抗菌藥物臨床的應(yīng)用管理制度

1、精品舟山醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部令第 84 號(hào)2012 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制定本制度。一、本制度所稱(chēng)抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。二、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，

2、將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具體目錄詳見(jiàn)附件1 。四、抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)日常管理工作。其主要職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；（二）審議本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；（三）對(duì)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育?？删庉嬀肺濉⒃焊锌曝?fù)責(zé)對(duì)本院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。六、臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。七、檢驗(yàn)中心微生物室開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。八、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)按照浙江省抗菌藥物分級(jí)目錄制定本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，并在目錄范圍內(nèi)選定本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，向市衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政處備案。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，不得采購(gòu)。九、藥品采購(gòu)供應(yīng)中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本院抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱(chēng)抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2 種。具有相似或者相同藥理

4、學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家處方集和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。十、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)每12 年一次調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后 15 個(gè)工作日內(nèi)向市衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政處備案。十一、因特殊治療需要，臨床科室需使用本院抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5 例次。如果超過(guò)5例次應(yīng)

5、當(dāng)討論是否列入本院抗菌藥物供應(yīng)目錄。藥劑科每半年一次將臨時(shí)啟動(dòng)采購(gòu)藥品目錄向市衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政處備案。十二、新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出意見(jiàn)后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。可編輯精品十三、抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性?xún)r(jià)比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見(jiàn)。清退意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案；更換意見(jiàn)經(jīng)藥事管理與藥物治

6、療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后執(zhí)行。十四、醫(yī)院每年對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)本院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方調(diào)配權(quán)。十五、各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。十六、嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。十七、因搶救生命垂危

7、的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，使用前應(yīng)請(qǐng)具有相應(yīng)資質(zhì)人員進(jìn)行網(wǎng)上會(huì)診。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證。十八、醫(yī)院將門(mén)診患者靜脈輸注比例、使用抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、 I 類(lèi)切口預(yù)防抗菌藥物使用率、抗菌藥物應(yīng)用金額比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度納入績(jī)效考核指標(biāo)體系，按月進(jìn)行考核。十九、藥劑科應(yīng)當(dāng)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；每季對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向抗菌藥物管理工作組匯報(bào)并采取有效干預(yù)措施。二十、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)

8、本檢測(cè)結(jié)果未出具前，醫(yī)生可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅驹杭?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。可編輯精品二十一、院感科、微生物室應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取下列相應(yīng)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30% 的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本院醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。二十二、醫(yī)院根據(jù)抗

9、菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、每月向各職能部門(mén)報(bào)告并在網(wǎng)上公示。二十三、醫(yī)院每月對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并在網(wǎng)上公示。排名靠后者醫(yī)務(wù)處會(huì)同相關(guān)職能科室進(jìn)行誡勉談話(huà)。二十四、醫(yī)院通過(guò)管理維護(hù)軟件對(duì)臨床醫(yī)生抗生素權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，醫(yī)生開(kāi)具抗生素醫(yī)囑時(shí)須填寫(xiě)相關(guān)信息方可使用。二十五、醫(yī)院在“三合理檢查”中對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物。二十六、醫(yī)院對(duì)出

10、現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。二十七、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權(quán)612 個(gè)月：（一）抗菌藥物考核不合格的；可編輯精品（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。二十八、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)院取消其藥物調(diào)劑資格612 個(gè)月。附件 1舟山醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用目錄序號(hào)品種劑型規(guī)格1青

11、霉素針劑80 萬(wàn) u針劑160 萬(wàn) u2阿洛西林針劑1.0g針劑2.0g3美洛西林針劑1.5g針劑2.0g4磺芐西林針劑1.0g針劑2.0g阿莫西林 / 克拉維酸片劑0.375g5膠囊156.25mg阿莫西林 / 克拉維酸針劑0.6g針劑1.2g6芐星青霉素針劑120 萬(wàn) u7哌拉西林 / 舒巴坦針劑1. 5g針劑2.5g8美洛西林 / 舒巴坦針劑1.25g針劑2.5g可編輯精品9針劑1.25g哌拉西林 / 他唑巴坦2.25g針劑10膠囊0.5g頭孢羥氨芐0.5g片劑11針劑0.5g頭孢唑啉1.0g針劑12膠囊0.25g頭孢拉丁1.0g針劑13針劑0.5g頭孢硫脒1.0g針劑14片劑0.25g

12、頭孢克洛0.125g顆粒劑分散片0.125g頭孢呋辛酯0.125g15片劑針劑0.75g頭孢呋辛1.5g針劑16片劑0.25g頭孢丙烯0.25g分散片17針劑0.5g頭孢替安1.0g針劑18針劑（進(jìn)口）1.0g頭孢曲松1.0g針劑19針劑1.0g頭孢噻肟2.0g針劑20針劑0.5g頭孢唑肟0.75g針劑21針劑1.5g頭孢哌酮 / 舒巴坦2.0g針劑（配溶媒）22分散片0.1g頭孢地尼0.1g膠囊23片劑0.1g頭孢克肟50mg顆粒劑24針劑1.0g頭孢美唑可編輯精品25頭孢米諾針劑0.5g26氨曲南針劑0.5g針劑1.0g27比阿培南針劑0.3g28美羅培南針劑0.25g29亞胺培南 / 西司他丁針劑1.0g片劑0.125g30阿奇霉素片劑0.25g針劑0.125g針劑0.25g31克拉霉素片劑0.25g片劑0.5g32紅霉素膠囊0.25g針劑0.25g膠囊0.3g33克林霉素針劑0.6g針劑0.3g34阿米卡星針劑0.2g35慶大霉素針劑8 萬(wàn) u36奈替米星針劑0.125g37依替米星針劑0.1g針劑50mg38異帕米星針劑400mg針劑200mg39多西環(huán)素膠囊0.1g40左氧氟沙星片劑0.2g可編輯精品分散片0.2g針劑0.3g針劑0.5g41莫西沙星針劑400mg片劑400mg