急診胸痛診斷與治療指南

1、LOGO鄭州市第十人民醫(yī)院內(nèi)科鄭州市第十人民醫(yī)院內(nèi)科 郭明杰郭明杰急診胸痛的臨床診療思路急診胸痛的臨床診療思路LOGO研究顯示研究顯示：l 人群中約20% - 40%的人一生中有過胸痛主訴。l 胸痛患者占急診就診患者的5%l 在未收住院的胸痛患者中30d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡、再次入院和失訪等情況LOGO胸痛中心胸痛中心(CPC)的發(fā)展情況：的發(fā)展情況：1. 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”1981年在美國巴爾地摩年在美國巴爾地摩ST.ANGLE醫(yī)醫(yī)院建立。目前全美院建立。目前全美“胸痛中心胸痛中心”數(shù)量已達(dá)數(shù)量已達(dá)5000余家，并納入醫(yī)保余家，并納入醫(yī)保支付范圍。支付

2、范圍。 2. 2010年發(fā)表的年發(fā)表的胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)胸痛中心建設(shè)中國專家共識(shí)后，我國先后后，我國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有有十余家胸痛中心掛牌成立，截止到目前全國有60余家醫(yī)院通過余家醫(yī)院通過認(rèn)證。認(rèn)證。 3.鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州市胸痛中心目前僅有三家：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。、鄭州市第一人民醫(yī)院、鄭州市第四人民醫(yī)院。LOGO指南與共識(shí)指南與共識(shí)LOGO指南與共識(shí)指南與共識(shí)LOGO指南與共識(shí)指南與共識(shí)2014ESC主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南LOGO胸痛的定義：胸

3、痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。重感等。LOGO常見病因分類常見病因分類呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)疾病 1胸壁相關(guān)疾病3縱隔及食管疾病4其他疾病5主要由這些引起LOGO胸痛的詳細(xì)分類與常見病因胸痛的詳細(xì)分類與常見病因LOGO常見臨床表現(xiàn)及對(duì)機(jī)體影響常見臨床表現(xiàn)及對(duì)機(jī)體影響LOGOACS的臨床表現(xiàn)及診斷的臨床表現(xiàn)及診斷LOGOA

4、CS的分類的分類急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACS）LOGO一、病史一、病史典型心絞痛的臨床表現(xiàn)典型心絞痛的臨床表現(xiàn)u疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶疼痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)肩部或左前臂，一般持續(xù)210分鐘，休息或分鐘，休息或含服硝酸甘油后含服硝酸甘油后35分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。LOGOUA、AMI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在

5、靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。休息或含服硝酸甘油后只能暫時(shí)甚至不能完全緩解癥狀。 UA患者一般沒有異常的臨床體征。心肌梗死心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速，特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。LOGO是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。Text心

6、電圖心電圖典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。即便初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGOSTEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為：患者典型心電圖表現(xiàn)為： 除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高0.1mV； V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高0.15mV，40歲男性抬高0.2mV，40歲男性抬高0.25mV考慮診斷STEMI。 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為

7、STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGO是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl(正常值：1.5ug/L為臨界值)或cTnT（正常值：0.2ug/L為臨界值，0.5ug/L可診斷AMI）是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）(正常值025U/L)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌損傷標(biāo)志物ACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGOACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGOACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查除了以上檢查，急診科還需要檢查1.超聲心

8、動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤；超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)和室壁瘤；2.MYO、CK、AST、LDH、 NT-proBNP等；等；3.冠狀動(dòng)脈造影；冠狀動(dòng)脈造影；4.鑒別診斷的相關(guān)檢查。鑒別診斷的相關(guān)檢查。LOGOACS主要相關(guān)檢查主要相關(guān)檢查LOGO主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)及診斷LOGOAD的相關(guān)知識(shí)的相關(guān)知識(shí)AD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)u是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。成主動(dòng)脈剝離或破裂。u患者常以患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面

9、色蒼白、大層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。u常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊常由高血壓、馬凡氏綜合征、白塞病、梅毒、妊娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。娠晚期及醫(yī)源性因素等引起。LOGO 夾層發(fā)生夾層發(fā)生在 不 同 部在 不 同 部位 ， 可 出位 ， 可 出現(xiàn) 不 同 的現(xiàn) 不 同 的癥狀。癥狀。AD的相關(guān)知識(shí)的相關(guān)知識(shí)LOGOAD的檢查與診斷的檢查與診斷主動(dòng)脈主動(dòng)脈CT血管成像血管成像是首選的影像學(xué)檢查。是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。

10、累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片胸片可見縱隔增寬?？梢娍v隔增寬。鑒別診斷的相關(guān)檢查。鑒別診斷的相關(guān)檢查。AD的相關(guān)知識(shí)的相關(guān)知識(shí)LOGOAD的的CT讀片讀片LOGO急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷LOGO肺栓塞的形成肺栓塞的形成肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源。急性肺栓塞的相關(guān)知識(shí)急性肺栓塞的相關(guān)知識(shí)LOGO急性肺栓塞的相關(guān)知識(shí)急性肺栓塞的相關(guān)知識(shí)呼吸困難及氣促呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺

11、栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)LOGO多數(shù)急性多數(shù)急性肺栓塞患肺栓塞患者：者：1.血?dú)夥治鯬a0280mmHg伴PaC02下降。2.血漿D-二聚體500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。3.多排螺旋CT肺血管成像為臨床首選的影像學(xué)檢查。4.肺動(dòng)脈造影術(shù)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，5.多數(shù)患者胸片缺乏特異性診斷價(jià)值。急性肺栓塞的相關(guān)檢查急性肺栓塞的相關(guān)檢查LOGO急性肺栓塞的診斷急性肺栓塞的診斷LOGO治療指南治療指南胸痛的治療指南胸痛的治療指南LOGO治療指南治療指

12、南首先首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；LOGO治療指南治療指南第二第二：對(duì)生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓血壓90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥SpO2 90%,提示為高?；颊?，緊緊急處理急處理！LOGO治療指南治療指南第三第三：對(duì)于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！性胸痛！LOGOACS治療指南治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：1.抗血小板、抗凝、抗缺血?？寡“?、抗凝

13、、抗缺血。LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：2.溶栓治療。溶栓治療。LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南ACS的院內(nèi)急診治療方案：的院內(nèi)急診治療方案：3.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。LOGOACS治療指南治療指南LOGOACS治療指南治療指南LOGOAD治療指南治療指南AD的急診治療方案的急診治療方案主要包括非手術(shù)治療、介入治療和外科手術(shù)治療。LOGOAD治療指南治療指南控制血壓：硝普鈉控制血壓：硝普鈉 或或 烏拉地爾烏拉地爾非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：止痛：嗎啡止痛：嗎啡LOGOAD治療指南治療指南介入治療LOGOAD治療指南治療指南手術(shù)治療手術(shù)治療血管置換術(shù)血管置換術(shù)LOGOPE治療指南治療指南急性肺動(dòng)脈栓塞急診治療方案：急性肺動(dòng)脈栓塞急診治療方案：