頸動(dòng)脈體瘤外科治療

1、官澤宇概述概述n頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）也稱為頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，為化學(xué)感受器腫瘤，是臨床上一種散發(fā)、少見的疾病，腫瘤多位于頸動(dòng)脈三角，臨床上易誤診為其他類型的腫塊。n外科手術(shù)治療是首選的治療方法，由于腫瘤多發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處， 術(shù)中需涉及頸動(dòng)脈和多組顱神經(jīng)， 因此術(shù)中、術(shù)后均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。生物學(xué)行為生物學(xué)行為n單發(fā)或家族性均有，雙側(cè)占單發(fā)或家族性均有，雙側(cè)占5%，家族性雙側(cè)占，家族性雙側(cè)占32%n良性多，惡性良性多，惡性250%，病理不好診斷，根據(jù)生物學(xué)行為，病理不好診斷，根據(jù)生物學(xué)行為判斷，可轉(zhuǎn)移致腎、甲狀腺、胰、腦、肺、骨、乳腺，轉(zhuǎn)判斷，可轉(zhuǎn)移致

2、腎、甲狀腺、胰、腦、肺、骨、乳腺，轉(zhuǎn)移率移率5%n生長(zhǎng)緩慢，可延伸致顱內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，可延伸致顱內(nèi)n死亡原因窒息，死亡率死亡原因窒息，死亡率8%（Martin）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n男：女男：女1.9：1n2080歲均有發(fā)生，歲均有發(fā)生，50歲時(shí)明顯歲時(shí)明顯n下頜角腫物，可無癥狀下頜角腫物，可無癥狀n耳鳴、頸痛、喉啞耳鳴、頸痛、喉啞n吞咽困難吞咽困難n來自顱神經(jīng)癥狀：迷走、舌下、頸來自顱神經(jīng)癥狀：迷走、舌下、頸交感交感n神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：暈、潮紅、心率神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：暈、潮紅、心率速、心律不齊、頭痛、畏光速、心律不齊、頭痛、畏光Fontaine征n頸動(dòng)脈體瘤最典型的體征是Fontaine征：下頜角下的頸

3、部腫塊附著于頸總動(dòng)脈分叉，腫塊可水平方向移動(dòng)少許，但不沿頸動(dòng)脈方向移動(dòng)。 特點(diǎn)兩高一低特點(diǎn)兩高一低n誤診率高誤診率高nShamblin等等43%的患者被誤診的患者被誤診 n手術(shù)并發(fā)癥高手術(shù)并發(fā)癥高n發(fā)病率低發(fā)病率低鑒別診斷鑒別診斷n頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)n頸部神經(jīng)鞘瘤頸部神經(jīng)鞘瘤n頸動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈瘤Shamblin分型分型 nShamblin I 型：型：n腫物小，附著頸動(dòng)脈少，手術(shù)易腫物小，附著頸動(dòng)脈少，手術(shù)易nShamblin II型：型：n腫物大，附著頸動(dòng)脈中等，需頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流或術(shù)前腫物大，附著頸動(dòng)脈中等，需頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流或術(shù)前Matas實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)nShamblin III型：型：n腫物甚大，包繞頸

4、動(dòng)脈，需頸動(dòng)脈切除，重建腫物甚大，包繞頸動(dòng)脈，需頸動(dòng)脈切除，重建術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備n動(dòng)脈血管造影、動(dòng)脈血管造影、DSAnDoppler、CT、MRInMatas試驗(yàn)試驗(yàn)CT or MRI 術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備動(dòng)脈造影：頸動(dòng)脈分叉呈杯口狀，血運(yùn)豐富動(dòng)脈造影：頸動(dòng)脈分叉呈杯口狀，血運(yùn)豐富金標(biāo)準(zhǔn)！手術(shù)方式手術(shù)方式n單純腫瘤剝除術(shù)單純腫瘤剝除術(shù)n連同頸外動(dòng)脈一并切除連同頸外動(dòng)脈一并切除n瘤體連同頸動(dòng)脈分叉切除瘤體連同頸動(dòng)脈分叉切除+頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù) n頸總動(dòng)脈阻斷時(shí)間小于頸總動(dòng)脈阻斷時(shí)間小于8分鐘（轉(zhuǎn)流管應(yīng)用）分鐘（轉(zhuǎn)流管應(yīng)用）單純腫瘤剝除術(shù)單純腫瘤剝除術(shù)

5、頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈瘤體頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈連同頸外動(dòng)脈一并切除連同頸外動(dòng)脈一并切除瘤體連同頸動(dòng)脈分叉切除瘤體連同頸動(dòng)脈分叉切除+頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)重建術(shù)n術(shù)后治療術(shù)后治療 1、常規(guī)床旁放置氣管切包，預(yù)防手術(shù)區(qū)域出血壓迫氣管、常規(guī)床旁放置氣管切包，預(yù)防手術(shù)區(qū)域出血壓迫氣管導(dǎo)致窒息導(dǎo)致窒息 ； 2、用地塞米松甘露醇等減輕神經(jīng)創(chuàng)傷腫脹和喉部腫脹；、用地塞米松甘露醇等減輕神經(jīng)創(chuàng)傷腫脹和喉部腫脹； 3、監(jiān)測(cè)有無呼吸困難，聲嘶，舌歪，嗆咳，吞咽困難，、監(jiān)測(cè)有無呼吸困難，聲嘶，舌歪，嗆咳，吞咽困難，偏癱等偏癱等 ； 4、密切監(jiān)測(cè)患者血壓，心率變化、密切監(jiān)測(cè)患者血壓，心率變化 。外科治療手術(shù)經(jīng)驗(yàn)1、CBT主要血

6、供來自頸外動(dòng)脈，可以先考慮分離結(jié)扎頸外主要血供來自頸外動(dòng)脈，可以先考慮分離結(jié)扎頸外動(dòng)脈的微小供血?jiǎng)用}，減少術(shù)中出血。動(dòng)脈的微小供血?jiǎng)用}，減少術(shù)中出血。2、分離瘤體應(yīng)當(dāng)在外膜水平，有減少殘余瘤體組織和減少、分離瘤體應(yīng)當(dāng)在外膜水平，有減少殘余瘤體組織和減少出血的作用。出血的作用。3、瘤體外膜網(wǎng)狀微小血管甚多，分離外膜時(shí)容易出血，應(yīng)、瘤體外膜網(wǎng)狀微小血管甚多，分離外膜時(shí)容易出血，應(yīng)避免使用產(chǎn)熱電凝止血，防止血管避免使用產(chǎn)熱電凝止血，防止血管損傷，電刀功率小，損傷，電刀功率小，推推薦使用雙極電凝。薦使用雙極電凝。4、瘤體改變了頸動(dòng)脈的解剖位置，分離瘤體后方時(shí)注意勿、瘤體改變了頸動(dòng)脈的解剖位置，分離瘤體

7、后方時(shí)注意勿損傷喉上神經(jīng)，瘤體上極的舌下神經(jīng)，能保留最好，如果損傷喉上神經(jīng)，瘤體上極的舌下神經(jīng)，能保留最好，如果影響操作，可以打斷。若迷走神經(jīng)被瘤體包繞，無法分離，影響操作，可以打斷。若迷走神經(jīng)被瘤體包繞，無法分離，可以切斷。可以切斷。5、充分顯露瘤體，必要時(shí)可切除二腹肌。充分顯露瘤體，必要時(shí)可切除二腹肌。6、間斷阻斷頸動(dòng)脈。、間斷阻斷頸動(dòng)脈。7、應(yīng)用暫時(shí)性球囊阻斷及乙醇注射行術(shù)前栓塞，得到了完、應(yīng)用暫時(shí)性球囊阻斷及乙醇注射行術(shù)前栓塞，得到了完全的血流中斷，但要注意栓塞劑逆流導(dǎo)致腦卒中及眼卒中全的血流中斷，但要注意栓塞劑逆流導(dǎo)致腦卒中及眼卒中的風(fēng)險(xiǎn)。的風(fēng)險(xiǎn)。GordonTayler白線n逐步剝

8、離至頸動(dòng)脈外膜下的平面，此處為頸動(dòng)脈與瘤體的交界線，即Gordon-Tayler白線，沿此平面逐漸擴(kuò)展，將瘤體完整剝除。 避免顱神經(jīng)損傷避免顱神經(jīng)損傷熟悉解剖分區(qū)I區(qū)是頸動(dòng)脈分叉處和迷走神經(jīng)；II區(qū)是頸外動(dòng)脈部，上有舌下神經(jīng)，后有喉上神經(jīng)；III區(qū)是頸內(nèi)動(dòng)脈部，有面神經(jīng)下頜支、舌下神經(jīng)近側(cè)段、迷走神經(jīng)上段及其咽支、副神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。 n神經(jīng)損傷主要累及：面神經(jīng)的下頜支、迷走神經(jīng)及其分支、舌下神經(jīng)等 。相關(guān)研究表明，Shamblin型的CBT術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)20-40。n術(shù)中減少顱神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于良好的手術(shù)野顯露，減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血，熟悉頸部神經(jīng)的走行，術(shù)中注意加以識(shí)別保護(hù)。 術(shù)前10

9、d行Matas試驗(yàn)，23次/d，壓頸時(shí)間由5min逐漸延長(zhǎng)至30 min以上，鍛煉其對(duì)單側(cè)頸動(dòng)脈阻斷時(shí)缺的耐受。 術(shù)前要充分評(píng)估大腦Willis環(huán)情況。 手術(shù)操作細(xì)致。 盡量重建頸內(nèi)動(dòng)脈。 術(shù)中注意控制血壓避免低血壓和頭部降溫。 血管修補(bǔ)或重建術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝措施，預(yù)防血栓 形成。 術(shù)中應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。減少腦缺血及偏癱的發(fā)生減少腦缺血及偏癱的發(fā)生雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤術(shù)前注意事項(xiàng)n雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥要高于單側(cè)，術(shù)前要充分評(píng)估；n雙側(cè)病變?yōu)楸苊鈨蓚?cè)損傷喉返神經(jīng)帶來的惡果，最好行分期手術(shù)；n原則先切除腫瘤較大、難度大的一側(cè)，二期行簡(jiǎn)單的一側(cè)手術(shù)。1、維持血壓的平穩(wěn)，尤其二期手術(shù)：頸動(dòng)脈竇壓力感受器在人類血壓穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用 ；2、有無呼吸困難或衰竭：其中Baroreflex（壓力感受性反射）呼吸衰竭綜合征最為嚴(yán)重，多發(fā)生于雙邊CBT切除術(shù)后，是術(shù)后早期死亡的重要原因之一 ；術(shù)后患者血壓、呼吸、心率等基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測(cè)是必須的，對(duì)癥