臨床科室主任考核細(xì)則

1、臨床科室主任考核細(xì)則（總分100分）項目基本要求主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一票否決廉潔自律本人或本科室有收受紅包、回扣等行為發(fā)生行風(fēng)辦查實(shí)后予以否決醫(yī)療安全科內(nèi)有定性為一、二級負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)務(wù)部醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)果下達(dá)后予以否決科室管理（25）分臺賬資料疑難病歷討論、死亡病歷討論醫(yī)務(wù)部每月至少一次疑難病歷討論，每一例死亡病人均要有討論，查記錄。醫(yī)療安全及經(jīng)營質(zhì)量每月一次對科室醫(yī)療安全形勢及業(yè)務(wù)經(jīng)營狀況分析總結(jié)2醫(yī)務(wù)部未組織學(xué)習(xí)扣2分廣州醫(yī)保醫(yī)保、公醫(yī)相關(guān)工作要求的落實(shí)。（參保人的住院費(fèi)用的人次平均自費(fèi)率不得超過10%。普通住院醫(yī)療費(fèi)用記賬報銷：職保標(biāo)準(zhǔn)為4500元/人次；城保標(biāo)

2、準(zhǔn)：3300元/人次。生育住院：職保，順產(chǎn)3900元/人次，剖宮產(chǎn)4550元/人次；）5醫(yī)務(wù)部未及時反饋參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院信息，扣1分/例；未及時反饋參保人二次返院情況，扣1分/例，未能及時通知參保人進(jìn)行入院醫(yī)保信息登記，扣0.5分/分。未能把參保人醫(yī)保資料歸檔（病歷）扣0.5分/例；全院目標(biāo)控制下，未能嚴(yán)格控制參保人的醫(yī)療記賬費(fèi)用，人均記賬費(fèi)用與上個月相比，每增高1%,扣0.1分；自費(fèi)用率超標(biāo)準(zhǔn)的，每超1%扣0.1分。外出請假制度嚴(yán)格執(zhí)行請假制度，科主任休假1天以上離開花都，需到醫(yī)務(wù)科備案。2醫(yī)務(wù)部未到醫(yī)務(wù)科備案的扣1分/次。出院病人隨訪要求主管醫(yī)生3天內(nèi)對出院病人進(jìn)行隨訪并登記5醫(yī)務(wù)部漏1人次

3、扣0.1分5S現(xiàn)場管理有組織,成效顯著5S管理是醫(yī)院現(xiàn)場管理的一項基本方式，即常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律。目的是通過改變整體環(huán)境面貌，促使每位員工成為有修養(yǎng)的人。質(zhì)控辦要求科內(nèi)成立5S現(xiàn)場管理小組，每天開展自查自評自糾見醫(yī)院現(xiàn)場5S活動實(shí)施方案。未按要求落實(shí)每次扣1分，不落實(shí)扣3分。信息傳達(dá)按時參加科主任會議并將內(nèi)容傳達(dá)、貫徹、落實(shí)，信息傳達(dá)及時準(zhǔn)確，及時掌握科內(nèi)人員的思想動態(tài)辦公室遲到、缺席（參加急診手術(shù)及急診搶救和履行請假手續(xù)者除外）、會議后1-3天內(nèi)必須傳達(dá)到位，有時限要求的即時傳達(dá)到位。未傳達(dá)每次扣2分，不及時傳達(dá)或傳達(dá)不到位每次扣分。醫(yī)院網(wǎng)站、院刊投稿醫(yī)療質(zhì)量（50分）科

4、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。建立健全科室質(zhì)量管理小組、職能明確加強(qiáng)對科室對健康宣教，科室開展新技術(shù)、新項目、特色診療項目、好人好事、先進(jìn)事跡等的宣傳科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；建立健全科室質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，有工作計劃與工作總結(jié)、適用的制度與規(guī)范；每月開展質(zhì)量自查與教育活動，定期監(jiān)測、分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，定期活動。宣傳辦每投稿一篇加1分診療操作規(guī)范執(zhí)行制定并嚴(yán)格執(zhí)行本專業(yè)診療操作規(guī)范10質(zhì)控辦：查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、措施及落實(shí)情況無質(zhì)量管理小組扣3分；不按時活動扣2分；科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時處理扣1分醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計和現(xiàn)

5、場檢對照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操作規(guī)范扣1分，出現(xiàn)不良后果扣4分臨床路徑與單病種管理1、科室臨床路徑勺甲病種實(shí)施小組履行職責(zé)；2、符合標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率380%,完成率370%;3、科內(nèi)開展變異監(jiān)測，有變異分析記錄；4、定期統(tǒng)計分析進(jìn)入臨床路徑患者平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)。5、定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。6、總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)5醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計和現(xiàn)場檢查一項不符合扣2分核心制度落實(shí)首診負(fù)責(zé)，?？圃\療4一行風(fēng)辦：病人投訴，.門診科室舉報推諉或拒收病人，

6、違反?？圃\療制度發(fā)生一起扣2分查對制度4醫(yī)務(wù)部現(xiàn)場檢查違反一起扣2分請示報告制度5醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計應(yīng)報告的事項：重大醫(yī)療過失行為；妨礙正常醫(yī)療秩序的醫(yī)療糾紛；造成人員傷亡的安全生產(chǎn)事故或交通事故；醫(yī)療儀器、藥品等財物失竊案件；員工刑事犯罪案件；其他有社會影響的事件；重點(diǎn)病人；發(fā)現(xiàn)員工群體上訪苗頭的，科室負(fù)責(zé)人認(rèn)為需要報告的其他事項。未報告每起扣2分，報告不及時每起扣1分；危急值報告制度4質(zhì)控辦、檢查違反起扣1分會診制度：急會診10分鐘內(nèi)，普通會診在24小時內(nèi)完成。5醫(yī)務(wù)部檢查和各科室反饋情況發(fā)生一次違規(guī)，扣1分。值班、交接班制度醫(yī)務(wù)部：現(xiàn)場檢查或檢查值班交接班薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣0.5分，值班脫崗一

7、次扣2分醫(yī)療不良事件報件告嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件、藥品不良事及醫(yī)療器械不良事件報告制度。不良事件上報（醫(yī)、護(hù)、技、后）32例/季度/科質(zhì)控辦、藥學(xué)部、器分，隱瞞不報扣分（報告不及時扣1分/次，報告不完整扣不按要求上報送械部統(tǒng)計少一例扣2分開展新技術(shù)、新項目醫(yī)務(wù)部：統(tǒng)計每開展一項加5分危重病人轉(zhuǎn)院率不足24小時住院病人率科室業(yè)務(wù)收入實(shí)習(xí)帶教工作病案室：統(tǒng)計病案室：統(tǒng)計財務(wù)部：統(tǒng)計跟去年同期相比每下降2力口1分科教管理（10分）安排有教學(xué)能力者擔(dān)任帶教工作，制定帶教計劃，嚴(yán)格實(shí)習(xí)生管理及考勤，強(qiáng)化帶教：主治醫(yī)師每周一次教學(xué)查房、每兩周一次實(shí)習(xí)生講座、每月兩次實(shí)習(xí)生病例討論，加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生的出科考核繼續(xù)

8、教育覆蓋率100%年度合格率科教部：查教學(xué)記錄本、實(shí)習(xí)生考勤登記、實(shí)習(xí)生講座、教學(xué)查房、病例討論登記本、出科考核登記及考核材料跟去年同期相比每下降2力口1分跟去年同期相比增負(fù)31-5%加減2分，5-10%加減5分，10%以上加減10分。查實(shí)習(xí)生考勤登記本，缺1人次扣0.5分，查實(shí)習(xí)生講座、教學(xué)查房、病例討論登記本，缺一次扣0.5分，查出科考核登記及考核材料，未考核或材料不完善的扣T?繼續(xù)教育100%年度統(tǒng)計、積極參與繼續(xù)教育活動，院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室參會率應(yīng)80%,月度統(tǒng)計2科教部：統(tǒng)計科室學(xué)習(xí)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定組織科室人員進(jìn)行科內(nèi)各項學(xué)習(xí)?？平滩坷^續(xù)教育覆蓋率不達(dá)標(biāo)扣2分年度合格率每下降1%扣1分參

9、會率每下降1%扣2分每月一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、院感學(xué)習(xí)、傳染病學(xué)習(xí)及法律法規(guī)學(xué)習(xí)及三基考試科室有感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室內(nèi)感染管理工作感控辦：檢查會議記 錄及科室臺帳資料建立健全臨床科室感染管理小組科研管理各科室在省級以上雜志發(fā)表論文數(shù)不少于本科室中級職稱以上人數(shù)的50%。4科教部：年度統(tǒng)計每增加一篇加2分，減少一篇扣2分科主任年內(nèi)發(fā)表論文一篇加2分凡在中華系列雜志發(fā)表論文每篇加20分區(qū)級立項加5分/1項、市級立項加20ZV14TrFf-rVTrFf-hrrOAZV14TrFf3醫(yī)療安全（10分）患者安全目標(biāo)落實(shí)患者安全目標(biāo)的措施2醫(yī)務(wù)部八|1'|=|八.八.有否應(yīng)急預(yù)案計劃、每月是否有

10、演練，是否有記錄，缺一項扣1分，扣完為止。積極參與糾紛處理，著力化解矛盾。積極配合醫(yī)務(wù)科，參與糾紛調(diào)查、接待、解釋、處理。醫(yī)務(wù)部1、如一般性糾紛、投訴發(fā)生后，科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人積極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，則按有效投訴處理，一次扣1分。醫(yī)務(wù)部r2、如發(fā)生一般性糾紛、投訴，醫(yī)務(wù)科參與調(diào)解，當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人不參與，造成處理被動，醫(yī)務(wù)部一伙扣3刀、。3、如發(fā)生重大糾紛科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人不積極參與處理，造成糾紛處理困難，一次扣4分。醫(yī)務(wù)部4、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)與事實(shí)不符，記為無理投訴或無效投訴。發(fā)生三次無效投訴記為一次有效投訴，扣1分科主任為小組組長并全面小組成員明確自身未按時參加醫(yī)院感染管理工作會議扣1職責(zé)，積極參加相關(guān)工作會議，保持本科室臺帳分，臺帳資料未按時完成扣1分資料的完整性與延續(xù)性落實(shí)無菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度感控辦：檢查感染病人的隔認(rèn)真執(zhí)行于衛(wèi)生規(guī)范科主任負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)感染病人和傳染病病人的隔離工作，符合隔離要求，規(guī)范使用各種滅菌包、消毒罐，無菌技術(shù)操作符合規(guī)程科主任應(yīng)指導(dǎo)并督促本科室工作人員遵循洗手與手衛(wèi)生消毒的原則，掌握正確的洗手方法離執(zhí)行情況，現(xiàn)場檢查無菌2技術(shù)一，操作1感控辦：現(xiàn)場查看1 .未按要求