PDCA案例模板---護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯誤發(fā)生率

1、護(hù)理部應(yīng)用PDCA條低給藥錯誤發(fā)生率一、立項背景“查對制度”是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故的一項核心制度。為了提高醫(yī)療技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，所以工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對 制度并落實，在三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中更是一項核心條款。2016年第二季度我院各臨床科室共計發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件 203例，給藥類不良 事件53例，占比26%用藥錯誤發(fā)生率高說明我院在核心制度的落實和監(jiān)管存在問題，護(hù) 理安全存在風(fēng)險，應(yīng)引起高度的重視。如何提高查對制度的落實？如何降低給藥錯誤的發(fā)生 率？圍繞這些問題，護(hù)理部啟動“降低給藥錯誤發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項目。二、計劃階段（一）現(xiàn)狀調(diào)查

2、1.我院2016年第二季度全院各臨床科室共上報給藥類不良事件53例，其中遺漏差錯10例，占18.9%;身份識別錯誤9例，占17.0%;液體滲漏9例，占17.0%;配制差錯7例， 占15.1%;未遵醫(yī)囑用藥6例，占11.3%;給藥劑量差錯4例，占7.5%;給藥速率差錯2例， 占3.8%;處方差錯2例，占3.8%;給藥途徑差錯 2例，占3.8%;抄寫差錯1例，占1.9%。 具體分析見下圖：指 標(biāo) 名 稱2016年4月2016年5月2016年6月2016年第一季度給 藥 錯 誤 例 數(shù)住院 總床 日數(shù)給藥 錯誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯 誤 例 數(shù)住院 總床 日數(shù)給藥 錯誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯 誤

3、 例住院 總床 日數(shù)給藥 錯誤 發(fā)生 率（%給 藥 錯 誤 例住院總 床日數(shù)給 藥 錯 誤 發(fā) 生 率 （% ）給 藥 錯 誤 發(fā) 生 率18565630.31816527540.30319501600.378531594770.332給藥錯誤時間分布給藥錯誤科室分布6科室給藥錯 誤例數(shù)普外科5呼吸科5兒科門診4腎病內(nèi)科3消化科B2皮膚科2神經(jīng)內(nèi)科A2婦科2產(chǎn)科B2心內(nèi)科C2疼痛科2腫瘤科血液A2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科C1神經(jīng)內(nèi)科B1神經(jīng)內(nèi)科NCU1神經(jīng)外科1產(chǎn)科A1心內(nèi)科A1心內(nèi)科B1心胸外科1ICU11兒科A1兒科B1兒科ICU1消化科A1內(nèi)分泌科1眼科1綜合內(nèi)科1胃鏡室1結(jié)論：由上圖可以

4、看出，給藥錯誤發(fā)生的時間大多是在白天治療集中時或中夜間護(hù)理人 員較少時；給藥錯誤發(fā)生率高的科室為普通外科、呼吸科、兒科門診。2 .根據(jù)各科給藥錯誤發(fā)生的時間、科室進(jìn)行分析，查找導(dǎo)致發(fā)生給藥錯誤的環(huán)節(jié)。具體見下圖：121086420配制差錯 液體滲漏 身份識別錯誤 遺漏差錯劑量差錯未遵醫(yī)囑用藥速率差錯抄寫差錯途徑差錯處方差錯錯誤類型3 .根據(jù)查檢表，繪制出柏拉圖，找出主要問題，見下圖:圖表標(biāo)題例數(shù)累計百分比4.針對主要問題進(jìn)行原因分析，見下圖系列1系列1總結(jié)：由此圖可以看出：制度流程執(zhí)行不到位，培訓(xùn)帶教未落實、信息系統(tǒng)不完善為主要因素。（二）目標(biāo)值設(shè)定給藥錯誤發(fā)生率下降至 0.2%（三）計劃1

5、.制度全院統(tǒng)一規(guī)范住院患者與門診患者身份識別的兩種方式和方法。制定識別患者身份查檢表。全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽。2 .培訓(xùn)I各科室加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護(hù)人員對患者身份識別重要性的認(rèn)識，使其掌握患者身份識別的正確方法。護(hù)理部組織對全院護(hù)士進(jìn)行核心制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意思。3 .質(zhì)量管理護(hù)理部組織各片區(qū)召開不良事件分析討論會，加強(qiáng)對重點科室的督導(dǎo)，要求高發(fā)科室：普外科、呼吸科、兒科門診在科內(nèi)進(jìn)行給藥錯誤不良事件的持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)、重點 科室的督導(dǎo)。護(hù)理部每月抽查整改情況并作分析。三、實施階段1 .進(jìn)行全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及核心制度的培訓(xùn)，提高安全意識。2 .制度查檢表對，全院

6、各病區(qū)進(jìn)行識別患者身份落實情況的專項督導(dǎo)。圖 片3 .全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽，對藥品實施基數(shù)管理，確保制度的落實。圖 片4 .依托信息化，優(yōu)化給藥流程?？诜幦斯づ渌幹悄芑瘮[藥機(jī)配藥5 .依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制。在HIS系統(tǒng)對未核處理的醫(yī)囑進(jìn)行提醒，避免遺漏。圖 片6 .加強(qiáng)對重點科室的督導(dǎo)， 護(hù)理部組織各片區(qū)召開護(hù)理不良事件討論會，提高護(hù)士長的關(guān)注度；要求普外科、呼吸科、兒科門診完成給要錯誤的案例。四、效果檢查及成效分析指2016年7月2016年8月2016年9月2016年第二季度標(biāo)給給給給名 稱藥住院給藥藥住院給藥藥住院給藥藥給藥錯總床 口如錯誤錯總床錯誤錯總床錯誤錯住院總錯誤誤發(fā)生

7、誤發(fā)生誤發(fā)生誤床日數(shù)發(fā)生例 數(shù)國領(lǐng)率（%例 數(shù)國領(lǐng)率（衿例國領(lǐng)率（%例率（%發(fā)生18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213率1.我院2016年第三季度全院各臨床科室共上報給藥類不良事件40例，具體分布科室及給藥錯誤發(fā)生率見下圖：給藥錯誤發(fā)生率2016年7月2016年8月2016年9月2016年第二季度指給給給給標(biāo)藥住院 總床 口如給藥藥住院 總床給藥藥住院 總床給藥藥給藥名錯錯誤錯錯誤錯錯誤錯住院總錯誤稱誤發(fā)生誤發(fā)生誤發(fā)生誤床日數(shù)發(fā)生例 數(shù)國領(lǐng)率（%例 數(shù)國領(lǐng)率（%例國領(lǐng)率（%例率（%發(fā)生18849360.32710515600.1931

8、2516450.232401881410.213率給藥錯誤科室分布科室給藥神經(jīng)內(nèi)科A4整形外科4產(chǎn)科B3心內(nèi)科A2眼科2疼痛科2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科B2普外科1肛腸科1神經(jīng)外科1診科1消化科B1神經(jīng)內(nèi)科C1兒科ICU1耳鼻喉科1心內(nèi)科C1心內(nèi)科B1兒科B1兒科門診1兒科A1兒科C1內(nèi)分泌科1綜合內(nèi)科1婦科12.檢查前后對比見下圖:二季度與三季度給藥錯誤例數(shù)對比5340例數(shù)二季度與三季度給藥錯誤率對比0.3320.213給藥錯誤率率五、效果評價與改進(jìn)從前期數(shù)據(jù)對比可以看出目前我院采取的減低給藥錯誤發(fā)生率的措施是有效的。通過一系列的整改措施，我院給藥錯誤發(fā)生率正逐步下降，本季度高發(fā)科室的給藥錯誤不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室給藥錯誤不良事件有上升趨勢，離預(yù)期目標(biāo)值還有一定差距。