狀緩解更迅速（一）（一）N Engl J Med 2011;365:32-43.（一）奈西立肽(rhBNP)(（a類，B級(jí)）：主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.52 g/mg靜脈緩慢推注，繼以0.01 gkg -1min -

10、1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。急性心衰的治療中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122（一）心衰住院患者低鈉血癥發(fā)生率2723.821.319.7051015202530OPTIME-CHF135mEq/L(n=949)ESCAPE134mEq/L(n=433)ACTIV in CHF136mEq/L(n=319)OPTIMIZE-HF135mEq/L(n=47647)發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)（二）Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.ESCAPE=Evaluation Study o

11、f Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness ESCAPE-6ESCAPE-6個(gè)月死亡率個(gè)月死亡率Mortality (%)121-134 135-136 137-139 140-147基線血鈉值 (mEq/L)05152025303510血鈉濃度和死亡率的相關(guān)性（二）（二）EVEREST：托伐普坦改善心衰癥狀74.373.768.070.5646566676869707172737475第第1天的呼吸癥狀天的呼吸癥狀第第7天的水腫癥狀天的水腫癥狀改善率改善率(%)托伐普坦組托伐普坦組

12、安慰劑組安慰劑組n=1829n=1835n=1600n=1595P0.001P0.05JAMA. 2007;297:1332-1343（二）Udelson et al. Journal of Cardiac Failure 2011；17：973-981。VICTOR：?jiǎn)斡猛蟹テ仗鼓蛄砍^(guò)呋塞米（二）（3）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。 （4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵杭：增加利尿劑劑量靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注 2種及以上利尿劑聯(lián)合使用應(yīng)用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或rhBNP,改善

13、利尿效果和腎功能、提高腎灌注（ b類，B級(jí)）。糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。急性心衰的治療中華心血管病雜志 2014,42(2):98-122（二）JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）JAMA. 2013 Dec 18;310(23

14、):2533-43. （三）ROSE-AHF研究結(jié)論 對(duì)ADHF伴有腎功能不全患者，小劑量多巴胺、小劑量奈西立肽分別與袢利尿劑聯(lián)合用藥未能顯著增加患者尿量和改善腎功能。 亞組分析顯示（1）小劑量奈西立肽與袢利尿劑聯(lián)合用藥可能增加LVEF50%或收縮壓50% 的心衰患者的尿量，可能有害。JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2533-43. （三）Published online 06.November, 2012 /10.1016/S0140-6736(12)61855-8 AHA 2012 增加新的治療靶點(diǎn) 燃起新希望（四）Pregnancy &

15、amp; the HeartBaylis, C. Am J Kid Dis 1999; Schrier, RW, et al. Am J Kid Dis 1987; Jeyebalan, A, et al. Adv Exp Med Biol 2007;Teichman SL et al. Curr Heart Fail Rep 2010;7:7582.Helal I, et al. Nature Reviews 2012;293-300. ParameterPregnancyCardiac Output (L/min)20% IncreaseSystemic Vascular Resistan

16、ce (dyn.s.cm2)30% DecreaseGlobal Arterial Compliance (mL/mm Hg)30% IncreaseRenal Blood Flow (mL/min/1.73m2)50-85% IncreaseCreatinine Clearance (mL/min/1.73m2)40-65% IncreaseRelaxin has been shown to mediate these changes, as well as to have anti-ischemic, anti-inflammatory, anti-fibrotic effects. Re

17、laxin is elevated through 9 months of pregnancy and mediates physiologic hemodynamic adjustments to growing babyPharmacologic use of serelaxin may produce these beneficial effects in acute heart failure（四）Inclusion and Exclusion CriteriaKey Inclusion Criteria Hospitalized for AHF Dyspnea at rest or

18、with minimal exertion Pulmonary congestion on chest radiograph BNP 350 pg/mL or NT-pro-BNP 1400 pg/mL Received 40 mg IV furosemide (or equivalent) at any time between admission to emergency services (either ambulance or hospital, including the ED) and the start of screening for the study Systolic bl

19、ood pressure 125 mmHg Impaired renal function on admission (sMDRD eGFR 30-75 mL/min/173 m2) Randomised within 16 hours from presentation Age 18 years of age Body weight 150 mmHg AHF and/or dyspnea from arrhythmias or non-cardiac causes, such as lung disease, anemia, or severe obesity Infection or se

20、psis requiring IV antibiotics Pregnant or breast-feeding Stroke within 60d; ACS within 45d; major surgery within 30d Presence of acute myocarditis, significant valvular heart disease, hypertrophic/ restrictive/ constrictive cardiomyopathyLancet 2012, 6736(12)61855-61858（四）ParameterPlacebo (N=580) Se

21、relaxin (N=581) Concomitant Heart Failure Meds at BaselineACE inhibitors%55.253.9ARB%16.715.1Beta-blocker%70.266.6Aldosterone antagonist%29.833.2Digoxin%18.620.7Time from present. to random. (hr) Mean7.97.8Duration of study drug administration (hr)Mean43.841.2IV nitrates at randomisation%7.26.7NT-pr

22、oBNP (mg/L)*Geometric Mean50035125Troponin T (g/L)*Geometric Mean0.0360.034eGFR (MDRD; mL/min/1.73m2)Mean53.353.7* Core lab valuesPatient population (2)Lancet 2012, 6736(12)61855-61858（四）AUC with placebo, 2308 3082AUC with serelaxin, 2756 2588p=0.0075Change from baseline (mm)19.4% increase in AUC wi

23、th serelaxin from baseline through day 5 (Mean difference of 448 mm-hr) Days6SerelaxinPlacebo12 hrs1Endpoint: Dyspnea Relief(VAS AUC)Lancet 2012, 6736(12)61855-61858（四）CV Death through Day 18000141210864214306090120150180HR 0.63 (0.41, 0.96); p=0.02855 (9.5%)35 (6.0%)Placebo (N=580)Serelaxin (N=581)Number ofEvents, n (%)*NNT =