第六章_常見急癥癥狀與急救處理二

1、復(fù)習(xí)題v1臨床表現(xiàn)為稽留熱的疾病常見于：v A大葉性肺炎v B敗血癥v C風(fēng)濕熱v D瘧疾v2弛張熱型伴有寒戰(zhàn)者常見于：v A麻疹v B傷寒v C病毒性肝炎v D敗血癥ADv3發(fā)熱的病因最多見者為： A感染 B變態(tài)反應(yīng) C內(nèi)分泌代謝障礙 D體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂v4.引起呼吸困難的病因最多見的是 A.呼吸系統(tǒng)疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 E.神經(jīng)精神因素 AAv 5.在呼吸系統(tǒng)疾病中，突發(fā)呼吸困難（吸氣或呼氣）或和哮鳴音，下列最多見的情況是 A.隔肌運(yùn)動受限 B.神經(jīng)肌肉疾病 C.胸廓疾病 D.肺疾病 E.氣道阻 v6.嚴(yán)重性吸氣性呼吸困難最主要的特點(diǎn)為 A.呼吸不規(guī)則 B.發(fā)紺明

2、顯 C.呼吸深而慢 D.出現(xiàn)三凹征 v 7. 下列引起呼氣性呼吸困難的疾病是 A.白喉 B.喉水腫 C.器官異物 D.支氣管哮喘 EDDv 8.引起混合性呼吸困難的疾病是哪種 A.氣胸 B.喉痙攣 C.氣管異物 D.支氣管哮喘 v 9. 下列哪種疾病可出現(xiàn)中毒性呼吸困難 A.癔病 B.尿毒癥 C.腦出血 D.腦膜炎 v10. 夜間陣發(fā)性呼吸困難最常見于 A.急性左心功能不全 B.右心功能不全 C.胸腔大量積液 D.慢阻肺ABA 第六章第六章 常見急癥癥狀與急救（常見急癥癥狀與急救（二二）畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校主講教師：羅鍇咯血和嘔血與咯血和嘔血與黑便黑便教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)v1 1、理解咯血、嘔血與

3、黑便的病因和臨床表現(xiàn)、理解咯血、嘔血與黑便的病因和臨床表現(xiàn)v2 2、分析咯血、嘔血與黑便常見的疾病的診斷、分析咯血、嘔血與黑便常見的疾病的診斷和鑒別診斷，以及急救措施和鑒別診斷，以及急救措施一、臨床一、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)v咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間、痰的性狀以咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時間、痰的性狀以及伴隨癥狀及伴隨癥狀對咯血病因的診斷與鑒別診斷有重對咯血病因的診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。要價(jià)值。v長期臥床、骨折、外傷、及心臟病、口服避孕長期臥床、骨折、外傷、及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥，考慮藥者，咯血伴胸痛、暈厥，考慮肺栓塞肺栓塞。v40歲以上的吸煙男性考慮歲以上的吸煙男性考慮肺癌。肺癌

4、。v女性于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，考慮女性于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，考慮子子宮內(nèi)膜異位或絨毛癌肺轉(zhuǎn)移。宮內(nèi)膜異位或絨毛癌肺轉(zhuǎn)移。v年輕女性，反復(fù)慢性咯血，不伴其他癥狀，考年輕女性，反復(fù)慢性咯血，不伴其他癥狀，考慮支氣管腺瘤慮支氣管腺瘤第三節(jié)第三節(jié) 咯血咯血v是指喉是指喉以下呼吸道以下呼吸道和和肺組織肺組織的出血，血液隨咳嗽的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血?？┭坑泻艽蟛町悾嚎┭坑泻艽蟛町悾簐少量咯血：少量咯血：24小時咯血量在小時咯血量在100ml以內(nèi)以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰僅表現(xiàn)為痰中帶血。中帶血。v中等量咯血：中等量咯血：

5、 24小時小時咯血量咯血量100500ml,咯血前可有咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。v大量咯血：大量咯血： 24小時小時咯血量達(dá)咯血量達(dá)500ml以上，或一次咯以上，或一次咯血血300500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫颉：粑到y(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫颉 1 1、支氣管疾病、支氣管疾病v 2 2、肺部疾病、肺部疾病 咯血的主要原因首推咯血的主要原因首推肺結(jié)核肺結(jié)核。v 3 3、心心肺肺血管疾病血管疾?。?/p>

6、較常見的：較常見的二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄v 4 4、全身性、全身性疾?。杭膊。簐血液病血液病v急性傳染病急性傳染病v風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病vDICDIC v咯血伴發(fā)熱、胸痛，發(fā)病急驟首先考慮咯血伴發(fā)熱、胸痛，發(fā)病急驟首先考慮肺內(nèi)急肺內(nèi)急性炎癥。性炎癥。v咯血伴膿臭痰考慮咯血伴膿臭痰考慮肺化膿癥或支氣管擴(kuò)張合并肺化膿癥或支氣管擴(kuò)張合并感染。感染。v咯血伴巧克力色膿痰而有肝臟癥狀，考慮咯血伴巧克力色膿痰而有肝臟癥狀，考慮阿米阿米巴膿腫穿透肺。巴膿腫穿透肺。v咯血伴血尿者考慮咯血伴血尿者考慮肺出血腎炎綜合征。肺出血腎炎綜合征。v咯血伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)考慮咯血伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)考慮結(jié)締組織結(jié)締

7、組織病。病。（二）體檢v杵狀指多見于見于肺癌、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫v全身體檢加肺部體檢，全身體檢加肺部體檢，重點(diǎn)在肺部檢查重點(diǎn)在肺部檢查。v聽診呼吸音減弱或（和）出現(xiàn)啰音，對側(cè)呼吸聽診呼吸音減弱或（和）出現(xiàn)啰音，對側(cè)呼吸音良好，說明出血在該側(cè)。音良好，說明出血在該側(cè)。v局限性肺及支氣管喘鳴音，說明支氣管腔內(nèi)病局限性肺及支氣管喘鳴音，說明支氣管腔內(nèi)病變，如：變，如：肺癌或異物肺癌或異物（三）輔助檢查v1.痰檢查v2.凝血機(jī)制檢查：血小板計(jì)數(shù)（100300X109 ）、凝血時間（412分鐘）、凝血酶原時間（1113秒）v3、胸部X線檢查：必要時行胸部后前位及側(cè)位攝片、體層及CT攝影。v胸部平片有圓形

8、支氣管影、雙軌征有利于支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷。v氣液平面支持肺膿腫的診斷二、診斷及鑒別診斷二、診斷及鑒別診斷v系統(tǒng)采集病史及體檢系統(tǒng)采集病史及體檢，對診斷確立尤其重要。，對診斷確立尤其重要。v血液病、結(jié)締組織病、肺肉芽腫癥、遺傳性血液病、結(jié)締組織病、肺肉芽腫癥、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺出血毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺出血-腎炎綜合征等有時腎炎綜合征等有時以咯血為主要癥狀就診。以咯血為主要癥狀就診。v二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、左心衰亦二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、左心衰亦可咯血。應(yīng)注意心臟病史，認(rèn)真檢查，排除可咯血。應(yīng)注意心臟病史，認(rèn)真檢查，排除心源性咯血。心源性咯血。三、處理原則三、處理原則v原則：咯血急診

9、治療重點(diǎn)在于及時原則：咯血急診治療重點(diǎn)在于及時制止出血制止出血；保持保持呼吸道暢通呼吸道暢通，防治，防治氣道阻塞氣道阻塞，維持患者的，維持患者的生命功能生命功能；同時進(jìn)行；同時進(jìn)行病因治療病因治療。v（一）一般處理（一）一般處理v少量咯血，無須處理，適當(dāng)減少活動，對癥治療。少量咯血，無須處理，適當(dāng)減少活動，對癥治療。v中等量咯血臥床休息。中等量咯血臥床休息。v大量咯血應(yīng)絕對臥床休息。大量咯血應(yīng)絕對臥床休息。v（注意：側(cè)臥位，出血部位不明取平臥位注意：側(cè)臥位，出血部位不明取平臥位）v（二）止血藥物的應(yīng)用（二）止血藥物的應(yīng)用v1、一般止血藥、一般止血藥 維生素維生素K；10mg肌注或緩慢靜注肌注或

10、緩慢靜注12次次/天；或口服天；或口服48mg,23次次/天，能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)天，能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)凝血。凝血。卡巴克洛（安絡(luò)血）：卡巴克洛（安絡(luò)血）：510mg po Tid或或1020mg肌注，肌注，23次次/天。能降低毛細(xì)血管通透性，天。能降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時間。縮短出血時間。注：癲癇與精神病患者忌用。注：癲癇與精神病患者忌用。（三）纖維支氣管鏡下止血（三）纖維支氣管鏡下止血v2、垂體后葉素、垂體后葉素v大咯血，大咯血，510U加入加入25%葡萄糖液葡萄糖液2040ml緩緩慢慢靜注（靜注（1020分鐘）分鐘），26小時后可重復(fù)靜注。小時后可重復(fù)靜注。v或者

11、以或者以1020U加入加入250500ml葡萄糖液葡萄糖液靜滴靜滴。（四）支氣管動脈栓塞術(shù)（四）支氣管動脈栓塞術(shù)四、大咯血并發(fā)證的搶救四、大咯血并發(fā)證的搶救v窒息窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。主要致死原因主要致死原因。v失血性休克失血性休克：大量咯血后，患者失血過多。：大量咯血后，患者失血過多。v肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；吸音減弱或消失；v繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，

12、伴肺部干濕羅音；干濕羅音；v除上述并發(fā)癥以外還有結(jié)核病灶的播散、貧血、除上述并發(fā)癥以外還有結(jié)核病灶的播散、貧血、吸入性肺炎等吸入性肺炎等緊急搶救! （一）（一）窒窒息表現(xiàn)息表現(xiàn)v表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙；大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙；（二）出血性休克表現(xiàn)（二）出血性休克表現(xiàn)v主要觀體現(xiàn)在神志、皮膚顏色溫度、脈搏、血壓主要觀體現(xiàn)在神志、皮膚顏色溫度、脈搏、血壓等方面。等方面。v早期表現(xiàn)：神清，皮膚蒼白冰冷，脈博早期表現(xiàn)：神清，皮膚蒼白冰冷

13、，脈博100次次/分分血壓正?；蛏?。血壓正常或升高。v中期表現(xiàn)：神清，皮膚明顯蒼白濕冷，脈搏中期表現(xiàn)：神清，皮膚明顯蒼白濕冷，脈搏120 次次/分，血壓降低（分，血壓降低（ 收縮壓收縮壓100mmHg）v晚期表現(xiàn)：神志不清，皮膚顯著蒼白厥冷，脈細(xì)晚期表現(xiàn)：神志不清，皮膚顯著蒼白厥冷，脈細(xì)弱或摸不到，血壓降低（弱或摸不到，血壓降低（ 70mmHg）或測不出?；驕y不出。積極抗休克!（三）、急救措施（三）、急救措施二、失血性休克：可適量輸血或用血漿代二、失血性休克：可適量輸血或用血漿代用品，適量使用血管活性藥物如阿拉明、用品，適量使用血管活性藥物如阿拉明、多巴胺，以維持基本正常血壓多巴胺，以維持基

14、本正常血壓一、窒息：一、窒息：（1）體位引流）體位引流（2）清除積血）清除積血（3）高流量吸氧）高流量吸氧（4）其他措施）其他措施考點(diǎn)鏈接考點(diǎn)鏈接v患者，男性患者，男性，45歲歲。前幾天，因吃魚被魚刺卡。前幾天，因吃魚被魚刺卡喉，經(jīng)大量咳嗽和吞咽動作后，卡喉感覺消失。喉，經(jīng)大量咳嗽和吞咽動作后，卡喉感覺消失。近近2日來咳痰發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲日來咳痰發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲，即來我院就診。即來我院就診。體檢：體檢：右側(cè)右側(cè)肺肺局部聽診局部聽診哮鳴音哮鳴音且且呼吸呼吸音減低音減低，患者有吸煙史?；颊哂形鼰熓?。v題題1：該患者的咯血屬于：該患者的咯血屬于：vA.少量咯血少量咯血vB.中量咯血中量咯血vC.大量咯血

15、大量咯血vD.正?？┭？┭獀E.以上均不是以上均不是AAv題題2：單憑上述內(nèi)容，該患者：單憑上述內(nèi)容，該患者可能的可能的初步初步診診斷是斷是vA.支氣管異物支氣管異物vB.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張vC.肺栓塞肺栓塞vD.急性支氣管炎急性支氣管炎vE. 慢性慢性支氣管炎支氣管炎Cv題題3 經(jīng)胸部經(jīng)胸部X線檢查后，發(fā)現(xiàn)右肺邊緣線檢查后，發(fā)現(xiàn)右肺邊緣有孤立性圓形塊影，邊緣毛糙。請問患有孤立性圓形塊影，邊緣毛糙。請問患者應(yīng)確診為者應(yīng)確診為:vA.右則大支氣管異物右則大支氣管異物vB.右則肺栓塞右則肺栓塞vC.右則周圍型肺癌右則周圍型肺癌vD.右則肺膿腫右則肺膿腫vE.以上均不是以上均不是第四節(jié)第四節(jié)

16、嘔血與黑便嘔血與黑便v嘔血嘔血：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽系或胰腺疾?。?、胃空腸吻合術(shù)后的空腸膽系或胰腺疾?。?、胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。血液從口腔嘔出，稱為嘔血。v黑便黑便：嘔血同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，：嘔血同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便稱黑便。形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便稱黑便。一、病一、病 因因v1.食管疾病食管疾?。喝缡彻馨┑?。：如食管癌等。v2.胃

17、及十二指腸疾病胃及十二指腸疾?。喝缦詽儯喝缦詽?最常見最常見) 、胃、胃癌等。癌等。v3.肝、膽疾病肝、膽疾?。喝绺斡不碌氖彻芑蛭傅嘴o脈曲：如肝硬化所致的食管或胃底靜脈曲張破裂、膽石癥等。張破裂、膽石癥等。v4.胰腺疾病胰腺疾?。阂认侔┑?。：胰腺癌等。 5.急性傳染病急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等 6.血液病血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、再生障：如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。礙性貧血等。v7.其他其他：尿毒癥等。：尿毒癥等。二、臨床表現(xiàn)v（一）一）.嘔嘔血與黑糞血與黑糞v上消化道出血的特征表現(xiàn)，黑糞一定有，但不一

18、定上消化道出血的特征表現(xiàn)，黑糞一定有，但不一定有嘔血。性狀根據(jù)出血部位，在胃腸道內(nèi)停留時間有嘔血。性狀根據(jù)出血部位，在胃腸道內(nèi)停留時間決定。決定。v嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨后嘔血，可呈鮮嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨后嘔血，可呈鮮紅色或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色，或呈咖啡渣樣棕紅色或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色，或呈咖啡渣樣棕褐色。褐色。v（二）二）.失血的表現(xiàn)失血的表現(xiàn)v(1)急性失血的表現(xiàn)急性失血的表現(xiàn)：上消化道出血在：上消化道出血在1000ml以下，以下，主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快。脈搏增快。v(2)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)急

19、性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：上消化道出血在：上消化道出血在1000ml以上，可有煩躁不安或神志不清、脈搏增以上，可有煩躁不安或神志不清、脈搏增快快(P120次次/分分) 、血壓下降、血壓下降(收縮壓收縮壓80mmHg) 、脈壓差變窄脈壓差變窄(2530mmHg)、面色蒼白、四肢濕、面色蒼白、四肢濕冷、少尿或無尿等。冷、少尿或無尿等。v（三）三）. 發(fā)熱發(fā)熱v出血后出血后24h內(nèi)多可有發(fā)熱，一般不超過內(nèi)多可有發(fā)熱，一般不超過38.50C，持，持續(xù)續(xù)35天。天。v（四）四）.氮氮質(zhì)血癥質(zhì)血癥v因腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收；出血導(dǎo)因腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收；出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，可引起氮質(zhì)血癥

20、。故在出血數(shù)致周圍循環(huán)衰竭，可引起氮質(zhì)血癥。故在出血數(shù)小時后血中小時后血中 尿素氮開始上升，尿素氮開始上升，2448小時可達(dá)高小時可達(dá)高峰。如無繼續(xù)出血峰。如無繼續(xù)出血34天即可降至正常。天即可降至正常。二、鑒別診斷二、鑒別診斷v1、嘔血要與紅色的嘔吐物如西紅柿、紅酒等、嘔血要與紅色的嘔吐物如西紅柿、紅酒等v2、嘔嘔血伴血伴上腹痛上腹痛：消化性潰瘍等。：消化性潰瘍等。v2、嘔血伴、嘔血伴肝、脾大肝、脾大：肝硬化、肝癌等。：肝硬化、肝癌等。v3、嘔血伴、嘔血伴皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血：血液病等。：血液病等。v4、嘔血伴、嘔血伴黃疸黃疸：膽系疾病、鉤端螺旋體病等。：膽系疾病、鉤端螺旋體病等。v5、

21、嘔血伴、嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌等：胃癌等。v6、黑便要與食用動物血液后或應(yīng)用鐵劑與鉍劑后黑便要與食用動物血液后或應(yīng)用鐵劑與鉍劑后的黑色糞相區(qū)別。的黑色糞相區(qū)別。v(五五).輔助檢查輔助檢查v1.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血細(xì)胞比容、血型、出凝血常規(guī)、血細(xì)胞比容、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)，肝功能及血血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)，肝功能及血肌酐，尿素氮等。肌酐，尿素氮等。v2.特殊檢查特殊檢查v（1）內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 當(dāng)前當(dāng)前首選的診斷方法首選的診斷方法，診斷價(jià)值，診斷價(jià)值高，陽性率一般達(dá)高，陽性率一般達(dá)78%95%。v（2）選擇性血管造影選擇性血管

22、造影 針對腸血管畸形、小腸平針對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤有滑肌瘤有很高診斷價(jià)值很高診斷價(jià)值；最適宜于活動性出血時；最適宜于活動性出血時做檢查，陽性率達(dá)做檢查，陽性率達(dá)50%77%。三、急救處理三、急救處理v一一.快速評估和液體復(fù)蘇。快速評估和液體復(fù)蘇。v二二.藥物治療藥物治療v1.抑酸藥抑酸藥 0.9%NS 100mlX1瓶瓶 法莫替丁法莫替丁 20mg ivgtt 奧美拉唑奧美拉唑 40mg ivgtt Bidv2.血管加壓素每分鐘血管加壓素每分鐘0.20.6U，主要是用于主要是用于胃食管胃食管靜脈曲張出血。靜脈曲張出血。v （三）胃管和灌洗（三）胃管和灌洗v 嘔血物明確為血液，則可以不放置胃管。如無急診胃鏡條嘔血物明確為血液，則可以不放置胃管。如無急診胃鏡條件，則應(yīng)放置管，以明確存在消化道出血。件，則應(yīng)放置管，以