骨折護(hù)理計(jì)劃

1、“中央廣播電視大學(xué)人才培養(yǎng)模式改革和開放教育”甘肅廣播電視大學(xué)開放教育護(hù)理學(xué)專業(yè)（?？疲┊厴I(yè)作業(yè)作 業(yè) 題 目 右脛腓骨骨折患者的護(hù)理計(jì)劃 姓 名 任學(xué)梅 學(xué) 號 067034264 指 導(dǎo) 教 師 張玉花 完 成 日 期 2008年12月 分 校 甘肅電大白銀分校  護(hù)理計(jì)劃評分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱：白銀分校     班級：   學(xué)號：067034264 姓名：任學(xué)梅評 分 項(xiàng) 目要 求滿分實(shí)際得分病歷評分一般資料每缺一項(xiàng)扣0.5分55二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會狀況敘述完整，

2、條理清楚用詞恰當(dāng)，敘述全面內(nèi)容完整，真實(shí)可行能反映病人真實(shí)狀況555514三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查項(xiàng)目齊全，書寫規(guī)范1512四、體格檢查（主要陽性體征）內(nèi)容詳實(shí)，陳述規(guī)范107五、目前主要治療及護(hù)理恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)療術(shù)語，108六、護(hù)理計(jì)劃單命名準(zhǔn)確，排序合理措施得當(dāng)，敘述規(guī)范2013七、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸108八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5 4九、病歷書寫語言簡練，字跡清楚項(xiàng)目齊全，記錄完整54總分10074指導(dǎo)老師評語  護(hù)理計(jì)劃書寫格式規(guī)范，從寫作內(nèi)容看，基本包含了要求的所有項(xiàng)目。但護(hù)理計(jì)劃單的制定中應(yīng)該注意：對于具體的病例，其護(hù)理目標(biāo)與評價(jià)應(yīng)

3、該有具體的時(shí)間?？傮w書寫基本達(dá)到了護(hù)理專業(yè)畢業(yè)作業(yè)的書寫要求。指導(dǎo)教師簽名:張玉花                   總分:74 日期：2008、12、19護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃一、一般資料姓名：馬安弟 性別 男 年齡50歲 民族：漢 籍貫：甘肅省白銀市景泰縣 婚姻：已婚 職業(yè)：教師 信仰：無 文化程度：大專 資料來源：病人 入院方式：抬入 可靠程度：可靠 病歷記錄日期：2008年9月30日10：30時(shí)入院診斷：右脛腓骨

4、骨折。二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過1、右小腿外傷后2小時(shí)，疼痛，畸形，活動受限。2、現(xiàn)病史：患者因入院前2小時(shí)騎車時(shí)不慎摔倒右小腿受傷，傷后自覺右小腿疼痛難忍，不能站立，行走，活動受限，傷后無昏迷，無頭痛、頭暈、無胸悶氣短，無腹脹腹痛；無惡心、嘔吐 ，無大小便失禁。傷后未行任何處理，前來我院就診，急診行常規(guī)檢查，經(jīng)×線拍片提示，以“右脛腓骨骨折”收住入院。（二）現(xiàn)在身體狀況1、飲食、飲水情況：尚可。2、大小便情況：大小便正常。3、自理程度：部分自理。（三）既往身體狀況1、既往病史：既往否認(rèn)結(jié)核、傷寒等其他急慢性傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血及血制品史，按期接種，否認(rèn)

5、長期用藥史，否認(rèn)藥物過敏史。2、家庭史：否認(rèn)遺傳性疾病史。3、過敏史：無過敏史。4、嗜好：無不良嗜好。（四）心理社會狀況。1、人格類型：依賴。2 、精神情緒狀態(tài)：緊張。3、對疾病和 健康的認(rèn)識：部分了解。4、醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)。5、適應(yīng)能力（病人角色）：基本適應(yīng)。6、住院顧慮：預(yù)后效果。7、主要藥物治療：舒他西林抗炎治療，20%甘露醇消腫。 三、體格檢查右小腿中下段腫脹、畸形，活動受限。 四、目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查 ×線提示“右脛腓骨骨折”。 五、目前主要治療及護(hù)理1、輸液對癥治療；2、一級護(hù)理；3、普食；4、患肢制動，觀察未稍血運(yùn)；5、護(hù)患溝通，給予心理支持；

6、6、術(shù)前準(zhǔn)備；7、擇期手術(shù)。六、護(hù)理計(jì)劃單 日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評價(jià)簽名30/9疼痛痛苦面容與骨骼損傷有關(guān)疼痛減輕1、指導(dǎo)患者抬高患肢，必要時(shí)用止痛劑；2、做好心理護(hù)理；做好疾病預(yù)后的健康教育。減輕腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)；提高對疼痛的感受閾。疼痛緩解任學(xué)梅30/9焦慮患者言行中透露出焦慮情緒與對環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員不熟悉，對疾病預(yù)后不了解有關(guān)1天內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解1、向患者介紹環(huán)境、設(shè)備以及護(hù)士和大夫；2、向患者介紹治療方案和預(yù)后讓患者熟悉環(huán)境，了解治療方案和預(yù)后焦慮情緒得到緩解任學(xué)梅6/10有感染的危險(xiǎn)與皮膚受損、開放性骨折及內(nèi)固定有關(guān)無感染發(fā)生1、積極處理開放性傷

7、口，按時(shí)清潔換藥；2、及時(shí)抗炎治療；3、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備；4、做好傷口情況觀察。及時(shí)處理創(chuàng)口；術(shù)后抗生素預(yù)防感染；及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆，做到及時(shí)處理。無感染發(fā)生任學(xué)梅7/10有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與骨折后軀體活動受限有關(guān)無壓瘡1、保持皮膚清潔，勤換內(nèi)衣；2、保持床單元整潔；3、勤翻身，按摩受壓部位減少出汗；減少摩擦；縮短皮膚受壓時(shí)間，促進(jìn)血壓循環(huán)；避免皮膚破潰。無壓瘡發(fā)生任學(xué)梅七、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名30/910：30 患者于10：00以“右脛腓骨骨折”收住入院，患者來時(shí)神志清，精神差，下肢腫脹，活動受限，不能站立，未稍血運(yùn)良好，抬入病室，入院后患者抬高患肢，以消除腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，給予止血

8、，抗炎、脫水等對癥治療，一級護(hù)理，普食。任學(xué)梅6/108：30 經(jīng)治療后患者右下肢腫脹消退，疼痛減輕，于2008年10月6日830分在腰麻醉下行右脛腓骨骨折切開復(fù)位鋼析內(nèi)固定術(shù)。任學(xué)梅6/1011：00 術(shù)畢回室，清醒，測生命體征平穩(wěn)，取去枕平臥8h，禁食水，8h后進(jìn)普食查傷口敷料清潔、無滲液，持續(xù)創(chuàng)腔引流通暢，引出淡紅色血性液約100ml，留置尿管引流通暢，引出淡黃色尿液約300ml，術(shù)后給予止血、抗炎、補(bǔ)液，促進(jìn)骨愈合，吸氧對癥治療，氧流量1L/分，一級護(hù)理，抬高患肢，以消除腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)。任學(xué)梅7/108：30 術(shù)后第一日，生命體征平穩(wěn)，自訴無氣短，停止吸氧，拔除尿管后可自行尿，指導(dǎo)

9、患者做有效咳嗽。任學(xué)梅8/108：30 術(shù)后第二日，拔除創(chuàng)腔引流，查末稍血運(yùn)良好，皮膚溫度、色澤正常 。任學(xué)梅9/108：30 術(shù)后第三日，查切口敷料完整，無滲液，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動右踝關(guān)節(jié)，停一級護(hù)理，現(xiàn)二級護(hù)理，繼續(xù)給予抗炎治療。任學(xué)梅18/108：30 術(shù)后第12天，生命體征平穩(wěn)，腫脹消退，疼痛消失，傷口拆線，愈合良好。任學(xué)梅22/1010：00 患者以病情轉(zhuǎn)出院。 出院指導(dǎo)： 1、指導(dǎo)患者在以后的工作；運(yùn)動中注意安全。 2、保持良好的心態(tài)，以利傷口愈合。 3、加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。 4、定期復(fù)查。 5、不適隨診任學(xué)梅15：00 出院。任學(xué)梅八、出院指導(dǎo)病因誘因 注意安全。臨床表現(xiàn)

10、肢體腫疼、畸形、活動受限。主要治療 手術(shù)治療。用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥。飲食指導(dǎo) 營養(yǎng)豐富，高維生素、高熱量、高蛋白、易消化食物。功能鍛煉 加強(qiáng)患肢功能鍛煉。休閑指導(dǎo) 戒煙戒酒、心情舒暢。六、護(hù)理計(jì)劃單 日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施措施依據(jù)評價(jià)簽名 19/10知識缺乏缺乏左股骨中斷粉碎性骨折的自我護(hù)理知識。與缺乏正確的健康指導(dǎo)有關(guān)1.病人能夠復(fù)述有關(guān)自我護(hù)理知識2.病人能夠?qū)嵤┎糠肿晕易o(hù)理計(jì)劃1.評估病人的需要及缺乏哪些自我護(hù)理方面的知識；2.根據(jù)病人的了解程度向病人講解相關(guān)疾病的知識；3.發(fā)放宣傳小手冊了解患者存在的健康保健缺陷及誤區(qū)，做到健康教育有的放矢。10/22病

11、人能夠復(fù)述部分自我護(hù)理的知識并能夠?qū)嵤┎糠肿晕易o(hù)理劉霞 19/10焦慮患者言行中透露出焦慮情緒與對環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員不熟悉，對疾預(yù)后不了解有關(guān)1天內(nèi)患者焦慮情緒得到緩解1向患者介紹環(huán)境、設(shè)備以及主管護(hù)士和大夫、病友；2向患者介紹治療方案；3其他護(hù)理措施同“知識缺乏”的護(hù)理。讓患者熟悉環(huán)境，了解治療方案和預(yù)后，做到胸中有數(shù)。10/20患者的焦慮情緒得到緩解劉霞20/10疼痛患者自訴，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，活動受限骨骼和軟組織創(chuàng)傷。 病人疼痛減輕，舒適感增加1、保持病人肢體正確體位；2、抗炎、止血、對癥支持治療，減少病人疼痛減少疼痛10/22肢體疼痛得到改善劉霞21/10活動受限患者自訴疼痛明顯、

12、活動受限與劇烈疼痛、腫脹及手術(shù)牽引活動受限有關(guān)患者對骨折對活動能夠的影響有清楚的認(rèn)識。1、注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，以清淡易消化飲食為主2、遵醫(yī)囑給予抗感染、止血，對癥治療；3、采取合適的體位，增加舒適感以及骨折部位的血液供應(yīng)；4、向患者講明術(shù)后制動的必要性。促進(jìn)骨折愈合；防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；減輕患者心理限制。10/22患者能夠采取減輕髖部疼痛；患者對骨折術(shù)后制動有清晰的認(rèn)識。劉霞七、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名10/19 8pm 患者于8pm以“左側(cè)股骨中斷粉碎性骨折”收住入院，患者來時(shí)神志清楚，精神差，呈急性痛苦面容，抬入病房，入院后給予抗感染、止血對癥治療 劉霞10 pm告知患者明晨采集血、尿、便標(biāo)本的方法和注意事項(xiàng)，并給予晚間護(hù)理。劉霞10/20 7：30 患者主訴夜間休息好,持續(xù)睡眠10小時(shí),給予晨間護(hù)理,囑其開窗通風(fēng),保持病室空氣流通。劉霞10：00向患者講解相關(guān)疾病的護(hù)理知識，消除患者對疾病產(chǎn)生的恐懼心理，指導(dǎo)患者正確飲食，易食清淡易消化的食物，避免辛辣刺激的食物攝入。劉霞10/21 10：00疼痛較前減輕，無特殊不適，繼續(xù)給予抗感染、止血，對癥支持治療。劉霞10/2210：00患者以病情好轉(zhuǎn)出院。出院指導(dǎo)：1.注意休息，保持樂觀情緒；2.清淡飲食，適量蛋白質(zhì)，維生素豐富，易消化食物；3.按時(shí)服藥，定期