第七章外科感染病人的護(hù)理

1、目的要求目的要求掌握掌握 l外科感染的定義，特點(diǎn)及常見(jiàn)致病菌l淺部化膿性感染的定義，分類，護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施l全身性感染和特異性感染的定義，分類，護(hù)理評(píng)估及 護(hù)理措施l破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施 熟悉 l外科感染的分類和轉(zhuǎn)歸l淺部化膿性感染的主要病因，發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)l全身感染和特異性的主要病因，發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)第一節(jié)第一節(jié) 概述概述定義定義感染感染：細(xì)菌、病菌、真菌、寄生蟲(chóng)等病原體侵入機(jī)體引起的局部或全身炎癥反應(yīng)外科感染外科感染：指需要外科手術(shù)處理的感染與手術(shù)、創(chuàng)傷、介入性診療操作（器械檢查）等有關(guān)的感染發(fā)生率p占所有外科疾病的占所有外科疾病的1/31/2外科感染的特點(diǎn)外科感染的特點(diǎn)l大

2、多數(shù)由多種細(xì)菌引起的混合性感染l多數(shù)外科感染與組織損傷、手術(shù)有關(guān)l有明顯的局部癥狀和體征 嚴(yán)重時(shí)可有全身表現(xiàn)l常依賴于手術(shù)及換藥處理分類按致病菌特性按致病菌特性非特異性感染：癤 癰 丹毒等化膿性性感染 特異性感染： 破傷風(fēng)、氣性壞疽按病程進(jìn)程按病程進(jìn)程急性感染：病程在3周以內(nèi)的感染。慢性感染：病程超過(guò)2個(gè)月或更久的感染。亞急性感染：病程介于3周與2個(gè)月之間的感染按病原菌來(lái)源按病原菌來(lái)源：外源性和內(nèi)源性金黃色葡萄球菌 黃稠不臭易局限化膿性甲溝炎化膿性鏈球菌 稀薄淡紅色量多感染易擴(kuò)散大腸埃希菌 厚稠灰白色惡臭銅綠假單胞菌 淡綠色 特殊的甜腥味脆弱類桿菌 惡臭外科感染的常見(jiàn)致病菌介紹致病菌致病特點(diǎn)膿

3、液特點(diǎn)金黃色葡萄球菌 最常見(jiàn) 產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素和血漿凝固酶，引起癤、癰、膿腫、傷口感染、骨髓炎等 黃色、稠厚、無(wú)臭、易局限 轉(zhuǎn)移性膿腫化膿性鏈球菌A群 產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等引起急性淋巴管炎、急性蜂窩組織炎、膿毒癥、丹毒等 淡紅色、稀薄、量大、感染易擴(kuò)散大腸埃希菌 單獨(dú)致病力弱，常與厭氧菌混合感染，引起闌尾炎、急性膽囊炎等腹腔內(nèi)感染 稠厚、灰白色、惡臭或糞臭 單獨(dú)治病力弱，常與厭氧菌引起混合感染致病菌致病特點(diǎn)膿液特點(diǎn)銅綠假單胞菌 對(duì)多數(shù)抗生素不敏感，常引起大面積燒傷、創(chuàng)面的感染及膿毒癥淡綠色特殊甜腥味脆弱類桿菌（擬桿菌） 厭氧菌，有產(chǎn)氣性，多與需氧菌形成混合感染，是腹腔內(nèi)感染的

4、主要致病菌 易口腔感染惡臭變形桿菌 對(duì)常用抗生素有耐藥性，是腹膜炎、尿路感染、燒傷創(chuàng)面感染的主要致病菌之一特殊的惡臭外科感染的轉(zhuǎn)歸外科感染的轉(zhuǎn)歸病因：l病原菌毒力大小l機(jī)體抵抗能力強(qiáng)弱l感染部位和治療措施是否得當(dāng)種類:l感染痊愈l局限化 形成膿腫l轉(zhuǎn)為慢性 慢性炎癥l感染擴(kuò)散練習(xí)題.脆弱類桿菌感染的膿液特點(diǎn)是 A膿液稠厚，黃色無(wú)臭 B稀薄，淡紅色 C綠色，有霉腥味 D灰白，無(wú)臭 E有特殊惡臭有特殊惡臭 溶血性鏈球菌感染時(shí)膿液特點(diǎn)是 A膿液稠厚，黃色、無(wú)惡臭 B膿液稀薄、血性膿液稀薄、血性 C膿液粘稠、灰白色、有有糞臭味 D淡綠色、有腥臭味 E濃汁棕紅色、惡臭 練習(xí)題l面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”癤最危險(xiǎn)

5、的并發(fā)癥是 ：DA. 眼球感染 B. 毒血癥 C. 面部蜂窩織炎 D. 海綿狀靜脈竇炎 E. 窒息l關(guān)于外科感染特點(diǎn)敘述正確的是：BA. 可分為一般性和特異性感染 B.致病原因與全身抵抗力無(wú)關(guān) C. 一般性感染可由單一菌種或幾種細(xì)菌共同感染引起 D.局部呈膿后即應(yīng)切開(kāi)引流外科感染有哪些特點(diǎn)？第二節(jié)第二節(jié) 常見(jiàn)淺表軟組織感染病人的護(hù)理常見(jiàn)淺表軟組織感染病人的護(hù)理1癤癤 單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染好發(fā)部位：頭、面、頸、腋、會(huì)陰等毛囊豐富處常見(jiàn)致病菌：金黃色葡萄球菌多個(gè)癤同時(shí)發(fā)生在身體各處或反復(fù)發(fā)生，稱為癤病，常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良和抵抗力低下的慢性病人臨床表現(xiàn)（主要特點(diǎn)）初期紅腫熱痛 直徑不超

6、過(guò)3cm的小硬結(jié)增大為錐形隆起 有波動(dòng)感 出膿既愈危險(xiǎn)三角區(qū) 顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎（眥靜脈和眼靜脈）輔助檢查l血常規(guī)檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高l細(xì)菌學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng) 藥感實(shí)驗(yàn) 確定病原菌l影像學(xué)檢查 B超 CT MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)深部膿腫處理原則：促進(jìn)炎癥消散 早期局部涂碘酊 魚(yú)石脂軟膏 及早排膿全身治療 應(yīng)用抗生素 注意休息和營(yíng)養(yǎng)2癰癰 是多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染好發(fā)部位：頸項(xiàng)、背部等皮膚厚韌的部位常見(jiàn)的致病菌：金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)l紅腫，稍隆，界限不清 瘡口呈蜂窩狀l多伴全身癥狀l上唇癰可因口唇多動(dòng)或擠壓而顱內(nèi)感染輔助檢查血常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)影像檢查處理原

7、則局部治療為主 碘酊 魚(yú)石脂軟膏 熱敷理療做+或+字切口 以充分引流唇癰禁忌切開(kāi)引流全身應(yīng)用抗生素3急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎 是急性細(xì)菌感染的非化膿性炎癥好發(fā)部位：皮下、筋膜下、肌間隙及深部蜂窩組織主要致病菌：溶血性鏈球菌，其次是金黃色葡萄球菌 臨床表現(xiàn)l無(wú)明顯邊界，病變中央可壞死、化膿。l深部感染可局部腫痛，多伴全身癥狀。l口底、頜下、頸部急性蜂窩織炎可致喉頭水腫、氣管受壓引起窒息處理原則l早期抬高制動(dòng)，50%硫酸鎂濕敷 理療l休息 全身使用抗生素l口底、頜下蜂窩織炎及時(shí)切開(kāi) 防止呼吸困難和窒息4.丹毒丹毒 是皮膚網(wǎng)狀淋巴管的急性非化膿性炎癥好發(fā)部位：下肢和面部常見(jiàn)的致病菌：乙型溶血性鏈球菌

8、常伴有足癬、皮膚損傷、口腔潰瘍等皮膚粘膜病損 臨床表現(xiàn)l局部片狀鮮紅疹，稍隆起、邊界清楚，灼痛感l(wèi)一般不化膿，常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱處理原則處理原則同急性蜂窩織炎接觸傳染性，旁邊隔離5膿腫膿腫 是指化膿性感染發(fā)生后，常有完整的腔壁致病菌：金黃色葡萄球菌一般在感染原發(fā)部位形成膿腫致病菌可通過(guò)血液播散至身體其他部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫6急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 是指細(xì)菌自皮膚損傷或其他原發(fā)感染灶侵入淋巴流，導(dǎo)致淋巴管和淋巴結(jié)的急性炎癥。 屬非化膿性感染好發(fā)部位：下肢常見(jiàn)的致病菌是乙型溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌淋巴管感染蔓延可引起急性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)淺層淋巴管炎：淺層淋巴管炎：在原發(fā)感染灶近

9、心端，見(jiàn)一條或多條“紅線”，硬而壓痛；深層淋巴管炎深層淋巴管炎 ：無(wú)皮膚充血，但患肢腫脹，沿淋巴管有壓痛。急性淋巴結(jié)炎者淋巴結(jié)腫大、壓痛、可形成膿腫，伴有全身癥狀護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.焦慮 與疼痛不適和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心有關(guān)2.體溫過(guò)高 與感染炎癥反應(yīng)有關(guān)3.潛在并發(fā)癥 膿毒癥、感染性休克、窒息等 4.知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防感染的知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理措施1.一般護(hù)理 體位與休息抬高患肢并制動(dòng)病情嚴(yán)重者臥床休息保持病室通風(fēng)、床單位整潔飲食與營(yíng)養(yǎng)鼓勵(lì)進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量、易消化飲食高熱及口唇、口底感染者，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食丹毒具有一定的傳染性應(yīng)做好接觸隔離防護(hù)2.病情觀察 觀察病

10、人神志、精神狀態(tài)，定時(shí)測(cè)量BP、P、R及T注意有無(wú)感染擴(kuò)散和膿腫轉(zhuǎn)移注意“危險(xiǎn)三角區(qū)”癤和上唇癰對(duì)口底、頸部蜂窩織炎病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察有無(wú)呼吸困難3.治療配合 遵醫(yī)囑合理、正確使用抗生素，注意觀察藥物的效果和不良反應(yīng)對(duì)癥護(hù)理，如發(fā)熱與降溫膿腫形成后，及時(shí)切開(kāi)引流，及時(shí)換藥，保持引流通暢，注意觀察引流液量的變化和全身反應(yīng) 對(duì)年老體弱病人，遵醫(yī)囑營(yíng)養(yǎng)支持 4.心理護(hù)理 介紹康復(fù)過(guò)程增強(qiáng)治愈信心消除焦慮心理積極配合治療5.健康指導(dǎo) 指導(dǎo)鍛煉身體 提高抵抗力注意個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生 加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)嚴(yán)禁擠壓危險(xiǎn)三角區(qū)的癤積極治療足癬、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等慢性疾病 第四節(jié) 全身化膿性感染病人的護(hù)理定義 敗血癥全身外科感

11、染包括 膿毒癥和菌血癥 膿毒癥是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，體溫、循環(huán)、呼吸等發(fā)生了明顯改變的統(tǒng)稱菌血癥是膿毒癥的一種，臨床有明顯感染癥狀，且血培養(yǎng)檢出病原菌病因和分類 1.病因 病原菌數(shù)量多、毒素毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力下降嚴(yán)重的創(chuàng)傷后、各種化膿性感染和深靜脈營(yíng)養(yǎng)留置導(dǎo)管污染等2.分類 按引起全身性感染的致病菌分為4類革蘭陰性桿菌膿毒癥革蘭陽(yáng)性球菌膿毒癥無(wú)芽胞厭氧菌膿毒癥真菌膿毒癥一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況了解有無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷、深靜脈營(yíng)養(yǎng)、淺表軟組織感染和慢性消耗性疾病史是否長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑、激素或抗腫瘤藥物（二）身體狀況 全身感染的共性表現(xiàn)有起病急，病情重頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等肝、脾

12、腫大可出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等（三）心理-社會(huì)狀況常出現(xiàn)緊張、焦慮恐懼等心理（四）輔助檢查血常規(guī)可見(jiàn)血液白細(xì)胞升高等改變尿液中可出現(xiàn)尿蛋白及紅細(xì)胞病人寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)采血進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)（五）治療要點(diǎn)與反應(yīng)積極處理原發(fā)病灶徹底清除壞死組織和異物及早聯(lián)合使用有效抗生素對(duì)真菌膿毒癥者全身應(yīng)用抗真菌的藥物加強(qiáng)支持療法，兼顧對(duì)癥治療二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.體溫過(guò)高 與致病菌、壞死組織和炎性介質(zhì)作用有關(guān)2.焦慮 與病情急驟而擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3.體液不足 與高熱、進(jìn)食不足及體液失衡有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 感染性休克、多器官功能障礙綜合征三、護(hù)理目標(biāo)病人體溫恢復(fù)正常焦慮得以緩解、情緒穩(wěn)定體液不足得到及時(shí)補(bǔ)給

13、和糾正四、護(hù)理措施1.一般護(hù)理 體位與休息飲食與營(yíng)養(yǎng)做好口腔等生活護(hù)理2.病情觀察 密切觀察病人生命體征局部及全身感染情況有關(guān)輔助檢查結(jié)果3.治療配合 協(xié)助醫(yī)生處理原發(fā)病，用大劑量抗生素控制感染，加強(qiáng)護(hù)理維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡加強(qiáng)支持對(duì)癥治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑給病人少量多次輸血或蛋白有休克時(shí)首先糾正休克，嚴(yán)重病人可給予激素治療 4.心理護(hù)理 關(guān)心理解病人向病人解釋病情穩(wěn)定其情緒5.健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人堅(jiān)持鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及時(shí)正確處理創(chuàng)傷，預(yù)防感染積極治療各種慢性疾病第四節(jié) 特異性感染病人的護(hù)理（破傷風(fēng)）概述破傷風(fēng)發(fā)病需具備3個(gè)條件病原菌侵入傷口 無(wú)氧環(huán)境病人抵抗力低下痙攣毒素是引起臨床癥狀的主要毒素

14、可引起全身橫紋肌持續(xù)性收縮與陣發(fā)性痙攣引起局部組織壞死和心肌損害 一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史 詢問(wèn)病人有無(wú)開(kāi)放性損傷史， 受傷后的傷口處理經(jīng)過(guò)新生兒病人應(yīng)向其父母了解出生過(guò)程、臍帶殘端是否嚴(yán)格消毒 （二）身體狀況1.潛伏期 破傷風(fēng)的潛伏期為612日，少數(shù)病人12日，還有傷后數(shù)月或數(shù)年發(fā)病者。新生兒在斷臍后7日左右發(fā)病，俗稱“7日風(fēng)”。2.前驅(qū)期 癥狀無(wú)特異性，可有全身乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌緊張和酸脹、煩躁不安等，一般持續(xù)1224小時(shí)。3.發(fā)作期 典型的表現(xiàn)是肌肉強(qiáng)直性收縮最早受累的肌群是咀嚼肌聲光、觸摸等輕微刺激均可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣病人一般無(wú)高熱，痙攣發(fā)作時(shí)面唇發(fā)紺，呼吸急促，大汗淋漓病人神志清

15、醒，表情痛苦4.并發(fā)癥 強(qiáng)烈的肌肉痙攣可造成肌肉斷裂、骨折、舌咬傷、墜床可引起窒息、肺部感染、體液代謝失衡、心力衰竭等并發(fā)癥病人的主要死因是窒息、心力衰竭或肺部感染等并發(fā)癥（三）心理-社會(huì)狀況病人可有恐懼感、瀕死感由于需要隔離治療病人常有孤獨(dú)無(wú)助感和悲傷感（四）輔助檢查1.血常規(guī)檢查 合并肺部感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高2.生化檢查 破傷風(fēng)發(fā)作期可發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)3.滲出物檢查 傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)梭菌防治要點(diǎn)與預(yù)防破傷風(fēng)預(yù)防的關(guān)鍵在于創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)。主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫是預(yù)防破傷風(fēng)的有效方法治療原則包括清除毒素來(lái)源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥 二、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.恐懼 與病情危急、反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2.有受傷的危險(xiǎn) 與肌肉強(qiáng)直痙攣有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入不足，能量消耗增加有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 窒息，肺部感染，心力衰竭三、護(hù)理目標(biāo)病人恐懼