中國黃褐斑治療專家共識

1、中國黃褐斑治療專家共識（2015）中國黃褐斑治療專家共識(2015)99999傳說，亞洲有四大邪術(shù)：泰國變性術(shù)、韓國整容術(shù)、日本化妝術(shù)、中國PS術(shù)。四大邪術(shù)自誕生以來教眾不斷，但凡受用者，無論丑的多么驚天動(dòng)地都能瞬間變成仙子下凡。然而,前兩者不談，就后兩種邪術(shù)而言，絕對是治標(biāo)不治本，分分鐘讓你原形畢露。今天小編就為臉上長斑的愛美者帶來了福音。黃褐斑治療專家共識2015版正式發(fā)布，指導(dǎo)你如何使用藥物及方法治療和改善你的面部問題。中國黃褐斑治療專家共識(2015)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)白瘢風(fēng)研究中心中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病工作組中國中西醫(yī)結(jié)合

2、學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組于1994年制定了黃褐斑的臨床診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其后于2003年和2009年又做了兩次修訂。2015年12月，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)白瘢風(fēng)研究中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)色素病工作組，在杭州共同修改制訂了中國黃褐斑治療專家共識(2015版)。黃褐斑(melasma)是一種面部獲得性色素增加性皮膚病,多發(fā)生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對稱，發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療困難，易復(fù)發(fā)。一、病因及誘因遺傳易感性、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發(fā)病因素，色斑處血

3、管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發(fā)生：遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑，但發(fā)病率存在人種差異，深膚色人種發(fā)病率較高，有家族史的患者容易出現(xiàn)治療抵抗，遷延不愈1-2；日光中的紫外線照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發(fā)病的唯因素1，3；妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發(fā)因素12,4；色斑處真皮組織中小血管的數(shù)量及體積顯著增加，局部血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)明顯升高5；表皮屏障功能下降，與慢性紫外線照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關(guān)6。表皮屏障功能下降，進(jìn)而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，

4、使黑素顆粒在表皮沉積7o二、黃褐斑的療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.黃褐斑面積和嚴(yán)重指數(shù)（MASI）：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進(jìn)行定量。色素沉著面積評估:前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10%4個(gè)區(qū)域進(jìn)行評估。依色素斑在這4個(gè)區(qū)域的比例，分別計(jì)分：1分為2.主觀評價(jià)：醫(yī)生整體評價(jià)（PGA）8：根據(jù)色斑治療后殘留情況，計(jì)為06分：0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為色斑基本被清除（290%）,2分為色斑明顯改善（75%90%）,3分為中度改善（50%74%）,4分為輕度改善（25%49%）,5分為無改善（V25%）,6分為較治療前加重。3

5、.患者自我評價(jià)：通過問卷形式，調(diào)查患者對療效的滿意度，分為非常滿意（改善，75%）、滿意（改善50%75%）、一般（改善25%50%）、不滿意（改善W25%）,統(tǒng)計(jì)滿意率。4.客觀評價(jià)：掃描反射比分光光度儀檢測：可在治療前后不同時(shí)期，對色斑進(jìn)行測定，確定CIEL*a*b*值L*：皮膚的黑白亮度（黑素）；屋：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）;b*：皮膚的黃藍(lán)平衡（脂色素）；皮膚測試儀等可定量測定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況；VISIA圖像分析系統(tǒng)：采用標(biāo)準(zhǔn)、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態(tài)給予量化。黃褐斑患者一般主要通過表面色斑、紫外線色斑、棕色色斑來判斷色素的多少、分布范圍、面

6、積大小、色素深淺及毛細(xì)血管情況，治療前后對比，可以評價(jià)色素及血管改善情況；皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素、血管和呈樹枝狀增殖的黑素細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)改變情況。三、治療原則目前對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法?；静呗裕罕苊庹T發(fā)因素，強(qiáng)調(diào)防曬，注重保濕和修復(fù)皮膚屏障，合理選擇外用藥；恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。治療目標(biāo):色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失。治療策略：抑制素細(xì)胞活性，減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解破壞。治療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病,還可結(jié)合無創(chuàng)性皮膚檢測：如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細(xì)胞是否呈樹枝狀增殖

7、及血管改變等情況，選擇適合的治療方法。LWood燈及玻片壓診色斑，可見到幾種不同變化9：色斑在Wood燈下色素增強(qiáng)，玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解為主。色斑在Wood燈下色素大部分增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)大部分色斑肉眼觀察顏色變淡，說明有血管及炎癥因素參與，應(yīng)在抗炎、改善微循環(huán)（如用燈盞細(xì)辛、甘草酸昔等）的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治療。2.皮膚共聚焦顯微鏡檢查：皮膚共聚焦顯微鏡下觀察黑素細(xì)胞樹狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。如色素顆粒以表皮分布為主，黑素細(xì)胞樹狀突起較多，

8、且近期有曝曬史，應(yīng)以藥物治療為主，不建議激光治療。3.皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變10。對于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。四、治療細(xì)(-)基礎(chǔ)治療：L避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式：避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物；勞逸結(jié)合，保證睡眠充足；調(diào)整心境，緩解緊張焦慮;規(guī)律而適宜的飲食11。對于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要。患者年齡越大或病程越長，治療難度越大，建議及早治療。2.防：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療，也是其他治療必須配合的重要措施L3,llo建議使用SPF230,PA+的廣譜(U

9、AB+UBA)防曬劑，需要每日使用，每隔34h涂搽1次，每次2mg/cm2,以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細(xì)胞活性增加。3.修復(fù)皮膚屏障:研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時(shí)還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用具有抗敏、保濕作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品,增強(qiáng)皮膚耐受性，促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)7,12。4.治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病。(二)局部藥物治療：L氫及其糖昔衍生物：被認(rèn)為是黃褐斑的一線治療藥物13。常用濃度是2%5%,濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后46

10、周可有明顯效果，610周效果最佳，好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到37%72%。氫的不良反應(yīng)：刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。將氫醍、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方）。熊果昔和脫氧熊果昔是一種氫醍的葡萄糖昔衍生物14,局部使用刺激性比氫釀小。2.壬二酸：臨床上常用15%20%的乳膏。每日2次，療程約6個(gè)月。1%5%患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，3.果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個(gè)有效的輔助方法，其濃度4.其他：外用左旋維C、熊果昔、谷胱甘肽、木質(zhì)素過氧化物酶"、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制

11、劑。（三）全身藥物治療：L維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)18。推薦口服為主，維生素C0.2g每日3次，維生素E0.lg每日1次。2.谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用，均可口服或靜脈注射。3.氨甲環(huán)酸:可競爭性結(jié)合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用19?？煽诜蜢o脈給藥，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效，用法為250500mg/次,每日23次，用藥12個(gè)月起效，治療時(shí)間越長，療效越好，建議連續(xù)使用6個(gè)月以上。氨甲環(huán)酸安全性較好，常見不良反應(yīng)包括胃腸道反

12、應(yīng)、月經(jīng)量減少等。服藥前及治療過程中最好監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間及血黏度等。既往患有血栓、心絞痛、中風(fēng)病史或家族史者禁用。（四）中醫(yī)中藥:中醫(yī)對本病病因病機(jī)的認(rèn)識目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關(guān)，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關(guān)。治療常以疏肝理氣、滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣為法；根據(jù)無瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終,治療療程較長，一般36個(gè)月。1.內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析,辨證論治，隨癥加減。（D肝郁氣滯證：面部皮膚多呈深褐色，胸脅脹痛，煩躁易怒，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅或有紫斑，脈弦。治以疏肝理氣法，湯劑以逍遙散加減，常用中成

13、藥有逍遙丸、加味逍遙丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。（2）脾失健運(yùn)證：面部皮膚多呈深或淡黃褐色，便清，舌淡胖，齒痕，苔薄，脈濡細(xì)。治以健脾益氣法，湯劑以參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減，常用中成藥有人參健脾丸、參苓白術(shù)丸、健脾舒肝丸等。（3）腎氣不足證：面部皮膚黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足熱，可有形寒肢冷，五更泄瀉，舌淡或紅，苔少；脈沉細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎法，湯劑以六味地黃丸合右歸丸加減，常用中成藥有六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、滋補(bǔ)肝腎丸等。2.外治法：方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜?jiǎng)┩馔?、面膜、或配成倒膜粉，或以?nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等。外用的中藥以白芨、白附子、白僵蠶、珍珠、當(dāng)歸

14、、川茸、益母草、白藪、天花粉、白茯苓、核仁、荊芥、冬瓜仁、杏仁、積雪草等多見。一般中醫(yī)外治的周期26個(gè)月。3.其他療法：包括針灸、刮痛、臍貼、穴位埋線、拔罐、中藥等離子導(dǎo)入及中藥熏藥等。（五）激光/強(qiáng)脈沖光治療：激光和強(qiáng)脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無論選擇激光還是IPL,參數(shù)設(shè)定都要比較溫和20-21oQ開關(guān)的大光斑低能量或點(diǎn)陣模式以及點(diǎn)陣激光具有一定臨床療效，且復(fù)發(fā)程度較可在臨床應(yīng)用，但是目前不推薦作為臨床長期維持治療的手段。具體如下：調(diào)Q和點(diǎn)陣激光：可供選擇的波長:1064、694、1450、1540、1550、1927nm等，建議24周1次，治療610次。臨床實(shí)踐表明，大光斑低能量或點(diǎn)陣模式的調(diào)Q10