《第31章：抗菌藥物合理應(yīng)用》PPT課件

1、抗菌藥物的體內(nèi)過程抗菌藥物的體內(nèi)過程n任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有外，在體內(nèi)均有ADME過程，即抗菌藥物的過程，即抗菌藥物的體內(nèi)過程。體內(nèi)過程。A：absorptionD：distributionM：metabolismE：excretion治療感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物吸收程度和速率的不同合治療感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物吸收程度和速率的不同合理選用。（輕、中度感染和重度感染時(shí)宜采取不理選用。（輕、中度感染和重度感染時(shí)宜采取不同的給藥途徑）同的給藥途徑）藥物藥物游離狀態(tài)（具抗菌活性）游離狀態(tài)（具抗菌活性）與血漿蛋白結(jié)合（無抗菌活性）與血漿蛋白結(jié)合（無抗

2、菌活性）體內(nèi)體內(nèi)n一般，血液豐富的組織（肝、腎、肺）中抗菌藥物濃度較高，一般，血液豐富的組織（肝、腎、肺）中抗菌藥物濃度較高，在血供相對(duì)較差的部位（腦、骨、前列腺）濃度較低。在血供相對(duì)較差的部位（腦、骨、前列腺）濃度較低。n生理屏障：血腦屏障、胎盤屏障生理屏障：血腦屏障、胎盤屏障n骨組織中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹諾骨組織中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹諾酮的濃度較高。酮的濃度較高。n前列腺中以堿性脂溶性藥物較易進(jìn)入：大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、前列腺中以堿性脂溶性藥物較易進(jìn)入：大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類。喹諾酮類、四環(huán)素類。n 漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：約為同期血藥濃度

3、的漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：約為同期血藥濃度的50-100。n 易通過胎盤屏障：氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類。易通過胎盤屏障：氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類。分布分布n原形代謝：氨基糖苷類、原形代謝：氨基糖苷類、 頭孢菌素類（大部分）頭孢菌素類（大部分）代謝：代謝：多經(jīng)肝內(nèi)代謝多經(jīng)肝內(nèi)代謝排泄：排泄：大部分經(jīng)腎排泄大部分經(jīng)腎排泄n尿藥濃度高的抗菌藥物：青霉素、多數(shù)頭孢菌尿藥濃度高的抗菌藥物：青霉素、多數(shù)頭孢菌素類、氨基糖苷類素類、氨基糖苷類n 膽汁中藥物濃度高的抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、膽汁中藥物濃度高的抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、氨芐林可霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)

4、素、氨芐西林等進(jìn)行肝腸循環(huán)的抗生素：四環(huán)素、紅霉西林等進(jìn)行肝腸循環(huán)的抗生素：四環(huán)素、紅霉素、利福平（糞便中排泄多）素、利福平（糞便中排泄多）n透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷類、大部透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷類、大部分青霉素類和頭孢菌素類、磺胺藥。分青霉素類和頭孢菌素類、磺胺藥。抗菌藥物體內(nèi)過程對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義n藥物選擇：藥物選擇：需根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，需根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）n用藥途徑用藥途

5、徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。n盡量避免局部用藥。盡量避免局部用藥。n特殊人群用藥：特殊人群用藥： 氨基糖苷類、四環(huán)素類和喹諾酮氨基糖苷類、四環(huán)素類和喹諾酮類等易透過血類等易透過血-胎盤屏障，并可能損害胎兒，妊娠胎盤屏障，并可能損害胎兒，妊娠期不宜使用。期不宜使用。n尿路感染的用藥：尿路感染的用藥：v單純性尿路感染：毒性低、價(jià)廉、口服單純性尿路感染：毒性低、價(jià)廉、口服v上尿路感染上尿路感染/復(fù)雜性尿路感染：復(fù)雜

6、性尿路感染： 較低劑量較低劑量 幾個(gè)概念幾個(gè)概念n最低抑菌濃度最低抑菌濃度 (minimal inhibitory concentration , MIC)：藥物可抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。藥物可抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。n最低殺菌濃度最低殺菌濃度 (minimal bactericidal concentration, MBC)： 藥物殺死培養(yǎng)基內(nèi)藥物殺死培養(yǎng)基內(nèi)99.9%的細(xì)菌所需的最低濃度。的細(xì)菌所需的最低濃度。 n抗菌后效應(yīng)（抗菌后效應(yīng)（post-antibiotic effect，PAE）：）： 將細(xì)菌暴露將細(xì)菌暴露于濃度高于于濃度高于MIC的某種抗菌藥后，再去除培養(yǎng)基中

7、的抗菌的某種抗菌藥后，再去除培養(yǎng)基中的抗菌藥，去除抗菌藥后的一定時(shí)間范圍內(nèi)（常以小時(shí)計(jì)）細(xì)菌藥，去除抗菌藥后的一定時(shí)間范圍內(nèi)（常以小時(shí)計(jì)）細(xì)菌繁殖不能恢復(fù)正常，該現(xiàn)象亦稱抗生素后效應(yīng)。繁殖不能恢復(fù)正常，該現(xiàn)象亦稱抗生素后效應(yīng)。藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)與療效的關(guān)系藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)與療效的關(guān)系n根據(jù)藥敏試驗(yàn)中抗菌藥對(duì)細(xì)菌的根據(jù)藥敏試驗(yàn)中抗菌藥對(duì)細(xì)菌的MIC值結(jié)合藥物值結(jié)合藥物在常用劑量時(shí)的血藥濃度判斷該菌對(duì)某抗菌藥敏在常用劑量時(shí)的血藥濃度判斷該菌對(duì)某抗菌藥敏感或耐藥，從而指導(dǎo)臨床選用合適抗生素。感或耐藥，從而指導(dǎo)臨床選用合適抗生素。n抗菌藥的體內(nèi)殺菌活性：抗菌藥物依照藥效學(xué)特抗菌藥的體內(nèi)殺菌活性：抗菌

8、藥物依照藥效學(xué)特征可分為征可分為濃度依賴型濃度依賴型和和時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型兩大類。兩大類。 抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別抗菌藥類別PK/PD參數(shù)參數(shù)藥物藥物時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性（短（短PAE）TMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性（長（長PAE）AUC24/MIC四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性濃度依賴性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷類、

9、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BTMIC=lnDose/(VdMIC) T 1/2/ln2 100/DI用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：藥物濃度高于藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間期的百分比（的時(shí)間占給藥間期的百分比（TMIC%），），受此參數(shù)制約的抗生素主要是受此參數(shù)制約的抗生素主要是-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。類和大環(huán)內(nèi)酯類。24小時(shí)曲線下面積（小時(shí)曲線下面積（AUC）與）與MIC的比率的比率（AUC24h / MIC，24hAUIC），其相關(guān)抗菌藥物是，其相關(guān)抗菌藥物是氨基苷類及喹諾酮類等。氨基苷類及喹諾酮類等。

10、峰濃度（峰濃度（Peak）與）與MIC的比率的比率，其相關(guān)抗菌藥物有，其相關(guān)抗菌藥物有四環(huán)素、氨基苷類及喹諾酮類。四環(huán)素、氨基苷類及喹諾酮類。 濃度依賴性：濃度依賴性：n即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。愈強(qiáng)。 n氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲、甲硝唑等硝唑等A 氨基苷類抗菌藥物氨基苷類抗菌藥物 n其特點(diǎn)是具有首次接觸效應(yīng)（其特點(diǎn)是具有首次接觸效應(yīng)（FEE）和）和較長的抗菌后效應(yīng)（較長的抗菌后效應(yīng)（PAE）。）。n這類藥物的這類藥物的24hAUIC與療效的關(guān)系非常與療效的關(guān)系非常密切，而臨床觀察認(rèn)為密切，而臨床觀察

11、認(rèn)為Peak/MIC的意義的意義更為重要更為重要。 B 喹諾酮類抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物 n此類藥物的此類藥物的24hAUIC是決定藥物療效的是決定藥物療效的最重要的參數(shù)。最重要的參數(shù)。n動(dòng)物感染模型的研究表明，動(dòng)物感染模型的研究表明，AUIC30時(shí)，時(shí)，死亡率死亡率50%，當(dāng)此比率，當(dāng)此比率100時(shí)，則幾時(shí)，則幾乎無死亡。乎無死亡。 時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性n藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的的4-5倍時(shí)，殺菌倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)其殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)其殺菌活性

12、和殺菌速率無明顯改變，但殺菌活性與藥活性和殺菌速率無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過對(duì)細(xì)菌物濃度超過對(duì)細(xì)菌MIC的時(shí)間長短有關(guān)。的時(shí)間長短有關(guān)。n青霉素類、頭孢菌素類等青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種酯類的多數(shù)品種細(xì)菌性感染時(shí)根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥 n時(shí)間依賴性抗菌藥：時(shí)間依賴性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（使給藥間隔時(shí)間（T）MIC的時(shí)間延長，達(dá)的時(shí)間延長，達(dá)到最佳療效；到最佳療效；n濃度依賴性抗菌藥：濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和和Cmax/MIC達(dá)較高水平，易

13、達(dá)達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。到最大殺菌作用。 治治 療療 藥藥 物物 檢檢 測(cè)測(cè)需要進(jìn)行需要進(jìn)行TDM的抗菌藥物的抗菌藥物n藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近者（氨基藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近者（氨基糖苷類）糖苷類）n新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者（氯霉素）新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者（氯霉素）n腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者（氟胞嘧啶等）腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者（氟胞嘧啶等）n某些特殊部位的感染，確定感染部位是否達(dá)有效藥某些特殊部位的感染，確定感染部位是否達(dá)有效藥物濃度，或濃度過高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生物濃度，或濃度過高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本

14、原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則n重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的病原真得，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；（細(xì)菌藥敏和聯(lián)合藥敏）病原真得，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；（細(xì)菌藥敏和聯(lián)合藥敏）n熟悉藥物的抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)癥和熟悉藥物的抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)不良反應(yīng)n 根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)等而合理用藥根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)等而合理用藥（特殊人群）（特殊人群）n 防止藥物的不合理應(yīng)用防止藥物的不合理應(yīng)用n其他因素與抗菌藥的應(yīng)用其他因素與抗菌藥的應(yīng)用 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則藥物的不合理應(yīng)用：藥物

15、的不合理應(yīng)用：n不宜使用的情況：預(yù)防性使用、病毒感染、病因或發(fā)不宜使用的情況：預(yù)防性使用、病毒感染、病因或發(fā)熱原因不明、局部應(yīng)用熱原因不明、局部應(yīng)用n聯(lián)合用藥要有明確的指征聯(lián)合用藥要有明確的指征n選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程n強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性n加強(qiáng)宣傳教育，建立相應(yīng)組織，糾正不合理使用抗菌加強(qiáng)宣傳教育，建立相應(yīng)組織，糾正不合理使用抗菌藥物藥物 其他因素與抗菌藥的應(yīng)用：其他因素與抗菌藥的應(yīng)用：n腎功能減退腎功能減退 腎功能減退時(shí)，避免使用主要經(jīng)腎排泄且對(duì)腎有毒的藥物，腎功能減退時(shí)，避免使用主要經(jīng)腎排泄且對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素如兩性霉素B、萬古霉素及

16、氨基糖苷類等。、萬古霉素及氨基糖苷類等。n肝功能減退肝功能減退 避免或慎用氯霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素避免或慎用氯霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素類等。類等。n新生兒新生兒禁用氯霉素、呋喃類和磺胺類藥物，以免造成灰嬰禁用氯霉素、呋喃類和磺胺類藥物，以免造成灰嬰綜合征、溶血、核黃疸；綜合征、溶血、核黃疸； 兒童應(yīng)避免使用對(duì)生長發(fā)育有影兒童應(yīng)避免使用對(duì)生長發(fā)育有影響的四環(huán)素、氟喹諾酮類；孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素類、氯霉素、響的四環(huán)素、氟喹諾酮類；孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素類、氯霉素、依托紅霉素、氨基糖苷類、氟奎諾酮類、磺胺類依托紅霉素、氨基糖苷類、氟奎諾酮類、磺胺類抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的臨床

17、應(yīng)用抗感染藥物的四種效應(yīng)抗感染藥物的四種效應(yīng)n對(duì)敏感致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)對(duì)敏感致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)n對(duì)感染患者的毒性效應(yīng)對(duì)感染患者的毒性效應(yīng)n對(duì)感染患者體內(nèi)非致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)對(duì)感染患者體內(nèi)非致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)n對(duì)致病菌和正常共生菌群中耐藥菌株的篩選對(duì)致病菌和正常共生菌群中耐藥菌株的篩選效應(yīng)。效應(yīng)。 包括青霉素類、頭孢菌素類及其他包括青霉素類、頭孢菌素類及其他-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類類 ，均具有，均具有-內(nèi)酰胺環(huán)內(nèi)酰胺環(huán)。-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類: G+細(xì)菌細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），故對(duì)），故對(duì)-內(nèi)酰胺類敏感，易被殺死。內(nèi)酰胺類敏感，易被殺死。 G細(xì)菌細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少

18、（細(xì)胞壁粘肽含量少（10%），故），故對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺類敏感性低。內(nèi)酰胺類敏感性低。 繁殖期細(xì)菌繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對(duì)藥需合成大量胞壁粘肽，故對(duì)藥物敏感性強(qiáng)。物敏感性強(qiáng)。 人和動(dòng)物細(xì)胞無細(xì)胞壁，故人和動(dòng)物細(xì)胞無細(xì)胞壁，故-內(nèi)酰胺類對(duì)內(nèi)酰胺類對(duì)人和動(dòng)物毒性低。人和動(dòng)物毒性低。一、青霉素類一、青霉素類（一）青霉素（一）青霉素G (penicillin G) 又稱芐青霉素又稱芐青霉素(benzylpenicillin) , 其側(cè)鏈其側(cè)鏈為芐基（為芐基（-CH2- ），常用其鉀或鈉鹽。其），常用其鉀或鈉鹽。其效價(jià)以單位（效價(jià)以單位（u）計(jì)算：）計(jì)算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1

19、667u抗菌作用抗菌作用 對(duì)大多數(shù)對(duì)大多數(shù)G+細(xì)菌細(xì)菌（球、桿菌）和（球、桿菌）和G球菌球菌有強(qiáng)大殺有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)菌作用，對(duì)G桿菌作用弱。桿菌作用弱。 多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素G不易產(chǎn)生耐藥性，不易產(chǎn)生耐藥性，金葡菌與金葡菌與青霉素青霉素G反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性。金葡菌產(chǎn)生一。金葡菌產(chǎn)生一種種-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的-內(nèi)酰胺環(huán)內(nèi)酰胺環(huán)裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些G桿菌也桿菌也能產(chǎn)生能產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，故對(duì)青霉素不敏感。內(nèi)酰胺酶，故對(duì)青霉素不敏感。體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服吸收少，遇

20、胃酸易分解。肌注吸收迅速而口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而完全，約完全，約30分鐘血藥濃度達(dá)峰值，分鐘血藥濃度達(dá)峰值，t1/2約為約為0.51小時(shí)，小時(shí)，有效血濃度維持有效血濃度維持46小時(shí)。主要分布于細(xì)胞外液，不小時(shí)。主要分布于細(xì)胞外液，不易透過血腦屏障，腦脊液中濃度低，大部分原形經(jīng)易透過血腦屏障，腦脊液中濃度低，大部分原形經(jīng)腎排泄。腎排泄。 長效制劑：普魯卡因青霉素長效制劑：普魯卡因青霉素(procaine penicillin)和和芐星青霉素芐星青霉素(benzathine benzyl penicillin)。不良反應(yīng)不良反應(yīng): :毒性低、化療指數(shù)大，主要不良反毒性低、化療指數(shù)

21、大，主要不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)。發(fā)生率約應(yīng)為過敏反應(yīng)。發(fā)生率約 0.710% (平均平均 5%）。 過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)：過敏性休克、血清病樣反應(yīng)、皮膚過敏過敏性休克、血清病樣反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)反應(yīng) 過敏反應(yīng)機(jī)制：過敏反應(yīng)機(jī)制： 由青霉素本身及其降解產(chǎn)物產(chǎn)由青霉素本身及其降解產(chǎn)物產(chǎn)生生 不同抗原決定簇引起不同抗原決定簇引起 過敏反應(yīng)防治：過敏反應(yīng)防治： 預(yù)防過敏性休克預(yù)防過敏性休克 詢問過敏史詢問過敏史 皮膚過敏試驗(yàn)皮膚過敏試驗(yàn) 皮試可預(yù)報(bào)過敏性休克（皮試可預(yù)報(bào)過敏性休克（型過敏反應(yīng)）。皮型過敏反應(yīng)）。皮試過敏試驗(yàn)陽性率僅為過敏反應(yīng)者的試過敏試驗(yàn)陽性率僅為過敏反應(yīng)者的30%。為提。為提高皮試陽性率，

22、國外主張改用青霉噻唑多賴氨酸高皮試陽性率，國外主張改用青霉噻唑多賴氨酸作為抗原進(jìn)行皮試。作為抗原進(jìn)行皮試。 發(fā)生過敏性休克可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射腎發(fā)生過敏性休克可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射腎上腺素、必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素或上腺素、必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素或H1受體拮抗劑。受體拮抗劑。 其他不良反應(yīng)：其他不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)癥狀中樞神經(jīng)癥狀 凝血功能障礙凝血功能障礙 注射局部疼痛，硬結(jié)紅腫注射局部疼痛，硬結(jié)紅腫大劑量青大劑量青G鉀鹽靜注易致高血鉀癥鉀鹽靜注易致高血鉀癥（二）半合成青霉素（二）半合成青霉素 在青霉素在青霉素G的主核的主核6-APA上，用化學(xué)方法接上，用化學(xué)方法接上不同基團(tuán)，可獲許多人工半合成青霉素。

23、上不同基團(tuán)，可獲許多人工半合成青霉素。1、耐酸青霉素、耐酸青霉素 苯氧甲青霉素（苯氧甲青霉素（Penicillin)：耐酸、可口服、抗：耐酸、可口服、抗菌譜菌譜 同青霉素同青霉素G, 但較弱，不宜用于嚴(yán)重感染。但較弱，不宜用于嚴(yán)重感染。 包括苯唑類青霉素，如苯唑西林（包括苯唑類青霉素，如苯唑西林（oxacillin)、雙、雙氯西林氯西林(dicloxacillin)和乙氧萘青霉素和乙氧萘青霉素(nafcillin)，通過其酰基（通過其?；≧1） 的空間位障作用，保護(hù)的空間位障作用，保護(hù)-內(nèi)酰內(nèi)酰胺環(huán)，耐酶，耐酸，可口服。胺環(huán)，耐酶，耐酸，可口服。 用于耐青霉素的金葡菌感染。用于耐青霉素的金葡

24、菌感染。2、耐酶青霉素、耐酶青霉素氨芐西林氨芐西林(ampicillin)、羥氨芐西林、羥氨芐西林(amoxycillin)，青霉素青霉素G側(cè)鏈（側(cè)鏈（R1）芐基上的氫被氨基（）芐基上的氫被氨基（-NH2）?。┤〈?，脂溶性增加，藥物易于透過代，脂溶性增加，藥物易于透過G陰性桿菌胞壁外陰性桿菌胞壁外膜的脂多糖和磷脂，發(fā)揮殺菌作用。膜的脂多糖和磷脂，發(fā)揮殺菌作用。對(duì)對(duì)G桿菌的作用類似氯霉素及四環(huán)素，不如氨基桿菌的作用類似氯霉素及四環(huán)素，不如氨基糖苷類。對(duì)青霉素敏感菌的作用與青糖苷類。對(duì)青霉素敏感菌的作用與青G相似。相似。不耐酶，耐酸，可口服。不耐酶，耐酸，可口服。3、廣譜青霉素廣譜青霉素羧芐西林羧

25、芐西林(carbenicillin)、替卡西林、替卡西林(ticacillin)和和呋芐西林呋芐西林(furbenicillin)等。等?？咕V廣，對(duì)綠膿桿菌及變形桿菌作用較強(qiáng)，抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌及變形桿菌作用較強(qiáng)，主要用于綠膿桿菌和大腸桿菌引起的各種感染。主要用于綠膿桿菌和大腸桿菌引起的各種感染。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。4、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素5、主要作用于、主要作用于G-的青霉素類的青霉素類美西林美西林(mecillinam)、匹美西林、匹美西林(pivmecillinam)等。等?？咕V廣，對(duì)腸桿菌科有良

26、好抗菌作用，對(duì)抗菌譜廣，對(duì)腸桿菌科有良好抗菌作用，對(duì)G、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性。銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性。二、頭孢菌素類二、頭孢菌素類 在頭孢菌素的母核在頭孢菌素的母核7-ACA的的3和和7位上接上不同側(cè)位上接上不同側(cè)鏈而制成的人工半合成抗生素。具有鏈而制成的人工半合成抗生素。具有抗菌譜廣、殺抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小等內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)。按合成先后及抗菌作用特點(diǎn)以代分類。按合成先后及抗菌作用特點(diǎn)以代分類。頭孢類的分類及特點(diǎn)（二）不良反應(yīng)（二）不良反應(yīng) 副作用小，有一定的腎毒性（近曲小管細(xì)胞損副作用小，有一定的腎

27、毒性（近曲小管細(xì)胞損害）、其中第一代較大，第二代次之，第三代基害）、其中第一代較大，第二代次之，第三代基本無腎毒性。本無腎毒性。 過敏反應(yīng)一般為藥熱、皮疹和血清病樣反應(yīng)、嚴(yán)過敏反應(yīng)一般為藥熱、皮疹和血清病樣反應(yīng)、嚴(yán)重時(shí)可見過敏性休克。與青霉素之間可能有交叉重時(shí)可見過敏性休克。與青霉素之間可能有交叉過敏（過敏（510%）。頭孢孟多、頭孢哌酮?jiǎng)┝窟^大）。頭孢孟多、頭孢哌酮?jiǎng)┝窟^大或伴有腎功能不全或具出血傾向患者，致低凝血或伴有腎功能不全或具出血傾向患者，致低凝血酶原血癥、引起出血。可能與藥物抑制腸道細(xì)菌酶原血癥、引起出血?？赡芘c藥物抑制腸道細(xì)菌合成維生素有關(guān)。合成維生素有關(guān)。三三 、其他、其他-內(nèi)

28、酰胺類內(nèi)酰胺類:n頭霉素類：頭霉素類：頭孢西丁頭孢西丁(cefoxitin)和頭孢美唑（和頭孢美唑（cefmetazole）與第二代頭孢菌素相仿，廣譜，對(duì)與第二代頭孢菌素相仿，廣譜，對(duì)G桿菌作用強(qiáng)、桿菌作用強(qiáng)、 耐酶。多數(shù)厭氧菌對(duì)其敏感。耐酶。多數(shù)厭氧菌對(duì)其敏感。主要適用于厭氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、主要適用于厭氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、腹腔感染等。腹腔感染等。n亞胺培南（亞胺培南（imipenem）：）：碳青霉烯類抗生素，在人體內(nèi)迅速被腎小管上皮細(xì)胞的去氫碳青霉烯類抗生素，在人體內(nèi)迅速被腎小管上皮細(xì)胞的去氫肽酶肽酶I水解失活，臨床所用者為亞胺培南與該酶的抑制劑西司水解失活，臨床所

29、用者為亞胺培南與該酶的抑制劑西司他丁他丁1：1的復(fù)合劑。的復(fù)合劑。具有極廣的抗菌譜和強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)具有極廣的抗菌譜和強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)G+、G-、銅綠假、銅綠假單胞菌和脆弱擬桿菌等多數(shù)厭氧菌均具活性。單胞菌和脆弱擬桿菌等多數(shù)厭氧菌均具活性。主要用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染和嚴(yán)重需氧菌厭氧菌主要用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染和嚴(yán)重需氧菌厭氧菌混合感染。混合感染。不應(yīng)做為一線抗菌藥物使用，亦不宜用作預(yù)防用藥。不應(yīng)做為一線抗菌藥物使用，亦不宜用作預(yù)防用藥。n噻肟單酰胺菌素噻肟單酰胺菌素(氨曲南，氨曲南，aztreonam)： 為單環(huán)為單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素。內(nèi)酰胺類抗生素。 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假

30、單胞菌有良好抗菌作對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作 用。用。對(duì)多種對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)對(duì)G+和厭氧菌作用差。和厭氧菌作用差。與青霉素和頭孢菌素很少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。與青霉素和頭孢菌素很少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。 n羥羧氧酰胺菌素羥羧氧酰胺菌素(拉氧頭孢拉氧頭孢, latamoxef)：與第與第三代頭孢菌素相似，抗菌譜廣，對(duì)三代頭孢菌素相似，抗菌譜廣，對(duì)G菌作用菌作用強(qiáng)，耐酶，血強(qiáng)，耐酶，血 濃度持久。濃度持久。氨基糖苷類（氨基糖苷類（aminoglycosides) 均為氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷均為氨基糖與氨基環(huán)醇通過氧橋連接而成的苷類。包括由鏈霉菌培養(yǎng)液中提得的

31、鏈霉素、新類。包括由鏈霉菌培養(yǎng)液中提得的鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大觀霉素霉素、卡那霉素、妥布霉素、大觀霉素, 由小單由小單孢菌培養(yǎng)液中提得的慶大霉素、西索米星、小孢菌培養(yǎng)液中提得的慶大霉素、西索米星、小 諾米星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。諾米星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。 本類藥物化構(gòu)基本相似，呈堿性，常用其硫酸本類藥物化構(gòu)基本相似，呈堿性，常用其硫酸鹽，易溶于水，性質(zhì)穩(wěn)定。鹽，易溶于水，性質(zhì)穩(wěn)定。（一）體內(nèi)過程（一）體內(nèi)過程 口服難吸收（口服難吸收（ 給藥量給藥量1%）。肌注后）。肌注后3090分鐘達(dá)峰分鐘達(dá)峰值。除鏈霉素外，血漿蛋白結(jié)合少，主要分布于細(xì)胞值。除鏈

32、霉素外，血漿蛋白結(jié)合少，主要分布于細(xì)胞外液，難于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不易透過血腦屏障。外液，難于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不易透過血腦屏障。 可進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴液、濃度與用藥量成正比。可進(jìn)入內(nèi)耳外淋巴液、濃度與用藥量成正比。 在體內(nèi)不代謝，經(jīng)腎小球過濾排出，尿藥濃度約為血在體內(nèi)不代謝，經(jīng)腎小球過濾排出，尿藥濃度約為血漿濃度的漿濃度的25100倍。腎功能減退，排泄減慢，倍。腎功能減退，排泄減慢，t1/2延延長。長。（二）不良反應(yīng)（二）不良反應(yīng)1、耳毒性：、耳毒性：表現(xiàn)為前庭及耳蝸功能障礙。表現(xiàn)為前庭及耳蝸功能障礙。 前庭功能損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和前庭功能損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙。平衡障礙。

33、 其發(fā)生率依次為新霉素卡那霉素鏈霉素西其發(fā)生率依次為新霉素卡那霉素鏈霉素西索米星慶大霉素妥布霉素奈替米星。索米星慶大霉素妥布霉素奈替米星。 耳蝸神經(jīng)損害：聽力減退、耳鳴、耳聾。耳毒性耳蝸神經(jīng)損害：聽力減退、耳鳴、耳聾。耳毒性的自覺癥狀并不明顯，但經(jīng)儀器如高頻音聽電圖、的自覺癥狀并不明顯，但經(jīng)儀器如高頻音聽電圖、眼震顫電圖監(jiān)測(cè)顯示，有前庭功能或聽力損害的眼震顫電圖監(jiān)測(cè)顯示，有前庭功能或聽力損害的“亞臨床耳毒性亞臨床耳毒性”發(fā)生率可達(dá)發(fā)生率可達(dá)1020%。 其發(fā)生率依次為新霉素卡那霉素阿米卡星其發(fā)生率依次為新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星慶大霉素妥布霉素鏈霉素。西索米星慶大霉素妥布霉素鏈霉素。 2、

34、腎毒性、腎毒性 主要經(jīng)腎排泄并在腎臟（尤其是皮質(zhì)部）蓄積，主要經(jīng)腎排泄并在腎臟（尤其是皮質(zhì)部）蓄積，可使近端腎小管急性壞死，表現(xiàn)為尿液濃縮障可使近端腎小管急性壞死，表現(xiàn)為尿液濃縮障礙，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，甚至腎功能減退。礙，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，甚至腎功能減退。 其發(fā)生率依次為新霉素卡那霉素妥布霉素其發(fā)生率依次為新霉素卡那霉素妥布霉素鏈霉素鏈霉素,奈替米星腎毒性很低。奈替米星腎毒性很低。3、過敏反應(yīng)、過敏反應(yīng) 可致嗜酸性細(xì)胞增多、皮疹、藥熱、過敏性休克?？芍率人嵝约?xì)胞增多、皮疹、藥熱、過敏性休克。4、神經(jīng)肌肉阻斷、神經(jīng)肌肉阻斷 藥物與突觸前膜藥物與突觸前膜Ca2+結(jié)合部位結(jié)合，抑制突觸前結(jié)合部位

35、結(jié)合，抑制突觸前Ach釋放并阻斷突觸后釋放并阻斷突觸后Ach受體所致?？伸o注葡萄受體所致?？伸o注葡萄糖酸鈣和新斯的明治療。糖酸鈣和新斯的明治療。鏈霉素（鏈霉素（Streptomycin) 鏈霉素對(duì)結(jié)核菌和多數(shù)鏈霉素對(duì)結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用，菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)對(duì)G+球菌亦有抗菌作用，但較弱，在偏堿環(huán)境中球菌亦有抗菌作用，但較弱，在偏堿環(huán)境中抗菌作用強(qiáng)?？咕饔脧?qiáng)。 細(xì)菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性，鏈與其他氨基糖苷細(xì)菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性，鏈與其他氨基糖苷類多表現(xiàn)單向交叉耐藥性，對(duì)鏈霉素耐藥后對(duì)其類多表現(xiàn)單向交叉耐藥性，對(duì)鏈霉素耐藥后對(duì)其他仍敏感，但對(duì)其他耐藥后對(duì)鏈霉素也耐藥。他仍敏感，

36、但對(duì)其他耐藥后對(duì)鏈霉素也耐藥。 主要用于治療結(jié)核病、鼠疫（首選藥）、布氏桿主要用于治療結(jié)核病、鼠疫（首選藥）、布氏桿菌病、與青菌病、與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌引起的泌尿道感染。桿菌引起的泌尿道感染。 除耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯及過敏反應(yīng)外，除耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯及過敏反應(yīng)外，注射鏈霉素年可出現(xiàn)口唇、面部、四肢麻木感及注射鏈霉素年可出現(xiàn)口唇、面部、四肢麻木感及頭暈等。頭暈等。慶大霉素慶大霉素gentamicin 抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。對(duì)多數(shù)需氧抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。對(duì)多數(shù)需氧G桿菌均有較強(qiáng)抗菌桿菌均有較強(qiáng)抗菌

37、作用，是治療作用，是治療G桿菌感染的首選藥。桿菌感染的首選藥。 對(duì)綠膿桿菌亦有較強(qiáng)殺菌作用，與羧芐西林合用抗綠膿桿對(duì)綠膿桿菌亦有較強(qiáng)殺菌作用，與羧芐西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用。菌感染有協(xié)同作用。G+球菌中對(duì)金葡菌有效，對(duì)耐青霉素球菌中對(duì)金葡菌有效，對(duì)耐青霉素或耐頭孢菌素株亦有效?；蚰皖^孢菌素株亦有效。 耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復(fù)敏感性。耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復(fù)敏感性。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 前庭功能損傷的發(fā)生率較鏈霉素低，耳蝸損前庭功能損傷的發(fā)生率較鏈霉素低，耳蝸損害也較少。腎毒性較鏈霉素多見。過敏反應(yīng)較少見害也較少。腎毒性較鏈霉素多見。過敏反應(yīng)較少見。阿米卡星（阿米卡星（amik

38、acin) 阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物,又稱丁又稱丁胺卡那霉素。胺卡那霉素。 其抗菌譜較卡那霉素有所擴(kuò)大，對(duì)綠膿桿菌其抗菌譜較卡那霉素有所擴(kuò)大，對(duì)綠膿桿菌有效。耐酶（鈍化酶），對(duì)腸道有效。耐酶（鈍化酶），對(duì)腸道G桿菌和綠桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定。用于對(duì)其他氨膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定。用于對(duì)其他氨基糖苷類耐藥的細(xì)菌感染?；擒疹惸退幍募?xì)菌感染。 不良反應(yīng)有耳蝸毒性，腎毒性。不良反應(yīng)有耳蝸毒性，腎毒性。妥布霉素（妥布霉素（tobramycin) 抗菌譜與慶大霉素相似，但對(duì)綠膿桿菌作用抗菌譜與慶大霉素相似，但對(duì)綠膿桿菌作用較慶大霉素強(qiáng)較慶大霉素強(qiáng)24倍，

39、對(duì)慶大霉素耐藥者亦倍，對(duì)慶大霉素耐藥者亦有效。有效。 主要用于綠膿桿菌感染，與羧芐西林合用可主要用于綠膿桿菌感染，與羧芐西林合用可增強(qiáng)療效。增強(qiáng)療效。 前者的抗菌譜與慶大霉素相近前者的抗菌譜與慶大霉素相近, 抗綠膿桿菌作用抗綠膿桿菌作用較慶大霉素強(qiáng)兩倍較慶大霉素強(qiáng)兩倍, 但毒性也是慶大霉素的兩倍但毒性也是慶大霉素的兩倍, 故臨床少用。故臨床少用。 后者是西索米星的半合成品后者是西索米星的半合成品,抗菌譜廣。對(duì)某些抗菌譜廣。對(duì)某些耐氨基糖苷類抗生素的陰性桿菌和耐青霉素類抗耐氨基糖苷類抗生素的陰性桿菌和耐青霉素類抗生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和腎毒性是氨生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和腎毒性是氨

40、基糖苷類抗生素中最低者?；擒疹惪股刂凶畹驼?。西索米星西索米星(sisomicin)和奈替米星和奈替米星(netilmicin)新霉素（新霉素（neomycin) 對(duì)對(duì)G+、G-菌及結(jié)核桿菌均有抗菌作用。是氨菌及結(jié)核桿菌均有抗菌作用。是氨基糖苷類毒性最大者，可致永久性耳聾與腎基糖苷類毒性最大者，可致永久性耳聾與腎損害。損害。 口服用于治療腸道感染及手術(shù)時(shí)腸道消毒或口服用于治療腸道感染及手術(shù)時(shí)腸道消毒或肝昏迷的輔助治療，局部用于皮膚或其他淺肝昏迷的輔助治療，局部用于皮膚或其他淺表感染。表感染。四環(huán)素類四環(huán)素類n包括金霉素、土霉素、四環(huán)素和地美霉素四種包括金霉素、土霉素、四環(huán)素和地美霉素四種由發(fā)酵產(chǎn)生的抗生素和半合成四環(huán)素類（多西由發(fā)酵產(chǎn)生的抗生素和半合成四環(huán)素類（多西環(huán)素、美他環(huán)素及米諾環(huán)素）環(huán)素、美他環(huán)素及米諾環(huán)素）n抗菌譜廣抗菌譜廣，對(duì)多種，對(duì)多種G+、G-菌和厭氧菌等均具有菌和厭氧菌等均具有良好抗菌作用。良好抗菌作用。n可用于衣原體感染、立克次體病、回歸熱等的可用于衣原體感染、立克次體病、回歸熱等的首選藥物。首選藥物。n不良反應(yīng)：四環(huán)素牙不良反應(yīng)：四環(huán)素牙n包括氯霉素和甲砜霉素。