大腸癌(結(jié)、直腸癌)-吉林大學(xué)第一醫(yī)院

1、大 腸 癌吉林大學(xué)吉林大學(xué) 第一醫(yī)院第一醫(yī)院 胃結(jié)直腸外科胃結(jié)直腸外科 所所 劍劍前 言l大腸癌包括結(jié) 直腸癌l大腸癌占美國(guó)惡性腫瘤死亡率第3位，我國(guó)為第4位 l全球每年新增102.3萬(wàn)例，同年死亡52.9萬(wàn)l據(jù)上海資料，我國(guó)大腸癌發(fā)病率正以每年4.2%遞增。美國(guó)死亡率最高的10類(lèi)腫瘤*肺支氣管癌 31%前列腺癌 10%結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌 10%10%胰腺癌 5%白血病 4%食管癌 4%肝和肝內(nèi)膽管癌 3%非何杰金氏淋巴瘤 3%膀胱癌 3%腎細(xì)胞癌和腎盂癌 3%27% 肺支氣管癌15%乳腺癌10%10%結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌 6%卵巢癌 5%胰腺癌 4%白血病 3%非何杰金氏淋巴瘤 3%子宮體癌 2%

2、多發(fā)性骨髓瘤 2%腦和其它神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤* 不包括皮膚基底細(xì)胞癌和皮膚鱗狀細(xì)胞癌，膀胱之外的原位癌。American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures. 2005.一、流行病學(xué)及病因?qū)W 流行流行 特征特征（1）時(shí)間趨勢(shì) 大多數(shù)地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)(2)地區(qū)分布世界范圍：發(fā)達(dá)國(guó)家較發(fā)達(dá)發(fā)展中及欠發(fā)達(dá)在我國(guó)范圍：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高，城市較農(nóng)村高大城市又較小城市高。引用：燈光看世界貧富分布(3)移民因素從移民因素看，中國(guó)和日本人移居到美國(guó)后，其第二代發(fā)病率明顯上升，接近于當(dāng)?shù)鼐用瘛Ｆ饹Q定性作用的因素是環(huán)境因素而非遺傳因

3、素。(4)年齡及性別分布年齡 40-65歲我國(guó)發(fā)病年齡比國(guó)外提前10-15歲性別 男：女=2:1(5)中國(guó)人直腸癌特點(diǎn) 直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高； 低位直腸癌的發(fā)病率高，約占75%，部分 在指診時(shí)可以觸及； 青年人比例高（30歲），約占15%。二、 病因?qū)W大腸癌的發(fā)病是一個(gè)多因素多步驟的過(guò)程大腸癌的病因包括多種因素(生物、物理、化學(xué)等因素)，并且各種因素間相互作用。 (1)高脂、高蛋白、低纖維素結(jié)腸癌發(fā)病率變化與膳食結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)。美國(guó)動(dòng)物性食品的構(gòu)成比較我國(guó)高25倍(2)遺傳因素?fù)?jù)估計(jì)20-30的結(jié)直腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用(3)疾病因素 腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤 慢性潰瘍性

4、結(jié)腸炎 家族性息肉綜合征 遺傳性腺瘤病(綜合征)者(4)其它因素 血吸蟲(chóng)病，盆腔照射等等三，大腸癌的病理學(xué)直腸癌最多其余依次為乙狀結(jié)腸癌盲腸癌升結(jié)腸癌橫結(jié)腸癌降結(jié)腸癌肝曲脾曲Hermanek等歸納結(jié)直腸癌的分布是：大約50見(jiàn)于直腸，25見(jiàn)于乙狀結(jié)腸，余下的25見(jiàn)于其余各部位的結(jié)腸。 1、早期大腸癌 癌腫限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱(chēng)早期大腸癌，其中癌腫浸潤(rùn)至粘膜下層者，根據(jù)肉眼觀察早期大腸癌分為3型。（1）息肉隆起型：（2）扁平隆起型：（3）扁平隆起伴潰瘍； 系指癌組織侵犯在粘膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分為3類(lèi)。（1）腫塊型：（2）潰瘍型：（3）浸潤(rùn)型：(三三)大腸癌的組織學(xué)類(lèi)型大腸癌的組

5、織學(xué)類(lèi)型1、組織學(xué)分型、組織學(xué)分型(1)乳頭狀腺癌 (6)未分化癌(2)管狀腺癌 (7) 鱗狀細(xì)胞癌 (3)粘液性腺癌(4)印戒細(xì)胞癌(5)腺鱗癌 （四）大腸癌的播散途徑（一）局部擴(kuò)散（一）局部擴(kuò)散 (二二)淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率約為4050。(三三)血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肝、肺其它臟器也有轉(zhuǎn)移(四)種植轉(zhuǎn)移直腸癌浸潤(rùn)漿膜，可在腹腔內(nèi)引起漿膜面的種植。最常見(jiàn)的是種植到盆腔直腸窩，或在腹膜面呈多發(fā)性大小不等的種植結(jié)節(jié)。結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移四、分期(臨床病理分期)(一一)大腸癌的臨床病理分期大腸癌的臨床病理分期大腸癌的分期應(yīng)用得最多的是Dukes分期。Dukes分期

6、始于1930年，其后幾經(jīng)修改。該分期與大腸癌病人的5年生存率有明顯的相關(guān)性從AD期的5年生存率分別為80、65、25與10 。Dukes 分期 A A期：癌局限于腸壁內(nèi)，未穿透肌層期：癌局限于腸壁內(nèi)，未穿透肌層 B B期：癌浸潤(rùn)漿膜或漿膜外及腸周組織能切除期：癌浸潤(rùn)漿膜或漿膜外及腸周組織能切除 C1C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未到結(jié)扎血管平面；期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未到結(jié)扎血管平面；C2C2期：結(jié)扎平面已有淋巴轉(zhuǎn)移；期：結(jié)扎平面已有淋巴轉(zhuǎn)移； D D期：期： 遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或局遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或局部廣泛浸潤(rùn)無(wú)法切除；部廣泛浸潤(rùn)無(wú)法切除； T N M 分期19861986年由年由AJCC

7、AJCC和和UICCUICC提出提出國(guó)際通用國(guó)際通用更詳細(xì)、精確更詳細(xì)、精確與預(yù)后密切相關(guān)與預(yù)后密切相關(guān) 規(guī) 則T T：原發(fā)腫瘤：原發(fā)腫瘤N N：區(qū)域淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)M M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期(Stage) Stage T N M Dukes 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A A T3 N0 M0 B B T4 N0 M0 B A T1T2 N1 M0 C1 B T3T4 N1 M0 C1 C AnyT N2 M0 C1/C2 AnyT AnyN M1 DHamilton and Grem. Current Cancer Therapeutics (

8、3rd ed.) 結(jié)腸癌初次診斷時(shí)分期適合系統(tǒng)治療適合系統(tǒng)治療n60,00020072007年歐美結(jié)直腸癌年歐美結(jié)直腸癌 (n300000)(n300000)適合輔助化療適合輔助化療n160,000 (55%)五 大腸癌的臨床表現(xiàn)和診斷 大腸癌的臨床表現(xiàn)(一一)癥狀癥狀早期無(wú)明顯癥狀發(fā)展后可有：1、腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變、腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變2、便血、便血 3、腸梗阻、腸梗阻4、腹部腫塊、腹部腫塊5、貧血、消瘦、發(fā)熱、無(wú)力等全身中、貧血、消瘦、發(fā)熱、無(wú)力等全身中毒癥狀毒癥狀左右半結(jié)腸癌不同特點(diǎn)(二二)晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)盆腔廣泛浸潤(rùn)腰、骶部疼痛，向前浸潤(rùn)陰道膀胱黏膜陰道流血或血尿，嚴(yán)重者可出

9、現(xiàn)直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺；雙側(cè)輸尿管梗阻尿閉、尿毒癥、尿潴留；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移昏迷；骨轉(zhuǎn)移骨痛、跛行等。 大腸癌的診斷(一一)診斷方法診斷方法1、以臨床癥狀為根據(jù)：、以臨床癥狀為根據(jù)：排便習(xí)慣改變腹痛腹部包塊直腸腫塊全身癥狀2、體格檢查、體格檢查(1)腹部視診和觸診檢查有無(wú)腫塊。右半結(jié)腸癌90(2)直腸指檢簡(jiǎn)單易行，價(jià)值非常!我國(guó)80以上的直腸癌作直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)，3、實(shí)驗(yàn)室及物理檢查、實(shí)驗(yàn)室及物理檢查(1)內(nèi)窺鏡檢查 最有效、最安全、最可靠可取得病理診斷能對(duì)病灶的定位診斷。(2)X線檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤部位有恒定不變的充盈缺損、黏膜破壞、腸壁僵硬、腸腔

10、狹窄等改變(3)B型超聲顯像(ultrasound imaging)彩超可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)包快，典型為“假腎癥”腔內(nèi)超聲能清楚顯示腸壁5層結(jié)構(gòu)及周?chē)M織器官假腎癥 (4)CT掃描(computed tomography) CT掃描結(jié)腸脾曲 癌 合并梗阻(5)MRI及磁共振 (magnetic bsomee Virtual colonoscopy，MRVC) 表現(xiàn)為腔內(nèi)軟組織腫塊和腸壁的局限性或彌漫性增厚，腸腔不規(guī)則狹窄。(6)正電子發(fā)射斷層攝影(positrton emission tomography，PET)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(positrton emission computed to

11、mography，CTPET)(7)腫瘤標(biāo)記物(tumor marker)不能用作早期診斷。對(duì)估計(jì)預(yù)后，監(jiān)察療效和術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面有一定價(jià)值 CAl9-9CEA(8)細(xì)胞與組織學(xué)檢查病理為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)六 大腸癌的外科治療 一、外科治療原則(一一)外科治療大腸癌的歷史回顧外科治療大腸癌的歷史回顧外科手術(shù)治療歷史最長(zhǎng)、最有效結(jié)直腸癌手術(shù)的歷史1776 法國(guó)Pillore盲腸造口術(shù)治療直腸癌所致的腸梗阻1714 意大利Morgagni經(jīng)肛門(mén)挖除直腸癌的設(shè)想1826 法國(guó)Lisfranc挖除低位直腸癌成功1835 德國(guó)Kraske Kraske手術(shù)1884 Czerny 第一例經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除190

12、8 W.Ernest Miles 提出根治性腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)1945 Bacon創(chuàng)立Bacon術(shù)式1948 Alexander Brunshwing 全盆清掃 1950s 側(cè)方淋巴結(jié)清掃1982 Heald TME(二二)外科治療的基本原則外科治療的基本原則1、明確診斷、明確診斷(1)病理診斷手術(shù)治療的前提(2)臨床診斷和分期2、明確外科治療的作用，制定綜合治療、明確外科治療的作用，制定綜合治療方案，確定合理的手術(shù)方式方案，確定合理的手術(shù)方式 二、結(jié)腸癌的手術(shù)治療(一)結(jié)腸癌的切除范圍癌腫的整塊切除+所屬淋巴結(jié)的徹底清掃結(jié)直腸淋巴結(jié)分布(二)根治性右半結(jié)腸切除術(shù)1、適應(yīng)證、適應(yīng)證盲腸癌、

13、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌。2、手術(shù)步驟、手術(shù)步驟根治性右半結(jié)腸切除術(shù)右半結(jié)腸根治術(shù)范圍CA清掃 腸系膜上靜脈周?chē)馨徒Y(jié)腹膜后清掃效果圖下腔靜脈下腔靜脈右側(cè)輸尿管生右側(cè)輸尿管生殖血管殖血管右腎右腎（三） 橫結(jié)腸癌根治術(shù)CA(四四)根治性左半結(jié)腸切除術(shù)根治性左半結(jié)腸切除術(shù)1、適應(yīng)證、適應(yīng)證 結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌2、切除步驟。、切除步驟。左半結(jié)腸根治術(shù)(五五)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)乙狀結(jié)腸癌根治術(shù) 1、適應(yīng)證、適應(yīng)證乙狀結(jié)腸癌。2、切除步驟、切除步驟乙狀結(jié)腸根治術(shù)（六）直腸癌根治術(shù) 直腸癌遠(yuǎn)端切除范圍 2006年，第六版日本大腸癌取扱規(guī)約，直腸癌腫瘤遠(yuǎn)端切除范圍腫瘤遠(yuǎn)端5cm 2010年， 第七版日本大腸癌取

14、扱規(guī)約，直腸癌腫瘤遠(yuǎn)端切除范圍腫瘤遠(yuǎn)端3cm直腸癌根治術(shù)-Miles手術(shù)(1908)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端+全部直腸及系膜血管+肛門(mén)周?chē)s5cm組織+左下腹部永久性造瘺Miles手術(shù) 切口直腸癌根治術(shù)-Dixon手術(shù)(1915)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端+全部或部分直腸及系膜+直腸、降結(jié)腸吻合Dixon手術(shù)Hartmann 手術(shù)全直腸系膜切除術(shù)TME ：total mesorectal excision英國(guó)醫(yī)師 Heald： 1982年 直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸管擴(kuò)散距離較短,但其向遠(yuǎn)側(cè)系膜轉(zhuǎn)移常達(dá)到4 cm提出“全直腸系膜切除術(shù)”的概念全直腸系膜切除范圍TME強(qiáng)調(diào)在直視下,銳性解剖直腸后間隙,完整切除整個(gè)直腸系膜。直視 、銳

15、性、間隙、完整TME強(qiáng)調(diào)保證直腸系膜周切緣(circumferential resecation margin,CRM)陰性以降低局部復(fù)發(fā)率全直腸系膜切除手術(shù)要點(diǎn)TME視頻直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃后術(shù)中圖片直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃后術(shù)中圖片（七）大腸癌的微創(chuàng)治療腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)的歷史首例腹腔鏡輔助結(jié)腸手術(shù)于1991年Redine DB完成首例腹腔鏡輔助結(jié)腸腸癌手術(shù)1991年由Jacobs M完成香港、臺(tái)灣、韓國(guó)、日本、歐美等國(guó)家開(kāi)展比較普及國(guó)內(nèi)京津環(huán)渤海、珠三角、長(zhǎng)三角、成渝較普及腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相比的優(yōu)點(diǎn)1 術(shù)后疼痛明顯減輕2 術(shù)后傷口愈合時(shí)間減輕3 腹壁傷口小、美觀4 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快5

16、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間快6 術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率減少7 有利于提高病人術(shù)中術(shù)后免疫力2010年ASCO 胃腸道腫瘤研討會(huì) 觀點(diǎn)大宗病例的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)遵循與開(kāi)腹手術(shù)一樣的腫瘤根治原則可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)一樣的遠(yuǎn)期療效。 低位直腸癌保肛手術(shù)右半結(jié)腸根治外科干胰頭清掃單孔乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)CT：考慮為乙狀結(jié)腸占位，T3N1M0術(shù)中情況經(jīng)臍單孔戳卡術(shù)中鏡下操作術(shù)中操作錄像-部分術(shù)中，術(shù)后照片TEM（Transanal Endoscopic Microsurgery） （經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)）TEM手術(shù)適應(yīng)癥：距離肛門(mén)20cm以內(nèi)大的無(wú)蒂腺瘤，復(fù)發(fā)腺瘤，低危直腸癌（沒(méi)有淋巴和神經(jīng)浸潤(rùn)的T1期病變），瘺及直腸狹窄TEM手術(shù)器械TEM視頻展 望 結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)得到飛速發(fā)結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)得到飛速發(fā)展展, ,總體療效也有提高總體療效也有提高