高血壓患者健康管理

1、高血壓患者健康管理廣水市疾控中心慢病所 談華利2011年7月30日為什么要開展高血壓患者管理n高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻n心腦血管病是中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素。n2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。n高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。n-社區(qū)綜合防治實(shí)踐高血壓的防治目標(biāo)n基本目標(biāo)n提高高血壓知曉率、治療率和控制率。n追加目標(biāo)n控制高血壓的同時(shí)，減少心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素。n根本目標(biāo)n盡快控制不斷上升的高血壓患病率。n預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。n提高患者生活質(zhì)量

2、。新醫(yī)改良好的機(jī)遇與挑戰(zhàn)n國(guó)家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費(fèi)保障。n一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動(dòng)起來(lái)，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對(duì)那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。n要切實(shí)做好高血壓防治工作，達(dá)到項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實(shí)，促進(jìn)高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體健康。主要內(nèi)容n高血壓患者管理工作流程-操作手冊(cè)n高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范-國(guó)家規(guī)范n高血壓患者分級(jí)管理-中國(guó)高血壓防治指南主要依據(jù)n國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2

3、011年版）n湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目操作手冊(cè) n關(guān)于印發(fā)湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息報(bào)送的通知鄂衛(wèi)發(fā)2011120號(hào)n中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）一、高血壓患者管理工作流程廣水市疾病預(yù)防控制中心各部門職能n各級(jí)衛(wèi)生相關(guān)部門的管理與服務(wù)職能n衛(wèi)生行政部門n各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心n村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站n經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對(duì)象與補(bǔ)助辦法n績(jī)效考核要點(diǎn)衛(wèi)生行政部門n制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)?。n制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案及經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級(jí)經(jīng)費(fèi)的及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)。n組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)工作

4、。n組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的督導(dǎo)檢查工作。衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖 n廣水市衛(wèi)生局有專人分管高血壓患者健康管理工作有專人分管高血壓患者健康管理工作制定高血壓患者健康管理工作年度計(jì)劃制定高血壓患者健康管理工作年度計(jì)劃制定高血壓患者健康管理工作文件制定高血壓患者健康管理工作文件召開高血壓患者健康管理工作會(huì)議召開高血壓患者健康管理工作會(huì)議開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題督導(dǎo)檢查工作落實(shí)情況督導(dǎo)檢查工作落實(shí)情況總結(jié)、報(bào)告高血壓患者健康管理工作情況總結(jié)、報(bào)告高血壓患者健康管理工作情況廣水市疾控中心n1、制定

5、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案；n2、組織開展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作；n3、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)工作；n4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)表，并規(guī)范、完整保存原始報(bào)表資料；n5、接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖 擬定年度工作計(jì)劃擬定年度工作計(jì)劃依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實(shí)際提出：目標(biāo)、指標(biāo)明確：工作內(nèi)容、具體措施和時(shí)間進(jìn)度指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作生服務(wù)中心開展工作指導(dǎo)：制定實(shí)施方案培訓(xùn)：高血壓社區(qū)醫(yī)生及

6、服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供：相關(guān)資料檢查：落實(shí)情況督導(dǎo)考核高血壓患者健康督導(dǎo)考核高血壓患者健康管理工作管理工作制定督導(dǎo)考核方案資料收集與檔案管理資料收集與檔案管理具體參見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)調(diào)查人員實(shí)施督導(dǎo)考核調(diào)查評(píng)估督導(dǎo)考核結(jié)果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心n負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實(shí)施。n高血壓篩查n患者的隨訪管理n患者的健康檢查n具體內(nèi)容見國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 n1、加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查；n2、預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、

7、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對(duì)行動(dòng)不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；n3、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個(gè)案管理；n4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理n5、參與對(duì)轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對(duì)象n慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助對(duì)象。 n為確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，項(xiàng)目的宣傳

8、、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級(jí)政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。 經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助方法n對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估結(jié)果作為各地財(cái)政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎(jiǎng)懲及核定績(jī)效工資的主要依據(jù)。n各縣（市、區(qū)）對(duì)考核成績(jī)突出的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)成績(jī)前三名的單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核成績(jī)差的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評(píng)。 經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助計(jì)算方法n某機(jī)構(gòu)應(yīng)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金=機(jī)構(gòu)考核得分（該縣（市、區(qū)）通過考核后獲得各級(jí)財(cái)政基本公共服務(wù)補(bǔ)助資金總額）/（該縣（市、區(qū)）轄區(qū)內(nèi)所有承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核總得分值）。n某基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核得分（該項(xiàng)任務(wù)

9、完成數(shù)量單項(xiàng)考核得分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）滿意度得分。n高血壓患者管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次。空腹血糖：10元/次，心電圖：5元/次。合計(jì)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)100元/人.年。經(jīng)費(fèi)核撥方法n省級(jí)財(cái)政部門根據(jù)上年度市（州）的復(fù)核結(jié)果和省級(jí)開展的督導(dǎo)考核結(jié)果，核撥各縣（市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金。績(jī)效考核要點(diǎn)績(jī)效考核要點(diǎn)n衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料對(duì)各級(jí)衛(wèi)生局、財(cái)政等行政管理部門進(jìn)行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見表1。n疾控中心：有進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評(píng)價(jià)的照片、材料、總結(jié)等過程資料，具體考核方法及目標(biāo)參見表2。n基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)

10、生室的考核，采取現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見表3。表表1 高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（衛(wèi)生局）高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（衛(wèi)生局）單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導(dǎo)日期： 表表2 高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（疾控機(jī)構(gòu)）高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（疾控機(jī)構(gòu)）單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導(dǎo)日期： 表表3 高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者健康管理督導(dǎo)記錄表（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導(dǎo)日期： 二、高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范廣水市疾

11、病預(yù)防控制中心高血壓篩查n重點(diǎn)人群篩查：35歲以上居民首診測(cè)血壓。n建檔時(shí)篩查：對(duì)轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時(shí)測(cè)量血壓。n機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)時(shí)、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動(dòng)時(shí)測(cè)量血壓。n健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)n高危人群每半年至少測(cè)量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。n高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：n收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；n超重或肥胖（BMI24kg/m2）；n高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；n長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）；n長(zhǎng)期膳食高鹽。高血壓病人確診n對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓1

12、40mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。n如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。n對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 高血壓篩查流程圖 高血壓患者的隨訪n頻次：每年至少4次面對(duì)面隨訪。n隨訪內(nèi)容：n1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，

13、須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 高血壓患者的隨訪n2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。n3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。n4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。n5.了解患者服藥情況。 高血壓患者的隨訪n6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。n（1）對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。n（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，

14、或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。n（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。n7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸

15、煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪流程圖 高血壓患者的健康體檢n高血壓患者

16、每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。n內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。n有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 考核指標(biāo)n高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。n轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8% n高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。n管理人群血壓

17、控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。n2010年管理目標(biāo)：高血壓患者管理率：農(nóng)村45%，城市50%；高血壓患者規(guī)范管理率：農(nóng)村50%，城市60%。三、高血壓患者的分級(jí)管理廣水市疾病預(yù)防控制中心高血壓患者危險(xiǎn)分層n不是所有的高血壓患者發(fā)生相關(guān)疾病和死亡的危險(xiǎn)都相同，一旦確診為高血壓，要首先進(jìn)行臨床評(píng)估，確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)大小及適宜的治療措施等。n針對(duì)高血壓患者，通過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。血壓水平分級(jí)（18歲以上成人）危險(xiǎn)水平分層n根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。n危險(xiǎn)因素：年齡55歲

18、；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)。n靶器官損害：左心室肥厚；頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊；腎功能受損。n臨床疾患：腦血管病；心臟病；腎臟??；周圍血管??；視網(wǎng)膜病變；糖尿病。高血壓分級(jí)n低危：1級(jí)高血壓，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素。n中危：2級(jí)高血壓；1級(jí)高血壓并伴1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。n高危：3級(jí)高血壓；高血壓1或2級(jí)伴3個(gè)危險(xiǎn)因素；高血壓（任何級(jí)別）伴任何一項(xiàng)靶器官損害；高血壓（任何級(jí)別）并存任何一項(xiàng)臨床疾患。n例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個(gè)月前測(cè)量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級(jí)，危險(xiǎn)分層為中危（1級(jí)高血壓并伴2個(gè)危險(xiǎn)因素）隨訪日期隨訪方式年 月 日1門診 2家庭 3電話癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫其他高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表編號(hào)體征血壓（mmHg）體重