腸外營養(yǎng)支持

1、 郭志偉郭志偉 ICU二十世紀醫(yī)學的重要成就二十世紀醫(yī)學的重要成就 抗生素的發(fā)展抗生素的發(fā)展 麻醉技術的進步麻醉技術的進步 重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護 器官移植器官移植From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持內容內容營養(yǎng)相關知識營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果規(guī)范化的圍手術期腸外營養(yǎng)支持 營養(yǎng)相關知識營養(yǎng)相關知識 營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不良（ Malnutrition）營養(yǎng)過高營養(yǎng)過高 Overfeeding 每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.51.5倍倍 導致嚴重的代謝紊亂，如高血糖、高血

2、脂、導致嚴重的代謝紊亂，如高血糖、高血脂、CO2CO2升高、產升高、產熱增加等熱增加等 加重循環(huán)系統的負擔，導致心功能不全加重循環(huán)系統的負擔，導致心功能不全 在提供過高營養(yǎng)物質時，機體還需要額外的胰島素與磷等在提供過高營養(yǎng)物質時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質物質 營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良的診斷營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良的分類低蛋白血癥型營養(yǎng)不良低蛋白血癥型營養(yǎng)不良消瘦型營養(yǎng)不良消瘦型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險營養(yǎng)風險評分評分( NRS) NRS 2002是歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會是歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會 (ESPEN) 2002年推年推薦的，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查薦的，適用于住院

3、患者營養(yǎng)風險篩查 包括包括4個方面的評估內容：人體測量、近期體重變化、膳個方面的評估內容：人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度食攝入情況和疾病的嚴重程度 由由3 個部分構成：營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴重程度評分和年個部分構成：營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡調整評分齡調整評分(如果患者的年齡如果患者的年齡70歲歲,加加1分分), 三部分評分之三部分評分之和為總評分和為總評分,總評分為總評分為07分分 如果如果NRS 2002的評分大于或等于的評分大于或等于3分分,可以確定患者存在可以確定患者存在營養(yǎng)風險營養(yǎng)風險 營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果營養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果Prevalence o

4、f Malnutrition in Hospitalized PatientsIn a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國老年外科病人中國老年外科病人 41.6%中國大城市醫(yī)院調查中國大城市醫(yī)院調查 10-12% （2005

5、2007年年 15098例）例）McWhirter et al. Br Med J 1994于康，陳偉于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定. 營養(yǎng)學報營養(yǎng)學報, 1999, 21: 212-215. .住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率Nutritional State AssessmentNutritional State Assessment國家國家病人類型病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率營養(yǎng)不良的發(fā)生率英國英國普外科病人普外科病人24-4024-40美國美國普外科病人普外科病人4444荷蘭荷蘭癌癥病人癌癥病人4040荷蘭荷蘭普外科病人普外科病人50

6、50丹麥丹麥腹部外科病人腹部外科病人2828中國中國老年外科病人老年外科病人41.641.6梗黃病人梗黃病人40-6040-60Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陳偉于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定. 營養(yǎng)學報營養(yǎng)學報, 1999, 21: 212-215. .Prevalence of Malnutrition inHospitalized Patients 69% Adequa

7、te Nutritional State21% ModeratelyMalnourished10% Severely MalnourishedDetsky et al. JPEN 1987營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition重要生命器官功能受損：重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能道，免疫功能 營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長病程延長營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 呼吸功能呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄呼吸肌變薄營養(yǎng)不良的后果營養(yǎng)不良

8、的后果Effects of Malnutrition 心臟功能心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄心肌變薄營養(yǎng)不良及其后果（外科）營養(yǎng)不良及其后果（外科）體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時間延長治療費用增加死亡率上升營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科營養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科) 營養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍 足部截肢 無營養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合 營養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 198

9、2累積死亡率累積死亡率 住院月數住院月數Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率死亡率術前營養(yǎng)不足的后果術前營養(yǎng)不足的后果Pikul J., et al. Transplantation.

10、1993; 57(3):469472營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)人數人數ICU機械通氣機械通氣住院住院死亡率死亡率氣管切開氣管切開(天天)(天天)(天天)(%)(%)正常正常143 22 231 2400輕微不良輕微不良139 108 1033 13815中等不良中等不良2329 4028 4071 361722嚴重不良嚴重不良1844 3641 3782 402867營養(yǎng)不良風險營養(yǎng)不良風險 住院費用住院費用 每個病人花費每個病人花費 (美元美元) Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReilly J et al. JPEN 1988 住院時間住院時間營養(yǎng)

11、不良增加住院時間和花費營養(yǎng)不良增加住院時間和花費重度重度輕度輕度正常正常 營養(yǎng)狀態(tài)天數Robinson et al. JPEN 1987 規(guī)規(guī) 范范 化化 的的 腸腸 外外 營營 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持The ”Kabi family”O(jiān)n TPN since1986腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況 1952年法國的外科醫(yī)生年法國的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報首先報告了經告了經鎖骨下靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈內置管進行靜脈輸液，內置管進行靜脈輸液，解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題解決了應用高滲糖的胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。 腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概

12、況 1961年瑞典的年瑞典的Karolinska(卡洛斯林卡卡洛斯林卡)醫(yī)學院附醫(yī)學院附屬醫(yī)院內科的屬醫(yī)院內科的Arvid wretlind首先制造及安全地首先制造及安全地應用靜脈應用靜脈脂肪乳劑脂肪乳劑于臨床于臨床。 19671968年，美國費城醫(yī)學院附屬醫(yī)院年，美國費城醫(yī)學院附屬醫(yī)院的的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars與與Jonathan Roads等完成了從動物到臨床的應用等完成了從動物到臨床的應用研究，均證實了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全研究，均證實了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。世界的重視。 腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況

13、 70年代后期國內開始報告應用胃腸外營養(yǎng)，隨著年代后期國內開始報告應用胃腸外營養(yǎng)，隨著國內醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標準的營養(yǎng)制劑國內已全國內醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標準的營養(yǎng)制劑國內已全部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層部能夠制造，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層醫(yī)院。醫(yī)院。 80年代末到年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害年代初，過高的營養(yǎng)供給的危害已被認識到，已被認識到，“高營養(yǎng)高營養(yǎng)”一詞一詞 不在被應用，提出不在被應用，提出了了營養(yǎng)支持到營養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調理代謝支持以及代謝調理等新的概念。等新的概念。著名的著名的Dudrick和和Wilmore犬犬營養(yǎng)與臨床結局當前證據得到的結論營

14、養(yǎng)與臨床結局當前證據得到的結論重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術后并發(fā)癥，不增加感染率；輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（ 營養(yǎng)藥費、感染相關費用等）。The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. A

15、GA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.Indications: Parenteral Nutriti

16、onNon-functional gastrointestinal tract（非功能性胃腸道）（非功能性胃腸道）Inability to use the gastrointestinal tract（不能使用的胃腸道）（不能使用的胃腸道）intestinal obstruction（腸梗阻）（腸梗阻）peritonitis（腹膜炎）（腹膜炎）intractable vomiting（頑固性嘔吐）（頑固性嘔吐）severe diarrhea（嚴重腹瀉）（嚴重腹瀉）high-output enterocutaneous fistula（高輸出腸外樓）（高輸出腸外樓）short bowel syn

17、drome（短腸綜合征）（短腸綜合征）severe malabsorption. （嚴重營養(yǎng)不良）Palliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA圍手術期PN推薦意見（自CSPEN）1.圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風險，應給予營養(yǎng)支持治療（A）；2.腸外營養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應在患者生命體征平穩(wěn)后方可按適應證規(guī)范和使用規(guī)范進行（A）；推薦意見3. 圍手術期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種圍

18、手術期有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種原因導致連續(xù)原因導致連續(xù)5-10天無法經口進食達到營養(yǎng)需要量的患天無法經口進食達到營養(yǎng)需要量的患者，應給予腸外營養(yǎng)支持（者，應給予腸外營養(yǎng)支持（A）。）。4. 中、重度營養(yǎng)不良患者，中、重度營養(yǎng)不良患者，術前術前給予給予7-10天的營養(yǎng)支持；天的營養(yǎng)支持； （A）5. 術后術后PN支持支持：(1) 術前接受術前接受TPN支持者；（支持者；（2）顯著營養(yǎng)）顯著營養(yǎng)不良的大手術病人，術前未給予營養(yǎng)支持者；（不良的大手術病人，術前未給予營養(yǎng)支持者；（3）任）任何手術或手術并發(fā)癥估計何手術或手術并發(fā)癥估計1周或周或1周以上不能正常進食者周以上不能正常進食者

19、(A）推薦意見6. 圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（谷氨酰胺（A）；7. 圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，的患者， 尤其是危重患者，可添加富含尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂脂肪酸的脂肪乳（肪乳（A）；）；推薦意見8. 大多數無營養(yǎng)不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質大多數無營養(yǎng)不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經足夠。無須給予營養(yǎng)支持（輸液治療已經足夠。無須給予營養(yǎng)

20、支持（A）；）；9. 營養(yǎng)風險評分營養(yǎng)風險評分3-4分的腹部擇期手術患者術后分的腹部擇期手術患者術后低氮低熱卡低氮低熱卡的腸外營養(yǎng)的腸外營養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應綜合征的發(fā)生率，能降低高血糖、全身炎性反應綜合征的發(fā)生率，縮短術后住院日（縮短術后住院日（B）。）。腸外營養(yǎng)支持的要點腸外營養(yǎng)支持的要點（根據指南而來）（根據指南而來）1. 營養(yǎng)風險評估營養(yǎng)風險評估 3 的患者給予腸外營養(yǎng)；的患者給予腸外營養(yǎng)；2. “全合一全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；是腸外營養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3. 采用雙能源方式供能；采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以

21、提供脂肪供熱以提供3050的熱量為宜；的熱量為宜；4. PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；1.胃腸道功能正常、適應腸內營養(yǎng)或胃腸道功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內胃腸功能恢復者。天內胃腸功能恢復者。2.不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。3.嚴重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者嚴重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者(早起復蘇階段、嚴重高血糖尚未控制、嚴重水、電解質和早起復蘇階段、嚴重高血糖尚未控制、嚴重水、電解質和酸堿失衡，嚴重肝功能衰竭、肝性腦病、急性腎衰合并氮質酸堿失衡，嚴重肝功能衰竭、肝性腦病、急性

22、腎衰合并氮質血癥時血癥時)腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥腸外營養(yǎng)支持治療的禁忌癥Nutritional Requirements營養(yǎng)素營養(yǎng)素 碳水化合物碳水化合物 是非蛋白質熱量是非蛋白質熱量(NPC)的主要部分的主要部分，臨床常用的是葡萄臨床常用的是葡萄糖糖(4kcal/g) 葡萄糖能夠在所有組織中代謝葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量提供所需要的能量，是蛋白質合成代謝所必需的物質是蛋白質合成代謝所必需的物質，是腦神經系統、紅是腦神經系統、紅細胞等所必需的能量物質細胞等所必需的能量物質，每日需要量每日需要量100g 乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作

23、為能量的來源，其其代謝過程不需要胰島素的參與代謝過程不需要胰島素的參與，但代謝后產生乳酸、但代謝后產生乳酸、尿酸尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥輸注量過大將發(fā)生乳酸或尿酸血癥 脂肪脂肪 1g1g脂肪相當于脂肪相當于9 9kcal能量能量 脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。含脂肪的全營養(yǎng)混合脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。含脂肪的全營養(yǎng)混合液（液（TNATNA）應在應在24h24h內勻速輸注內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶如脂肪乳劑單瓶輸注時輸注時，輸注時間應輸注時間應12h12h 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 45 mmol/L 停用停用 尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人尤其適于心、肺、腎功能和有腹水的病人。

24、 脂肪乳劑脂肪乳劑長鏈脂肪酸（長鏈脂肪酸（LCT）：）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內源性肉毒鹼減少。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸（中鏈脂肪酸（MCT）：）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網狀內皮系統沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高起器官和網狀內皮系統沉積。快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經系統毒性反應。臨床上穿透血腦屏障，引起神經系統毒性反應。臨

25、床上LCT/MCT物理混合物理混合中中-長鏈脂肪乳劑。長鏈脂肪乳劑。結構脂肪乳劑、結構脂肪乳劑、-3-3-脂肪乳、含脂肪乳、含vit-Evit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳 、SMOF。 氨基酸氨基酸機體的氨基酸可分為兩類：機體的氨基酸可分為兩類： 必須氨基酸必須氨基酸(EAA)：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸色氨酸 非必須氨基酸非必須氨基酸(NEAA)：精；組；甘；丙；天門冬；脯；：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等絲；鉻；胱；半胱氨基酸等* *臨床常用劑型中的臨床常用劑型中的平衡型氨基酸溶液平衡型氨基酸溶液，不

26、但含有各種不但含有各種EAA，也含有各種也含有各種NEAA，且各種氨基酸間的比例適當且各種氨基酸間的比例適當，具有較具有較好的蛋白質合成效應好的蛋白質合成效應 谷氨酰胺谷氨酰胺 是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血。和腸毒素入血。 正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態(tài)下，是一種必須氨基酸。是一種必須氨基酸。魚油魚油(-3PUFA) 下調過度的炎癥反應，促進巨噬細

27、胞的吞噬功能，改善免下調過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫功能疫功能 影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產生與釋影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定電解質電解質 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷維生素和微量元素 在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補充，在長期完全靜脈營養(yǎng)狀況下，如無維生素的補充，23周周后即可出現維生素缺乏癥。處于應激狀態(tài)下的危重病人，后即可出現維生素缺乏癥。處于應激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能顯著增加。對維生素的需要量可能顯著增加。 生物體內的元素含量占

28、體重生物體內的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA，DNA，的合成，抗體的生成，的合成，抗體的生成腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)1個月個月以上的必以上的必須給予補充須給予補充 營養(yǎng)液配方的確定營養(yǎng)液配方的確定 營養(yǎng)支持治療的原則營養(yǎng)支持治療的原則 營養(yǎng)支持的底物應由糖，脂肪，氨基酸混合組成營養(yǎng)支持的底物應由糖，脂肪，氨基酸混合組成 應采用雙能源供給熱量，應采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質熱量由脂肪的非蛋白質熱量由脂肪供給供給 熱熱/氮比應在氮比應在100150kcal/1g范圍內范圍

29、內 應根據不同疾病及狀態(tài)調整營養(yǎng)底物的變化（個體化）應根據不同疾病及狀態(tài)調整營養(yǎng)底物的變化（個體化） 根據情況不同加入促進底物利用的胰島素、根據情況不同加入促進底物利用的胰島素、rhGH等等 全合一營養(yǎng)液全合一營養(yǎng)液(AIO)(AIO) 卡文卡文 結構圖結構圖 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 損傷并發(fā)癥損傷并發(fā)癥-血氣胸及神經血管損傷等并發(fā)癥。血氣胸及神經血管損傷等并發(fā)癥。 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導管敗血癥等局部蜂窩組織炎和導管敗血癥等并發(fā)癥。并發(fā)癥。 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；酸堿平衡紊亂；臟器損害等。酸堿平衡紊亂；臟器損

30、害等。 胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑 根據病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經根據病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經中中心靜脈心靜脈和和外周靜脈輸入外周靜脈輸入。 中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經）和經外周至中心靜脈插管（外周至中心靜脈插管（PICC）。）。 外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓。腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）與中心靜脈導管 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（Pareteral Nutrition

31、, PN）是危重癥、嚴重創(chuàng)）是危重癥、嚴重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段； PN的治療時間一般在的治療時間一般在7天以上，或長期；天以上，或長期； 許多藥物的血管有刺激。許多藥物的血管有刺激。中心靜脈導管的優(yōu)點中心靜脈導管的優(yōu)點 高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注； 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適； 保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；保護外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓； 可非手術置管；可非手術置管； 長時間留置；長時間留置； 部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測；部分可進行中心靜脈壓監(jiān)測； 減少護理工作；減少護理工作；中心靜脈導管并發(fā)癥中心靜脈導管并發(fā)癥插管并發(fā)癥：插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸；血胸和氣胸； 血腫：動脈和靜脈損傷；血腫：動脈和靜脈損傷； 神經損傷：臂叢神經；神經損傷：臂叢神經； 胸導管損傷：左側易見；胸導管損傷：左側易見； 縱隔損傷：積液，血腫；縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞；空氣栓塞； 位置異常：頸內、對側；位置異常：頸內、對側； 心率失常。心率失常。中心靜脈導管并發(fā)癥中心靜脈導管并發(fā)癥2. 導管感染并發(fā)癥：13 穿刺點局部感染，細菌沿導管入血； 營養(yǎng)液污染； 細菌易位。3. 導管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關）； 空氣栓塞。導管感染并發(fā)癥導管感染并發(fā)癥電鏡