抗生素合理應(yīng)用課件

1、臨床抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥是指能抑制或殺滅細菌,用于預(yù)防和治療細菌性感染的藥物。廣義的細菌還包括放線菌/衣原體/支原體/立克次體/螺旋體?？咕幇ㄈ斯ず铣煽咕?喹諾酮類等和抗生素?？股厥俏⑸?細菌、真菌和放線菌屬的代謝產(chǎn)物,它的濃度時能殺滅或抑制其他病源微生物。|抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)無指征的預(yù)防用藥無指征的治療用藥抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等濫用抗菌藥的危害細菌產(chǎn)生耐藥性菌群失調(diào),導(dǎo)致二重感染藥不對癥,感染加重、惡化引起藥源性不良反應(yīng),輕者感到不適,重者致殘、死亡浪費藥物資源,增加醫(yī)療費用負擔(dān)選用抗菌藥的思路一、青霉素類抗菌藥物:1、藥理作用青霉素能

2、夠抑制細胞壁合成?？咕V最廣,抗菌作用最強的藥物,是碳青霉烯類抗生素。屬于繁殖期殺菌劑。青霉素類藥物屬于時間依賴性抗菌藥物,給藥原則應(yīng)按每日劑量分次給藥。青霉素對敏感菌的革蘭陽性球菌和桿菌、革蘭陰性球菌以及螺旋體有強大的殺菌作用。2、典型的不良反應(yīng)青霉素類最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏性休克(型變態(tài)反應(yīng),還有血清病型反應(yīng)(型變態(tài)反應(yīng)。其他過敏反應(yīng)有溶血性貧血(型變態(tài)反應(yīng)、白細胞減少、藥疹、蕁麻疹、接觸性皮炎、哮喘發(fā)作等。3、禁忌癥禁用于有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮試試驗陽性患者。4、具有臨床意義的相互作用丙磺舒、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松和磺胺類藥物可使青霉素類的腎小管分泌減少,而延長其血漿半衰期。

3、青霉素與丙磺舒聯(lián)合應(yīng)用,有增強作用的藥物。青霉素類可使法華林的抗凝作用增強。青霉素類于氨基糖苷類抗菌藥物混合后,青霉素類與氨基糖苷類的抗菌活性明顯減弱,因此兩藥不能置于同一容器內(nèi)給藥。青霉素與鏈霉素聯(lián)永用治療細菌性性心內(nèi)膜炎。青霉素+慶大霉素藥物組合有協(xié)同作用。治療流行性細菌性腦膜炎的最合適聯(lián)合用藥是青霉素+磺胺嘧啶。5、合理用藥方案青霉素類藥的療效與給藥方法直接相關(guān)。青霉素的血漿半衰期比較短,僅約30分鐘,藥物經(jīng)7個半衰期就將消失殆盡,青霉素對多數(shù)敏感細菌的有效血漿濃度可維持5h;在腎功能正常情況下,75%經(jīng)腎臟排出。所以青霉素最有效的給藥方法是每隔6h給藥一次,保持血漿濃度有效,同時保持殺

4、滅細菌的時間。6、選擇適宜的溶劑和滴速青霉素類的結(jié)構(gòu)中具有不穩(wěn)定母核如-內(nèi)酰胺環(huán),6-APA母核,容易裂解而失效。與酸性較強(PH3.5-5.5的葡萄糖注射液配伍或作為溶劑,可使青霉素結(jié)構(gòu)裂解為無活性的青霉烯酸、青霉噻唑酸,失去效價并容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)。需要注意:應(yīng)選擇溶劑為0.9%氯化鈉注射液(PH5.0-7.5。50-200ml為單劑量溶劑,一般不宜超過200ml。應(yīng)該新鮮配置。靜脈滴注時間不宜超過1h(小溶積、短時間,既要在短時間形成高血漿濃度,又可以減少因滴注時間過長藥物裂環(huán)分解而致敏。青霉素鉀鹽不可以快速靜注及靜脈注射?！具m應(yīng)癥】(1青霉素主要用于治療腦膜炎奈瑟球菌感染,革蘭陽性球菌感

5、染,螺旋體感染。(2青霉素為以下感染首選藥:溶血性鏈球菌感染,如咽炎、扁桃體炎、丹毒、蜂窩組織炎;破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染;梅毒;鉤端螺旋體感染?！咀⒁馐马棥咳焉锲趮D女只有在確定必要時使用。少量青霉素從乳汁中分泌,哺乳期婦女服用藥時,應(yīng)暫停哺乳。氨芐西林特別對G-桿菌有效。阿莫西林用于治療幽門螺桿菌感染。哌拉西林對綠膿桿菌有較強的作用。二、頭孢菌素抗菌藥物藥理作用頭孢類藥物作用機制是抑制細胞壁合成。使細菌細胞閉合成過程中交叉連接不能形成,造成細菌細胞壁合成障礙,細菌溶解死亡。頭孢菌素類藥屬于繁殖期殺菌劑。1、第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用強,對革蘭陰性作用弱?？笹+

6、球菌作用強,超過其他頭孢菌素。抗G-桿菌作用弱。耐酶性能較青霉素類抗生素強,但不及其他頭孢菌素。具有腎毒性,慎與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用。頭孢氨芐(先鋒:0.3750.5 tid 口服頭孢唑林(先鋒:3.0 +0.9%NS 100ml 靜滴Bid。頭孢拉定(先鋒:3.0 +0.9%NS 100ml靜滴Bid。2、第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素對革蘭陽性菌作用弱,對革蘭陰性作用強。抗菌譜廣,對G+ 及G- 菌有效,但對綠膿桿菌不敏感?？姑感阅茌^第一代頭孢菌素強。用法:2.253.0 +0.9%NS 100ml靜滴Bid。3、第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素對嚴(yán)重革蘭陰性及敏感陽性菌的感染、病原菌未明感染的

7、經(jīng)驗性治療及院內(nèi)感染?？姑感阅軓?超過一、二代頭孢菌素?？咕V擴大,抗G- 桿菌作用強大,對綠膿桿菌等有效?？笹+球菌作用不及一、二代頭孢菌素。組織分布廣,肝腎毒性低。頭孢哌酮(先鋒必、哌酮抗菌譜廣,對敏感菌作用強?？姑感阅芟鄬^弱。主要經(jīng)肝膽排泄,常用于治療膽道感染.用法:2.04.0+0.9%NS 100ml靜滴Bid。頭孢曲松(頭孢三嗪、菌必治、羅氏芬1.半衰期長達68h,是唯一可每天只用一次的-內(nèi)酰胺類抗生素。2.極易透過血腦屏障,是治療“化腦”的首選。3.用法:輕癥2.0+0.9%NS 100ml靜滴Qd, 重癥4.0+ 0.9%NS 200ml靜滴qd4、第四代頭孢菌素第四代頭孢菌

8、素的特點有對革蘭陰性菌作用強,對革蘭陽性菌作用增強,對厭氧菌作用強,對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,無腎毒性,可做為第三代頭孢菌素替代藥。合理用藥方案把握在圍手術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對于一類清潔切口術(shù)前使用必須掌握下列原則:(1必須選擇殺菌劑,首選頭孢類。(2圍術(shù)期預(yù)防用藥宜采用的給藥途徑是以靜脈滴注途徑給藥,靜滴時間為30分鐘左右。(3以小溶積量溶劑稀釋,在短時間(30min滴注;(4圍術(shù)期預(yù)防性用藥的起始給藥時機是術(shù)前0.5-2小時。(5抗菌藥物須在細菌污染前已在組織內(nèi)有一定殺菌血漿峰濃度,才能有效的預(yù)防感染。(6術(shù)后預(yù)防性抗生素的時間避免過長,通常不宜超過1天。(7類清潔手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物比例

9、不得超出手術(shù)病歷總數(shù)的30%。警惕雙輪流樣反應(yīng)臨床有顏面部及全身皮膚潮紅,發(fā)熱感、頭暈、頭痛、胸悶、氣急、呼吸困難、言語混亂、出汗、腹瀉、視物模糊、瞻望、步態(tài)不穩(wěn)、等表現(xiàn),還可有心動過速、煩躁不安、血壓下降、四肢麻木,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、急性心衰甚至死亡?？梢稹半p硫侖樣”反應(yīng),服藥期間禁止飲酒的抗菌藥物有:頭孢哌酮、甲硝唑、頭孢他啶。使用頭孢菌素類藥物時,應(yīng)告知患者用藥期間或之后5-7日內(nèi)禁酒、禁食含有乙醇的食物以及外用乙醇。上述藥物與含乙醇的藥物禁止合用,如:氫化可的松、氯霉素、地西泮、環(huán)孢素、紫杉醇等,以及藿香正氣水、中藥酒劑等。一旦有“雙硫侖樣”反應(yīng)發(fā)生,應(yīng)立即吸氧、地塞米松5-10mg

10、 靜脈注射、補液及利尿,并根據(jù)給予血管活性藥物治療。頭孢曲松與含鈣劑注射液如葡萄糖酸鈣、復(fù)方氯化鈉注射液、氯化鈣、乳酸林格注射液、復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液直接混合,其結(jié)構(gòu)中具有羧酸鈉等陰離子集團,特別容易與鈣離子形成不溶性沉淀,有頭孢曲松鈣白色細微渾濁或沉淀發(fā)生,毛細血管被阻塞,在組織中沉積并形成肉芽腫,使發(fā)生膽、腎結(jié)石的風(fēng)險性增加,禁止與含鈣注射液混合,尤其是兒童。三、氨基糖苷類抗菌藥物1、藥理作用及臨床應(yīng)用慶大霉素、鏈霉素、妥布霉素、阿米卡星等為常用的,共同特點為:氨基糖苷類抗生素的作用機制是阻礙細菌蛋白質(zhì)合成。氨基糖苷類藥為濃度依賴型速效殺菌劑,對繁殖期和靜止期的細菌均有殺菌作用,在堿性環(huán)

11、境中抗菌作用增強。慶大霉素屬于靜止期殺菌藥。氨基糖苷類的腎毒性不同,依次分為新霉素卡那霉素慶大霉素鏈霉素或妥布霉素阿米卡星。2、典型不良反應(yīng)耳毒性是常見的不良反應(yīng)包括前庭和耳蝸神經(jīng)。新霉素引起耳蝸神經(jīng)損傷發(fā)生率高。慶大霉素常發(fā)生耳毒性和腎毒性。腎毒性最大、最常見,腎功能減退者宜減量使用的藥物是慶大霉素。3、禁忌癥禁用于對氨基糖苷類藥過敏或者嚴(yán)重毒性反應(yīng)者。氨基糖苷類藥是妊娠期婦女和新生兒禁用的抗菌藥物。鏈霉素:(目前只用于抗癆0.75 肌注Qd 。慶大霉素:16萬單位+0.9%NS 500ml靜滴Qd。丁胺卡那霉素:0.40.6+0.9%NS 100ml靜滴Qd。奈替米星(耳、腎毒性較低0.2

12、0.3+0.9%NS 100ml靜滴Qd。慶大霉素口服可用于腸道感染或腸道術(shù)前準(zhǔn)備的藥物。有呼吸抑制作用,避免靜推。阿米卡星對治療各種革蘭陰性桿菌有效。四、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物1、藥理作用及臨床應(yīng)用新大環(huán)內(nèi)酯抗生素的藥理學(xué)特征有,抗菌譜廣,組織、細胞內(nèi)藥物濃度高,抗菌活性增強,對酸穩(wěn)定,口服吸收好。大環(huán)內(nèi)酯類藥的抗菌機制為抑制細菌蛋白質(zhì)合成。在低濃度時為抑菌劑,高濃度時可有殺菌作用。紅霉素容易被胃酸破壞,口服吸收少,紅霉素不耐酸,口服劑型多制成酯化物或腸衣片,同服碳酸氫鈉,防止胃酸對其分解得藥物是紅霉素。2、典型的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng),肝毒性,心毒性,耳毒性。紅霉素適應(yīng)癥:紅霉素用于耐青霉素的金黃

13、色葡萄球菌引起的輕、中度感染或青霉素過敏者。作為青霉素過敏患者治療以下感染的替代用藥:溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌所致的感染,如急性扁桃體炎、急性咽炎、鼻竇炎、蜂窩組織炎;空腸彎曲菌腸炎,肺炎支原體肺炎,肺炎衣原體肺炎,軍團菌病,百日咳,白喉等?？死顾剡m應(yīng)癥:用于敏感菌所致感染:鼻咽部感染、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、克拉霉素與奧美拉唑-替硝唑合用的三聯(lián)療法治療胃潰瘍。阿奇霉素適應(yīng)癥:阿奇霉素作為青霉素過敏者革蘭陽性菌感染的用藥。主要用于支原體、衣原體引起的肺炎。五、四環(huán)素類抗菌藥物及氯霉素1、藥理作用及臨床應(yīng)用四環(huán)素藥物的抗菌機制為抑制細菌蛋白質(zhì)合成。斑疹傷寒、布魯菌病、立克次體等感染選擇四

14、環(huán)素為首選藥物。四環(huán)素主要治療肺炎支原體引起的非典型肺炎。2、典型不良反應(yīng)四環(huán)素長期大量使用可引起肝損害及維生素缺乏。嚴(yán)重時可易引起嚴(yán)重二重感染,四環(huán)素類可與鈣離子形成的螯合物在體內(nèi)呈黃色,沉積于牙齒和骨骼中,易導(dǎo)致牙齒黃染,并使胎兒、新生兒和嬰兒骨骼的正常發(fā)育受到影響。3、禁忌癥禁用于有四環(huán)素過敏者。妊娠期和準(zhǔn)備懷孕婦女、哺乳期婦女禁用。四環(huán)素類藥可導(dǎo)致牙齒永久性變色,牙釉質(zhì)發(fā)育不良,并抑制骨骼發(fā)育,因此禁用于8歲以下的兒童。氯霉素快速抑菌劑。曾作為治療“化腦”及“傷寒”的一線藥廣泛用于臨床。副作用:骨髓抑制;灰嬰綜合癥等。用法:1.02.0 +5%GS 500ml靜滴Qd.六、林可霉素和克

15、林霉素抗菌譜及抗菌與大環(huán)內(nèi)酯類相似,主要抗G+球、桿菌,對各種厭氧菌(除難辨梭菌亦有良效。主要用于厭氧菌感染及骨關(guān)節(jié)化膿性感染。可引起腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎。林可霉素(潔霉素:1.21.8 5GS 500ml 緩慢靜滴 2 小時以上。 克林霉素（克林美、欣氟、捷立）： 0.6 5GS 250ml 靜滴 Bid。 人工合成抗生素 一、喹諾酮類抗菌藥 1、藥理作用及臨床應(yīng)用 喹諾酮類藥物的抗菌機制主要是抑制細菌 DNA 回旋酶，拓撲異 構(gòu)酶 IV,喹諾酮類藥物的作用機制干擾細菌核酸的代謝。 導(dǎo)致 DNA 降 解而細菌死亡。 喹諾酮類藥物的抗菌譜廣，抗菌力強；口服吸收好，組織濃度高； 不良反應(yīng)少，

16、有較長 PAE。 喹諾酮類可替代氯霉素用于治療傷寒，復(fù)雜性尿路感染，敏感細 菌引起 的呼吸道感染，革蘭陽性細菌引起的骨髓和關(guān)節(jié)炎。 2、典型不良反應(yīng) 可致肌痛，骨關(guān)節(jié)病損、跟腱炎癥和跟腱斷裂，可能肌腱的膠原 蛋白組織缺乏和缺血性壞死有關(guān)。導(dǎo)致血糖異常的藥品有左氧氟沙 星、 莫西沙星、 環(huán)丙沙星、 加替沙星， 特別是加替沙星可導(dǎo)致嚴(yán)重的、 致死性、雙相性血糖紊亂-低血糖或高血糖。 3、禁忌癥 喹諾酮類禁用于妊娠婦女和小兒。 喹諾酮類可導(dǎo)致骨軟骨病損、跟腱炎癥，18 歲以下的兒童禁用的 抗生素。 第 11 頁 二、硝基咪唑類抗菌藥 1、甲硝唑適應(yīng)癥 甲硝唑首選治療急性阿米巴痢疾和阿米巴肝膿腫。 用

17、于治療陰道滴蟲病。 甲硝唑具有抗厭氧菌作用。 2、注意事項 甲硝唑最常見的不良反應(yīng)是惡心嘔吐。 甲硝唑的代謝產(chǎn)物可使尿液呈深紅色。 三、磺胺類藥物 1、藥理作用及臨床應(yīng)用 磺胺類藥物的抗菌機制是抑制二氫葉酸合成。 臨床用于治療腦膜炎奈瑟菌所致感染腦膜炎、流感桿菌所致中耳 炎、葡萄糖球菌和大腸桿菌所致的單純性泌尿道感染，以及結(jié)膜炎、 沙眼。 與甲氧芐啶合用治療復(fù)雜性泌尿道感染。 2、不良反應(yīng) 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷的患者服用磺胺可出現(xiàn)溶血性貧血。 3、禁忌癥 對磺胺類藥物過敏者，妊娠及哺乳期婦女、2 歲以下的嬰兒及重 度肝腎功能損害者禁用。 四、抗真菌類按結(jié)構(gòu)分類 1、抗真菌藥物分類（安化學(xué)結(jié)構(gòu)分） 第 12 頁 （1）多烯類：兩性霉素 B、制霉菌素