醫(yī)藥-臨床-護理臨床試驗設(shè)計及管理規(guī)范ppt課件

1、什么是臨床試驗？什么是臨床試驗？所有以人人為對象的研究均屬于臨床試驗的范疇。 臨床試驗的目的臨床試驗的目的驗證試驗藥物、器械的安全性和有效性。 臨床試驗必須做到：臨床試驗必須做到：試驗過程規(guī)范 結(jié)果科學(xué)可靠 符合倫理學(xué)要求世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言 臨床試驗方案的臨床試驗方案的重要性重要性 臨床試驗的主要文件 實施GCP的重要環(huán)節(jié) 倫理審核的重點內(nèi)容 進行研究、監(jiān)查、稽查的重要依據(jù) 對藥品進行有效性、安全性評價的可靠保證臨床試驗方案的臨床試驗方案的基本要求n方案應(yīng)由研究者（Investigator）與申辦者（Sponsor）在臨床試驗開始前共同討論制定。n方案必須由參加臨床試驗的主要研究者及申辦

2、者簽章并注明日期。n臨床試驗方案必須報倫理委員會審批后方能實施。臨床試驗中，若確有需要，可按規(guī)定程序?qū)υ囼灧桨缸餍拚?。方案的主要?nèi)容(GCP第四章 第十七條）（一）試驗題目；（二）試驗?zāi)康?，試驗背景，臨床前研究中有臨床意義的發(fā)現(xiàn)和與該試驗有關(guān)的臨床試驗結(jié)果、已知對人體的可能危險與受益，及試驗藥物存在人種差異的可能；（三）申辦者的名稱和地址，進行試驗的場所，研究者的姓名、資格和地址；（四）試驗設(shè)計的類型，隨機化分組方法及設(shè)盲的水平； 方案的主要內(nèi)容（五）受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)，選擇受試者的步驟，受試者分配的方法；（六）根據(jù)統(tǒng)計學(xué)原理計算要達到試驗預(yù)期目的所需的病例數(shù)；（七）試驗用藥

3、品的劑型、劑量、給藥途徑、給藥方法、給藥次數(shù)、療程和有關(guān)合并用藥的規(guī)定，以及對包裝和標(biāo)簽的說明；（八）擬進行臨床和實驗室檢查的項目、測定的次數(shù)和藥代動力學(xué)分析等；方案的主要內(nèi)容（九）試驗用藥品的登記與使用記錄、遞送、分發(fā)方式及儲藏條件；（十）臨床觀察、隨訪和保證受試者依從性的措施；（十一）中止臨床試驗的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束臨床試驗的規(guī)定；（十二）療效評定標(biāo)準(zhǔn)，包括評定參數(shù)的方法、觀察時 間、記錄與分析；（十三）受試者的編碼、隨機數(shù)字表及病例報告表的保存手續(xù)；方案的主要內(nèi)容（十四）不良事件的記錄要求和嚴(yán)重不良事件的報告方法、處理措施、隨訪的方式、時間和轉(zhuǎn)歸；（十五）試驗用藥品編碼的建立和保存，揭盲方法和緊

4、急情況下破盲的規(guī)定；（十六）統(tǒng)計分析計劃，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集的定義和選擇；（十七）數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)可溯源性的規(guī)定；方案的主要內(nèi)容（十八）臨床試驗的質(zhì)量控制與質(zhì)量保證；（十九）試驗相關(guān)的倫理學(xué)；（二十）臨床試驗預(yù)期的進度和完成日期；（二十一）試驗結(jié)束后的隨訪和醫(yī)療措施；（二十二）各方承擔(dān)的職責(zé)及其他有關(guān)規(guī)定；（二十三）參考文獻。新藥臨床試驗的分期n期臨床期臨床 耐受性與安全性n期臨床期臨床 有效劑量探索與安全性n期臨床期臨床 有效性與安全性評價n期臨床期臨床 安全性評價 整個臨床試驗中需考慮問題整個臨床試驗中需考慮問題 觀察指標(biāo)是指能反映新藥療效或安全性的觀察項目。其中定量指標(biāo)是借助儀器等進行測量來反

5、映研究對象的客觀狀態(tài)或觀察結(jié)果，屬于客觀指標(biāo)。定性指標(biāo)是由病人回答或醫(yī)生定性判斷來描述觀察結(jié)果，屬于主觀指標(biāo)。統(tǒng)計學(xué)中常將觀察指標(biāo)稱為變量(variable)，定量指標(biāo)稱為數(shù)值變量，定性指標(biāo)稱為分類變量。1觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)(end points)1 1、主要指標(biāo)和次要指標(biāo)、主要指標(biāo)和次要指標(biāo)主要指標(biāo)又稱目標(biāo)指標(biāo)或終點指標(biāo),是與試驗?zāi)康挠斜举|(zhì)聯(lián)系的，能確切反映藥物有效性或安全性的觀察指標(biāo)，通常主要指標(biāo)只有一個，如果存在多個主要指標(biāo)時，應(yīng)該在設(shè)計方案中，考慮控制類錯誤的方法。主要指標(biāo)應(yīng)根據(jù)試驗?zāi)康倪x擇易于量化、客觀性強、重復(fù)性高，并在相關(guān)研究領(lǐng)域已有公認的準(zhǔn)則或標(biāo)準(zhǔn)。主要指標(biāo)必須在臨床試驗前確定，

6、并用于試驗樣本含量的估計。 次要指標(biāo)次要指標(biāo)是指與試驗?zāi)康南嚓P(guān)的輔助性指標(biāo)，在試驗方案中，也需明確定義，并對這些指標(biāo)在解釋試驗結(jié)果時的作用以及相對重要性加以說明。次要指標(biāo)數(shù)目也應(yīng)當(dāng)是有限的，并且能回答與試驗?zāi)康南嚓P(guān)的問題。2 2、復(fù)合指標(biāo)、復(fù)合指標(biāo) 當(dāng)難以確定單一的主要指標(biāo)時，可按預(yù)先確定的計算方法，將多個指標(biāo)組合構(gòu)成一個復(fù)合指標(biāo)。如臨床上采用的量表就是一種復(fù)合指標(biāo)。復(fù)合指標(biāo)被用作主要指標(biāo)時，組成這個復(fù)合指標(biāo)的單個指標(biāo)如果有臨床意義，也可以同時單獨進行分析。3 3、全局評價指標(biāo)、全局評價指標(biāo)全局評價指標(biāo)是將客觀指標(biāo)和研究者對受試者療效的總印象有機結(jié)合的綜合指標(biāo)，它通常是有序等級指標(biāo)。用全局評價

7、指標(biāo)來評價某個治療的總體有效性或安全性，一般都有一定的主觀成份。如果必須將其定義為主要指標(biāo)時，應(yīng)在試驗方案中有明確判斷等級的依據(jù)和理由。全局評價指標(biāo)中的客觀指標(biāo)一般應(yīng)該同時單獨作為主要指標(biāo)進行分析。 替代指標(biāo)是指在直接測定臨床效果不可能時，用于間接反映臨床效果的觀察指標(biāo)。替代指標(biāo)所提供的用于臨床效果評價的證據(jù)的強度取決于：1）替代指標(biāo)與試驗?zāi)康慕M生物學(xué)上相關(guān)性的大??；2）替代指標(biāo)對臨床結(jié)果預(yù)后判斷價值的流行病學(xué)證據(jù)；3）從臨床試驗中獲得的藥物對替代指標(biāo)的影響程度與對臨床試驗結(jié)果的影響程度相一致的證據(jù)。4 4、替代指標(biāo)、替代指標(biāo) 根據(jù)臨床評價的需要，有時需將測量指標(biāo)轉(zhuǎn)化為二分類或多分類的分類指標(biāo)

8、，如根據(jù)一個測量指標(biāo)改變程度等于或超過某一數(shù)值時作為分類的定義。分類指標(biāo)的定義應(yīng)在試驗方案中明確規(guī)定。由測量指標(biāo)轉(zhuǎn)換為分類指標(biāo)通常會喪失部分信息，由此導(dǎo)致檢驗效能的降低應(yīng)當(dāng)在估計樣本大小時加以考慮。5 5、測量指標(biāo)轉(zhuǎn)化的分類指標(biāo)、測量指標(biāo)轉(zhuǎn)化的分類指標(biāo) 隨機化(randomization)是使臨床試驗中的受試者有同等的機會被分配到試驗組或?qū)φ战M中，而不受研究者主觀意愿的影響，可以使各處理組的各種影響因素，不論是已知或未知的，分布趨于相似。隨機化包括分組隨機和試驗順序隨機，與盲法合用，隨機化有助于避免在受試者的選擇和分組時因處理分配可預(yù)測性而導(dǎo)致的可能偏倚。偏倚的控制偏倚的控制-隨機化（隨機化（

9、1）偏倚的控制偏倚的控制-隨機化（隨機化（2） 臨床試驗中可采用分層 (stratified)、分段(block)隨機化方法。分層隨機化有助于保持層內(nèi)的均衡性(balance)，特別在多中心臨床試驗中，中心就是一個分層因素，另外當(dāng)某些因素，如疾病的病情對療效有影響時，也應(yīng)按主要影響因素分層。分段隨機化有助于減少季節(jié)、氣溫及疾病流行波動等因素對療效的影響。每段的長度(block size) 不宜太長或太短，視臨床試驗的療程長短而定，否則不能達到隨機化分組的目的。 偏倚的控制偏倚的控制-隨機化（隨機化（3）n 當(dāng)樣本大小、分層因素及分段長度決定后，由生物統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員在計算機上使用統(tǒng)計軟件產(chǎn)生隨機

10、數(shù)字表，臨床試驗的隨機表就是用文件形式寫出對受試者的處理安排，即處理（在交叉試驗中為處理順序）的序列表。隨機表必須有可以重新產(chǎn)生的能力。也即當(dāng)產(chǎn)生隨機數(shù)的初值、分層、分段長度決定后能使這組隨機數(shù)重新產(chǎn)生。申辦者應(yīng)根據(jù)生物統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員產(chǎn)生的隨機表對試驗用藥品進行編碼，經(jīng)過編碼后的藥品已達到了處理的隨機分配要求，研究者應(yīng)嚴(yán)格按照試驗用藥品編號的先后順序入組，不得隨意變動。否則會破壞隨機化效果。 偏倚的控制偏倚的控制-盲法（盲法（1） 盲法(blind method)是為了控制在臨床試驗的過程中以及對結(jié)果進行解釋時產(chǎn)生有意或無意的偏倚，這些偏倚可能來自于對治療的了解而對篩選和安排受試者、照顧受試者

11、、受試者對治療的態(tài)度、對終點(end point)的評價、對脫落(drop out)的處理，在分析中剔除數(shù)據(jù)等等的影響。 隨機盲法臨床試驗的要求隨機盲法臨床試驗的要求 臨床試驗根據(jù)設(shè)盲的程度分為雙盲、單盲和非盲。如條件許可，應(yīng)采用雙盲試驗，尤其在試驗的主要變量易受主觀因素干擾時。如果雙盲不可行，則應(yīng)考慮單盲試驗。在有些情況下，只有非盲試驗才可行或符合倫理。采用單盲或非盲試驗均應(yīng)制訂相應(yīng)控制試驗偏倚的措施，使已知的偏倚來源達到最小。例如，主要變量應(yīng)盡可能客觀，采用信封隨機法入選受試者，參與療效與安全性評判的研究者在試驗過程中盡量處于盲態(tài)。采用不同設(shè)盲方法的理由，以及通過其它方法使偏倚達到最小的措

12、施，均應(yīng)在試驗方案中說明。 試驗設(shè)計中所考慮的問題試驗設(shè)計中所考慮的問題v平行組設(shè)計 (parallel group design)v交叉設(shè)計(crossover design)v析因設(shè)計 (factorial design)試驗設(shè)計的類型試驗設(shè)計的類型平行組設(shè)計n最常用的驗證性臨床試驗設(shè)計方案。n可為試驗藥設(shè)置一個或多個對照組n試驗藥也可按若干種劑量設(shè)組n對照藥的選擇應(yīng)符合設(shè)計方案的要求n陽性對照一般采用按所選適應(yīng)癥的當(dāng)前公認的有效藥物。n陰性對照一般采用安慰劑，但必須符合倫理學(xué)要求。平行組對照設(shè)計分析思路 試驗組：療前試驗組：療前 療后療后 = 差值差值 同質(zhì)性比較同質(zhì)性比較 組間比較組間

13、比較 對照組：療前對照組：療前 療后療后 = 差值差值交叉設(shè)計交叉設(shè)計 交叉設(shè)計是按事先設(shè)計好的試驗次序，在各個時期對受試者逐一實施各種處理，以比較各處理組間的差異。交叉設(shè)計是將自身比較和組間比較設(shè)計思路綜合應(yīng)用的一種設(shè)計方法，可以控制個體間的差異，同時減少受試者人數(shù)。 最簡單的交叉設(shè)計是 22 形式，對每個受試者安排兩個試驗階段，分別接受兩種試驗用藥品，而第一階段接受何種試驗用藥品是隨機確定的，第二階段必須接受與第一階段不同的另一種試驗用藥品。每個受試者需經(jīng)歷如下幾個試驗過程，即準(zhǔn)備階段、第一試驗階段、洗脫期和第二試驗階段。在兩個試驗階段分別觀察兩種試驗用藥品的療效和安全性。 22交叉設(shè)計示

14、意準(zhǔn)備階段 時期1 清洗期 時期2 (run in) 處理A (wash out) 處理B準(zhǔn)備階段 時期1 清洗期 時期2 (run in) 處理B (wash out) 處理A 22交叉設(shè)計例鹽酸托烷司瓊是1992年是由諾華公司上市的5-HT3受體拮抗劑。用于緩解化療所致的惡心和嘔吐。某制藥公司生產(chǎn)了國產(chǎn)的鹽酸托烷司瓊。采用雙盲雙模擬隨機交叉對照設(shè)計。受試對象：化療中接受順鉑、阿霉素、吡喃阿霉素或表阿霉素者。兩個序列：國產(chǎn)進口 進口國產(chǎn)于化療前15分鐘靜滴。兩階段間間隔15天。 每個試驗階段的處理對后一階段的延滯作用稱為延滯效應(yīng)。采用交叉設(shè)計時應(yīng)避免延滯效應(yīng)，資料分析時需檢測是否有延滯效應(yīng)存

15、在。因此，每個試驗階段后需安排足夠長的洗脫期或有效的洗脫手段，以消除其延滯效應(yīng)。 交叉設(shè)計常用于比較同一藥物的兩種或多種不同配方的臨床療效，如生物等效性(bioequivalence)或臨床等效性(clinical equivalence)試驗。交叉設(shè)計應(yīng)盡量避免受試者的失訪(lost of follow up)。析因設(shè)計(factorial design)n是一種多因素的交叉分組試驗，通過處理的不同組合，對兩個或多個處理同時進行評價。n作用n檢驗藥物間是否有交互作用(拮抗、協(xié)同)。n尋找藥物配伍的最佳組合。22析因設(shè)計A因素B因素不用A藥用A藥不用B藥OA用B藥BA+B析因設(shè)計例n通過科學(xué)設(shè)

16、計的雙盲雙模擬安慰劑和活性藥對照的臨床試驗，初步明確XXX中藥對血脂的調(diào)節(jié)作用，并比較評估XXX中藥和辛伐他汀單獨或合并治療高脂血癥的療效，為下一步多中心臨床研究的方案設(shè)計提供依據(jù)。n采用雙盲雙模擬、隨機平行對照析因設(shè)計n遵循降脂飲食控制后血漿TC或TG仍滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的患者。析因設(shè)計例(續(xù))n 患者入選后進行4周飲食控制，在基線期末符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機分為四組：n XXX中藥模擬片，加舒降之模擬片 (O)n 160mgXXX中藥，加舒降之模擬片 (A)n 20mg舒降之，加XXX中藥模擬片 (B)n 160mgXXX中藥，加20mg舒降之 (A+B)n XXX中藥每日三次，舒降之每日一次。

17、治療時間為12周。1) 各試驗中心必須遵循一個共同制定的試驗方案完成整個試驗。各中心試驗組和對照組病例數(shù)的比例應(yīng)與總樣本的比例相同，以保證各中心齊同可比。 2) 各中心的研究人員采用相同的試驗方法，試驗前對人員統(tǒng)一培訓(xùn)，試驗過程要有監(jiān)控措施。當(dāng)主要變量可能受主觀影響時，必要時需進行一致性檢驗 。多中心臨床試驗多中心臨床試驗4) 當(dāng)各中心實驗室的檢驗結(jié)果有較大差異或參考值范圍不同時，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，如統(tǒng)一由中心實驗室檢驗、進行檢驗方法和步驟的統(tǒng)一培訓(xùn)和一致性測定等。5) 在多中心臨床試驗中，對主要變量的分析需考慮中心效應(yīng)，可用CMH方法或混合效應(yīng)模型(mixed effect model)等。

18、 6) 在雙盲多中心臨床試驗中，盲底是一次產(chǎn)生的。當(dāng)中心數(shù)不多時，應(yīng)按中心分層隨機；當(dāng)中心數(shù)很多且每個中心的病例數(shù)不多時，可不按中心隨機。 優(yōu)效性(superiority)檢驗 等效性(equivalence)檢驗 非劣效性(non-inferiority)檢驗比較的類型比較的類型1) 優(yōu)效性檢驗的目的是顯示試驗藥的治療效果優(yōu)于對照藥，包括：試驗藥是否優(yōu)于安慰劑；試驗藥是否優(yōu)于陽性對照藥；或劑量間效應(yīng)的比較。2) 等效性檢驗的目的是確認兩種或多種治療的效果差別大小在臨床上并無重要意義，即試驗藥與陽性對照藥在治療上相當(dāng)。 3) 非劣效性檢驗的目的是顯示試驗藥治療效果在臨床上不劣于陽性對照藥。三種

19、試驗的檢驗?zāi)康年栃詫φ账幏橇有?等效性試驗的要求1)陽性對照藥的選擇要慎重。所選陽性對照藥，需是已被國家批準(zhǔn)上市、對相應(yīng)適應(yīng)證的療效和用量已被證實，使用它可以在一定的顯著性水平下推斷在陽性對照試驗中表現(xiàn)出相似的效果，陽性對照藥原有的用法與用量不得任意改動。2)進行等效性檢驗或非劣效性檢驗時，需預(yù)先確定一個等效界值(上限和下限)或非劣效界值(下限)，這個界值應(yīng)不超過臨床上能接受的最大差別范圍，并且應(yīng)當(dāng)小于陽性對照的優(yōu)效性試驗所觀察到的差異。等效界值或非劣效界值的確定需要由主要研究者從臨床上認可， 非劣效/等效性試驗界值非劣效非劣效等效等效S- -TnoninferiorS- -equivalen

20、tTS+SS樣本含量的確定與以下因素有關(guān)： 試驗設(shè)計的類型； 主要變量的性質(zhì)(數(shù)值變量或分類變量)； 臨床上認為有意義的差值； 檢驗統(tǒng)計量、檢驗假設(shè)、型和型錯誤等。樣本含量樣本含量假設(shè)檢驗與兩類錯誤 無效假設(shè)無效假設(shè)Ho: t - c = = 0 試驗藥與對照藥不存在差異試驗藥與對照藥不存在差異備擇假設(shè)備擇假設(shè)H1: t - c = 0 試驗藥與對照藥存在差異試驗藥與對照藥存在差異假設(shè)檢驗與兩類錯誤推論結(jié)果推論結(jié)果 拒絕拒絕不拒絕不拒絕假設(shè)假設(shè)Ho: t -c =0 功效功效 1 - 確定樣本例數(shù)的參數(shù)n (有統(tǒng)計學(xué)意義) 水平一般規(guī)定為 0.05n 一般規(guī)定為 0.20 或檢驗功效 = 1-

21、 0.80n p 0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義 即犯第 I 類錯誤() 的可能性SFDA要求的最小例數(shù)n 期臨床 18-24例n期臨床 試驗組與對照組各100例n期臨床 試驗組300例、對照組100例n期臨床 試驗組4000例樣本含量估計樣本含量估計EXAMPLE 療效相等療效相等被預(yù)先定義為伏立康唑與兩被預(yù)先定義為伏立康唑與兩性霉素性霉素B脂質(zhì)體治療成功率的差異脂質(zhì)體治療成功率的差異不超過不超過10個百分個百分點點。假設(shè)治療的。假設(shè)治療的成功率為成功率為50%，則每個治療組中能，則每個治療組中能接受評價的病人樣本數(shù)必須達到接受評價的病人樣本數(shù)必須達到393例（總共例（總共786例），這樣才能在例）

22、，這樣才能在雙側(cè)顯著性水平為雙側(cè)顯著性水平為5%、檢驗效檢驗效能為能為80%的情況下的情況下證明證明兩組療效相等。兩組療效相等。因此，伏立因此，伏立康唑有效率差異的康唑有效率差異的95%可信區(qū)間在兩個方向上都必可信區(qū)間在兩個方向上都必須在須在10個百分點以內(nèi)，才能視為療效不次于兩性霉個百分點以內(nèi)，才能視為療效不次于兩性霉素素B脂質(zhì)體。脂質(zhì)體。假設(shè)因調(diào)整意向治療人群而丟失病例達假設(shè)因調(diào)整意向治療人群而丟失病例達10%，則需，則需要納入病人的總樣本量為要納入病人的總樣本量為866例。例。等效性試驗=0.05=0.20 =0.10=0.50n=393.4II、III期臨床研究的銜接“藥品注冊管理辦法”規(guī)定(第二十五條)nII期臨床試驗：治療作用摸索階段。其目的是摸索藥物對目標(biāo)適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，也包括為III期臨床試驗研究設(shè)計和給藥劑量方案的確定提供依據(jù)。此階段的研究設(shè)計可以根據(jù)具體的研究目的，采用多種形式，包括隨機盲法對照臨床試驗。n III期臨床試驗：治療作用確證階段。其目