章佩慢性肺源性心臟病的護(hù)理查房

1、肺源性心臟病的護(hù)理查房二病區(qū)章佩定義定義 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart (chronic pulmonary heart disease)disease) ：由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高所致右心擴(kuò)張，肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。病因病因支氣管、肺支氣管、肺疾病疾病 以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見(jiàn)，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。胸廓運(yùn)動(dòng)障胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病礙性疾病 較少見(jiàn)，嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核

2、、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。肺血管疾病肺血管疾病 罕見(jiàn)，累及肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，發(fā)展成肺心病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1.肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動(dòng)后感心悸、呼吸困難、乏力、運(yùn)動(dòng)耐受力下降等。（2）體征：可有不同程度發(fā)紺和肺氣腫體征。肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)和劍突下心臟沖動(dòng)?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可

3、有輕微水腫等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.肺、心功能失代償期（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮：加重時(shí)出現(xiàn)神志恍惚、躁動(dòng)、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。 體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2）心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹部脹痛、少尿。 體征：可有發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。繼發(fā)于繼發(fā)于COPDCOPD引發(fā)肺源性心臟病的肺血管病理改變引發(fā)肺源性心

4、臟病的肺血管病理改變：u肺血管重構(gòu)：肺血管重構(gòu)：由慢性缺氧引起，是發(fā)生慢性缺氧性肥性肺動(dòng)脈高壓最重要的原因，肺動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，彈力纖維增多，內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，彈力纖維和膠原纖維性基質(zhì)增多，使血管變硬，阻力增加，中膜平滑肌細(xì)胞增多、肥大，導(dǎo)致中膜肥厚，管腔狹窄。u肺小動(dòng)脈炎：肺小動(dòng)脈炎：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作COPD慢性氣道炎癥，累及鄰近肺小動(dòng)脈，引發(fā)血管炎，管壁增厚及管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。u肺泡壁脈細(xì)血管床破壞和減少肺泡壁脈細(xì)血管床破壞和減少u(mài)肺血管床受壓肺血管床受壓u部分肺心病急性發(fā)作：部分肺心病急性發(fā)作：肺小動(dòng)脈原位血栓形成，導(dǎo)致肺血管阻力增加，加重肺動(dòng)脈高壓。本病病理本病病理X X線檢查

5、線檢查 除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動(dòng)脈高壓征，如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm；右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。梨形心本病病理本病病理心臟病理如何改變心臟病理如何改變心電圖檢查心電圖檢查 主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸+90，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv51.05mV及肺型P波。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 通過(guò)測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑（30mm），右心室內(nèi)徑（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內(nèi)徑的比值（2），右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，以診斷肺心病。本病病理本病病理

6、動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO26.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。血液檢查：血常血液檢查：血常規(guī)、血規(guī)、血紅蛋紅蛋白、白、 凝血等檢凝血等檢查查本病病理本病病理那么，肺心病如何治療呢？v急性期治急性期治療療控制感染：控制感染：選用敏感抗生素或在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來(lái)之前經(jīng)驗(yàn)用藥。吸氧及氧療吸氧及氧療：糾正缺氧引起的二氧化碳潴留，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善呼吸功能?？刂菩乃ィe極祛除誘發(fā)因素控制心衰，積極祛除誘發(fā)因素: :強(qiáng)心，擴(kuò)管，利尿?？刂菩穆墒Э刂菩穆墒С３？鼓委熆鼓委熤委熞c(diǎn)治療要點(diǎn)v 緩解期治療緩解期治療 采用中西藥結(jié)合

7、的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復(fù)。 積極治療雖然不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺心病的自然進(jìn)程，但在一定程度上可緩解或延緩疾病病情進(jìn)展，從而延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 患者，徐宗文，男，82歲，住院號(hào)：5751004?；颊呤嗄昵伴_(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等癥狀，反復(fù)發(fā)作，多于冬春季節(jié)變化時(shí)明顯，曾多次在我院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、肺源性心臟病”，多次治理后好轉(zhuǎn)出院。2015年11月30日夜間，患者不慎受涼后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、體溫不詳，并覺(jué)胸悶氣喘較前加重，活動(dòng)后尤為明顯，咳少到中等量黃

8、白黏痰，次日來(lái)我院要求住院。病程中，患者無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，食納一般，二便如常。病史匯報(bào)病史匯報(bào)患者神清，精神差，平車(chē)推入病房，取半坐臥位。護(hù)理體檢： T：38.0 ；P：98次/分；R：20次/分；BP：119/77mmHg，SPO2:96%。既往史：有高血壓病史，長(zhǎng)期使用纈沙坦、硝苯地平緩釋片等藥物。無(wú)糖尿病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)病史匯報(bào)病史匯報(bào) 初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 肺源性心臟病 高血壓3級(jí)（高危）病史匯報(bào)病史匯報(bào) 2015-12-02 患者情況尚可，昨日仍有發(fā)熱，咳嗽、胸悶較前好轉(zhuǎn)。查甲流抗原檢測(cè)陰性，氧氣持續(xù)吸入1-2L/m

9、in,雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕羅音，右下肺可及少許爆裂音。 12-03 患者今日訴咳嗽咳痰撿錢(qián)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，胸悶氣喘較前明顯改善，有上腹不適感，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，進(jìn)食等正常。心電圖：竇性心律，房性早搏。D-二聚體：0.2mmg/L,血沉：6mm/h,NP:272pg/ml,CRP:86.72mg/L。醫(yī)囑予抗感染、化痰等處理不變，改善上腹不適癥狀?；颊咴V夜間有咳嗽，今加用佑美沙芬糖漿口服。病程記錄病程記錄 12-05 患者昨日最高體溫峰值38.8，今晨體溫正常，復(fù)查甲流抗原陰性，無(wú)咳粉紅色泡沫痰，CT示頭顱正常無(wú)畸形。患者感染癥狀較重，因反復(fù)感染使用抗生素，今痰找真菌、痰培養(yǎng)及藥敏，繼觀。

10、 12-06 患者訴昨日發(fā)熱癥狀較前好轉(zhuǎn)，最高體溫峰值37.4，今晨體溫正常。咳嗽咳痰胸悶感較前好轉(zhuǎn)，血壓：145/83mmHg.目前治療仍以抗感染、化痰等處理，繼觀。病程記錄病程記錄我們?nèi)绾巫o(hù)理這位病人呢？1 1、氣、氣體交換受損：體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)2 2、清、清理呼吸道無(wú)效：理呼吸道無(wú)效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)3 3、發(fā)熱：、發(fā)熱：與感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)4 4、體液過(guò)多：、體液過(guò)多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)5 5、活、活動(dòng)無(wú)耐力：動(dòng)無(wú)耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)6 6、潛、潛在并發(fā)癥：在并發(fā)癥：肺性腦病、電解

11、質(zhì)紊亂7 7、營(yíng)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。8 8、有、有皮膚完整性受損的危皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：險(xiǎn)：與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。9 9、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏: :與患者不了解相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施P1：氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)I1：（1）環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。病情嚴(yán)重者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以利于觀察病情變化。 （2）病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類(lèi)型。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)庾兓?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。 （3）心理護(hù)理：安慰病人，保

12、持情緒穩(wěn)定。 （4）保持呼吸道通暢。 （5）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)O1：患者呼吸困難減輕P2：清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)I2：（1）環(huán)境：提供安靜，舒適，整潔的病房，室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)，溫度和濕度適宜。 （2）給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過(guò)程中，了解氧療的效果，及時(shí)記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時(shí)可用棉簽蘸水濕潤(rùn)鼻黏膜，及時(shí)更換濕化瓶和鼻導(dǎo)管。 （3）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。指導(dǎo)正確收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。 （4）促進(jìn)有效排痰：深呼吸（指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸）和有效咳嗽吸入療法：濕化和霧

13、化治療法護(hù)理措施護(hù)理措施胸部叩擊：從肺底自上而下、由外向內(nèi)、迅速有節(jié)律叩擊胸壁。體位引流 （5）飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物。適量飲水以利于痰液稀釋和排出。O2：能有效咳痰，呼吸道保持通暢護(hù)理措施護(hù)理措施P3：發(fā)熱：與感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)I3：（1）應(yīng)注意對(duì)高熱患者體溫的檢測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，待體溫恢復(fù)正常三天后可減至每日2次。指導(dǎo)物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。同時(shí)密切觀察其他生命體征，如有異常情況，立即通知醫(yī)生。 （2）囑患者臥床休息，保持良好心情對(duì)待疾病。 （3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：供給高熱、高蛋白的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并鼓勵(lì)患者進(jìn)食。高熱可使其

14、機(jī)體喪失大量水分，雖合并肺源性心臟病體液過(guò)多，適時(shí)仍應(yīng)鼓勵(lì)患者飲水，必要時(shí)由靜脈補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)等。護(hù)理措施護(hù)理措施 （4）加強(qiáng)口腔護(hù)理：長(zhǎng)期發(fā)熱患者，口腔內(nèi)細(xì)菌較易繁殖，易于引起口腔潰瘍，加重感染癥狀，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 （5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理。在退熱過(guò)程中往往大量出汗，注意保暖，及時(shí)擦干汗液并更衣以防感冒。勤換內(nèi)衣褲，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。O3：患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施護(hù)理措施P4：體液過(guò)多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)I4：（1）皮膚護(hù)理：注意觀察全身水腫情況、有無(wú)壓瘡發(fā)生，必要時(shí)記錄24h出入液量。因肺心病病人常有營(yíng)養(yǎng)不良身體下垂部位水腫

15、，若長(zhǎng)期臥床，極易形成壓瘡。指導(dǎo)病人穿寬松，柔軟的衣服；定時(shí)更換體位，受壓處墊氣圈或海綿墊，或使用氣墊床。 （2）飲食護(hù)理：給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。 護(hù)理措施護(hù)理措施 （3）用藥護(hù)理：按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，(肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則)盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠。O4：患者尿量增加，水腫減輕護(hù)理措施護(hù)理措施P5：活動(dòng)無(wú)耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)I5：（1）休息與活動(dòng)：評(píng)估引起患者活動(dòng)無(wú)耐力的原因和活動(dòng)耐受能力。在心肺功能失代償期、應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或

16、坐位，以減少機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，減慢心率和減輕呼吸困難。代償期量力而行、循序漸進(jìn)為原則，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量活動(dòng)，活動(dòng)量以不疲勞，不加重癥狀為度。對(duì)于臥床病人，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身、更換姿勢(shì)，保持舒適體位。 （2）減少體力消耗：指導(dǎo)病人采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢(shì)，臥位時(shí)抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。護(hù)理措施護(hù)理措施 （3）病情觀察：觀察病人的生命體征（尤其是體溫情況）及意識(shí)狀態(tài)；注意有無(wú)發(fā)紺和呼吸困難；有無(wú)心悸，胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。 （4）給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。 （5）耐心向患者解釋?zhuān)o張、不安等

17、。O5：患者活動(dòng)耐力增加護(hù)理措施護(hù)理措施P6：潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂I6：（1）休息與安全：病人絕對(duì)臥床休息，呼吸困難者取半臥位；意識(shí)障礙者，予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專(zhuān)人護(hù)理。 （2）病情觀察：必要時(shí)定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯(cuò)亂、嗜睡和昏迷等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。 （3）吸氧護(hù)理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病。護(hù)理措施護(hù)理措施 （4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)

18、生。 （5）復(fù)查生化，對(duì)癥處理。O6：患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施護(hù)理措施P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。I7：（1）鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供良好的就餐環(huán)境。做好口腔護(hù)理，增進(jìn)患者食欲。 （2）飲食以質(zhì)軟、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)、足夠熱量的食物為主，以維持機(jī)體代謝的需要。避免食用生冷、油膩、辛辣等刺激性的食物。 （3）定期檢測(cè)血、生化指標(biāo)等。O1：患者食欲增加，體重未下降護(hù)理措施護(hù)理措施P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。I8：（1）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，班班交接班，檢查受壓皮膚的情況。 （2）保持皮膚清潔，按時(shí)協(xié)助家屬翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。 （3）鼓勵(lì)病人多食高維生素，適量的蛋白質(zhì)飲食。 （4）溫水泡腳，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 （5）保持床單位整潔干燥，必要時(shí)使用氣圈、三角墊、氣墊床。O8：患者住院期間皮膚清潔，感覺(jué)舒適，未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥護(hù)理措施護(hù)理措施P9：知識(shí)缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)I9：（1）向患者介紹疾病主要發(fā)病原因及機(jī)理