陳林肝復(fù)湯治療非酒精性脂肪性肝病臨床觀察2

1、肝復(fù)湯治療非酒精性脂肪性肝病臨床觀察匯報人：陳林匯報人：陳林導(dǎo)導(dǎo) 師：肖朝輝師：肖朝輝 副教授副教授年年 級：級： 2006級中醫(yī)臨床七年制級中醫(yī)臨床七年制目錄目錄 臨床資料臨床資料2 結(jié)果與分析結(jié)果與分析4討討 論論5 結(jié)結(jié) 論論6研究思路、目的及意義研究思路、目的及意義1致致 謝謝7 研究研究 方法方法3一、研究思路、目的及意義一、研究思路、目的及意義本病的診治意義重大發(fā)病與多因素有關(guān)發(fā)病與多因素有關(guān)概念概念是一種肝臟損傷性疾病是一種肝臟損傷性疾病分型分型 單純性、相關(guān)的肝炎及肝硬化和肝細(xì)胞性肝癌疾病譜種類多疾病譜種類多流行流行病學(xué)病學(xué) 全球患病率較高，發(fā)全球患病率較高，發(fā)達(dá)國家及發(fā)達(dá)地區(qū)

2、更達(dá)國家及發(fā)達(dá)地區(qū)更高高 是全球性的的健康是全球性的的健康問題問題1.非酒精性脂肪性肝病的概念及流行病學(xué)對對本本病病的的的的診診治治意意義義重重大大 優(yōu)點(diǎn)：方法多樣優(yōu)點(diǎn)：方法多樣 缺點(diǎn)：療效不盡如人意缺點(diǎn)：療效不盡如人意研究思路、目的及意義研究思路、目的及意義中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療西醫(yī)藥治療西醫(yī)藥治療 療效更優(yōu)療效更優(yōu) 安全可靠安全可靠 在預(yù)防方面有優(yōu)勢在預(yù)防方面有優(yōu)勢2.目前的目前的治療方法的比較治療方法的比較中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療. .方法多樣方法多樣. .療效不盡如人意療效不盡如人意研究思路、目的及意義研究思路、目的及意義本方為導(dǎo)師肖朝輝本方為導(dǎo)師肖朝輝副主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方副主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方

3、初步觀察療效較好 本次研究是在上述的基礎(chǔ)上進(jìn)一步系統(tǒng)研究，本次研究是在上述的基礎(chǔ)上進(jìn)一步系統(tǒng)研究，且取得了更好的療效，體現(xiàn)了本方的優(yōu)勢，可以進(jìn)且取得了更好的療效，體現(xiàn)了本方的優(yōu)勢，可以進(jìn)一步臨床推廣使用一步臨床推廣使用 一、病例來源一、病例來源所選的所選的4040例病例，均來自于例病例，均來自于20122012年年5 5月至月至2012012 2年年9 9月月湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院十病區(qū)脾胃科門診病人湖南省衡陽市中醫(yī)醫(yī)院十病區(qū)脾胃科門診病人4040例。例。并且符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 二、二、 臨床資料臨床資料臨床資料臨床資料平均年齡比較平均年齡比較B超嚴(yán)重程度情況超嚴(yán)重程度情況

4、肝功能情況肝功能情況兩者的一般情況比較兩者的一般情況比較男女性別比例男女性別比例1.1.男性男性1515例、女性例、女性5 5例例1.1.男性男性1313例、女性例、女性7 7例例2. 2. 平均年齡平均年齡 41.65 41.65 7.17 7.173.3.肝功能異常者肝功能異常者17例例 肝功能正常者肝功能正常者3例例2. 2. 平均年齡平均年齡41.90 41.90 8.18 8.183.3.肝功能異常者肝功能異常者1717例例 肝功能正常者肝功能正常者3 3例例4.4.重度者重度者3 3例；中度者例；中度者1313例；輕度者例；輕度者5 5例。例。4.4.重度者重度者5例；中度者例；中

5、度者10例；輕度者例；輕度者5例。例。兩組患者年齡、病程、嚴(yán)重程度具有齊同可比性兩組患者年齡、病程、嚴(yán)重程度具有齊同可比性治療組療組對照組對照組 二、一般資料二、一般資料臨床資料臨床資料2.2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病1 1無飲酒史或飲酒含乙醇量男性每周小于無飲酒史或飲酒含乙醇量男性每周小于140g140g，女性每周小于女性每周小于70g70g；3. 3. 除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征可有體質(zhì)量超重和可有體質(zhì)量超

6、重和( (或或) )向心性肥胖、空腹血糖增向心性肥胖、空腹血糖增高、血脂異常、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分高、血脂異常、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分6. 6. 肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌散性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)5. 5. 血清氨基轉(zhuǎn)移酶和-GT水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以ALT增高為主；三、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （參考2006年版的非酒精性脂肪性肝病診療指南）臨床資料臨床資料1. .肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾強(qiáng)于腎臟和脾臟臟)，遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減，遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減2.2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清3.3.肝臟輕至中度腫大肝臟輕至中度腫大,邊緣角

7、圓鈍邊緣角圓鈍4.4.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整5.5.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常四、四、B B超診斷及分超診斷及分 度標(biāo)準(zhǔn)度標(biāo)準(zhǔn) 具備上述第具備上述第l項(xiàng)及第項(xiàng)及第24項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝； 具備上述第具備上述第l項(xiàng)及第項(xiàng)及第24項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝； 具備上述第具備上述第l項(xiàng)以及項(xiàng)以及24項(xiàng)中兩項(xiàng)和第項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。項(xiàng)者為重度脂肪肝。臨床資料臨床資料表格法軟件：1六、排

8、除標(biāo)準(zhǔn)五、納入標(biāo)準(zhǔn)1.符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.B超提示脂肪肝改變；超提示脂肪肝改變；3.簽署相關(guān)同意書；簽署相關(guān)同意書；4.年齡為年齡為18-65歲之間；歲之間；5.近期內(nèi)未服用對本實(shí)近期內(nèi)未服用對本實(shí)驗(yàn)有影響的食物及藥物。驗(yàn)有影響的食物及藥物。 1酒精及與酒精相關(guān)或相近的因素引起的脂酒精及與酒精相關(guān)或相近的因素引起的脂肪性肝病；肪性肝病；2藥物、肝炎病毒、心源性因素、全胃外營藥物、肝炎病毒、心源性因素、全胃外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、糖尿病等引起的脂肪性養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、糖尿病等引起的脂肪性肝病；肝病?.有包括肝臟在內(nèi)的各臟器嚴(yán)重病變者或嚴(yán)有包括肝臟在內(nèi)的各臟器嚴(yán)重病變者或嚴(yán)重并

9、發(fā)癥者；重并發(fā)癥者；4.妊娠和準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女；妊娠和準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女； 5.過敏及高敏體質(zhì)者；過敏及高敏體質(zhì)者；6.神智及精神方面異常的患者；神智及精神方面異常的患者；7.年齡小于年齡小于18歲或大于歲或大于65歲者；歲者；8.肝功能檢查提示肝功能檢查提示ALT、AST重度升高者重度升高者（正常上限的（正常上限的5倍）；倍）；9.近期內(nèi)（近期內(nèi)（3周內(nèi)）服用對重要臟器有損傷周內(nèi)）服用對重要臟器有損傷的食物或藥物。的食物或藥物。臨床資料臨床資料表格法軟件：1.臨床實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情迅速惡化者。八、脫落標(biāo)準(zhǔn)九、終止標(biāo)準(zhǔn)七、剔除標(biāo)準(zhǔn)1.在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)

10、組后發(fā)現(xiàn)與本實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不一致者；2.患者入組后未能按要求進(jìn)行治療者；3.入組后拒絕提供與本研究相關(guān)的重要信息。患者因各種原因無法完成實(shí)驗(yàn)的全過程而要求自動退出本研究三、臨床研究方法三、臨床研究方法肝復(fù)湯（當(dāng)歸、肝復(fù)湯（當(dāng)歸、枸杞（甜菜子）枸杞（甜菜子）、白芥子、浙貝、白芥子、浙貝母、荷葉、檳榔母、荷葉、檳榔、三菱、莪術(shù)等、三菱、莪術(shù)等）每日一劑，加）每日一劑，加適量的水，煎適量的水，煎30min30min，剪取，剪取300ml300ml，平分成兩，平分成兩包，早晚各一包包，早晚各一包，按時服用，按時服用多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿（北京萬特公司（北京萬特公司生產(chǎn)，規(guī)格生產(chǎn)，規(guī)格228mg22

11、8mg2424粒），粒），每日每日3 3次，每次次，每次2 2粒，按時服用粒，按時服用一個月為一一個月為一療程，連續(xù)療程，連續(xù)治療治療3 3個月個月A 治療組治療組C 療程療程B 對照組對照組注意事項(xiàng)：治療時注意控制好注意事項(xiàng)：治療時注意控制好飲食結(jié)構(gòu)、忌煙酒、適量運(yùn)動飲食結(jié)構(gòu)、忌煙酒、適量運(yùn)動一、治療方法臨床研究方法臨床研究方法1.1.臨床癥狀臨床癥狀 包括乏包括乏力、腹脹、肝區(qū)隱力、腹脹、肝區(qū)隱痛、其他癥狀。痛、其他癥狀。2.肝功能肝功能ALT、AST值及血脂中值及血脂中TG、CHOL的測定的測定1.常規(guī)體格檢查常規(guī)體格檢查 生命體征檢查：體生命體征檢查：體溫、心率、呼吸、溫、心率、呼吸、

12、血壓。血壓。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、糞常規(guī)、心電圖、腎功能、腎功能、B超。超。 二、觀察指標(biāo)二、觀察指標(biāo) 療效性療效性觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)安全性性安全性性觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)臨床研究方法臨床研究方法治愈：臨床癥狀消失，肝功能及血脂異常者治愈：臨床癥狀消失，肝功能及血脂異常者恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，B超顯示脂肪性變?nèi)肯顺@示脂肪性變?nèi)肯?顯效：臨床癥狀基本消失，肝功能恢復(fù)正常，顯效：臨床癥狀基本消失，肝功能恢復(fù)正常， 血脂異常者明顯下降血脂異常者明顯下降(TC15或或TG30)，B超脂肪肝病情分級減少一級及以上超脂肪肝病情分級減少一級及以上

13、有效：臨床癥狀明顯改善，肝功能基本正有效：臨床癥狀明顯改善，肝功能基本正常，血脂異常者有所下降常，血脂異常者有所下降(TC10或或TG20)；三、療效評定標(biāo)準(zhǔn)（參考2002年版的中藥新藥指導(dǎo)原則無效：臨床癥狀改善不明顯，無效：臨床癥狀改善不明顯，B超治療前超治療前后無變化，血脂下降后無變化，血脂下降10。四、統(tǒng)計學(xué)處理四、統(tǒng)計學(xué)處理v 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，對反映2組患者療效中醫(yī)癥候評分、肝臟超聲積分、肝臟酶學(xué)、血脂進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)以(均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。臨床研究方法臨床研究方法x 四、四、結(jié)果與分析結(jié)果與分析1 1、兩組患者治療前、兩組患

14、者治療前ALTALT、ASTAST比較比較 治療前治療前ALTALT、ASTAST比較：治療組平均比較：治療組平均ALTALT為為50.7850.7814.2914.29，平均，平均ASTAST為為48.9848.9812.3512.35；對照組平均；對照組平均ALTALT為為53.3753.3716.0916.09，平均，平均ASTAST為為49.5749.5715.7515.75 。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異（。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異（P P0.050.05），），提示兩組提示兩組資料具有可比性。資料具有可比性。 結(jié)果與分析結(jié)果與分析2 2、兩組患者治療后、兩組患者治療后ALTALT、

15、ASTAST比較比較 治療后治療后ALTALT、ASTAST比較：治療組平均比較：治療組平均ALTALT為為33.0433.045.135.13，平均，平均ASTAST為為31.7231.725.795.79；對照組平均；對照組平均ALTALT為為35.1135.116.856.85，平均，平均ASTAST為為36.5836.586.846.84。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均有顯著性差異（經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均有顯著性差異（P P0.050.05），），提示治療組在降低提示治療組在降低ALTALT及及ASTAST水平方面更有優(yōu)勢。水平方面更有優(yōu)勢。 結(jié)果與分析結(jié)果與分析3 3、兩組患者治療前、兩組患者治療前TGTG

16、、CHOLCHOL比較比較 治療前治療前TGTG、CHOLCHOL比較：治療組平均比較：治療組平均TGTG為為3.143.140.780.78，平均，平均CHOLCHOL為為6.136.131.151.15；對照組平均；對照組平均TGTG為為3.033.030.680.68，平均，平均CHOLCHOL為為6.146.140.960.96。經(jīng)統(tǒng)計。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異（學(xué)處理均無顯著性差異（P P0.050.05），），提示兩組資料具有可比性。提示兩組資料具有可比性。結(jié)果與分析結(jié)果與分析4 4、兩組患者治療后、兩組患者治療后TGTG、CHOLCHOL比較比較 治療后治療后TGTG、CHOL

17、CHOL比較：治療組平均比較：治療組平均TGTG為為2.062.060.750.75，平均，平均CHOLCHOL為為4.754.751.181.18；對照組平均；對照組平均TGTG為為2.272.270.47 0.47 ，平均，平均CHOLCHOL為為5.455.450.880.88。經(jīng)統(tǒng)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異（計學(xué)處理均無顯著性差異（P P0.050.05經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均有顯著性差異（經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均有顯著性差異（P P0.050.05），），提示治療組在降低提示治療組在降低TGTG及及CHOLCHOL水平方面更有優(yōu)勢。水平方面更有優(yōu)勢。 。 結(jié)果與分析255107362治療組治療組對照組

18、對照組有有效效無無效效治療組有效率為治療組有效率為95%95%、對照組有效率為對照組有效率為75%75%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療組臨床義，表明治療組臨床療效更優(yōu)。療效更優(yōu)。5 5、臨床療效比較、臨床療效比較顯顯效效痊痊愈愈五、討論五、討論辯證分型辯證分型病因病機(jī)病因病機(jī)治療治療一、中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識一、中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識感受濕熱之邪情志失調(diào)過食肥甘厚味久病體虛 水濕內(nèi)停、 痰濁內(nèi)生、 氣機(jī)不暢、 淤血形成 肝失疏泄 脾失健運(yùn)腎精虧損非酒精非酒精性脂肪性脂肪性肝病性肝病的產(chǎn)生的產(chǎn)生討論討論1、病因病機(jī)分析討論討論臨床證型臨床證型其他癥型：熱毒內(nèi)生、脾腎陽虛等其他癥型：熱

19、毒內(nèi)生、脾腎陽虛等肝郁脾虛證肝郁脾虛證濕熱內(nèi)蘊(yùn)證濕熱內(nèi)蘊(yùn)證痰瘀互結(jié)證痰瘀互結(jié)證Text肝腎虧虛證肝腎虧虛證2 2、辯證分型、辯證分型討論討論Your TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Text辯證辯證論證論證辨病辯辨病辯證結(jié)合證結(jié)合專方專方專用專用名醫(yī)專名醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)家經(jīng)驗(yàn)3、治療方法討論討論概念概念發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制治療方法治療方法二、西醫(yī)對本病的認(rèn)識 1 2 3討論討論1、概念非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝

20、細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕蛩厮碌?，以彌漫性肝?xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹?要特征的臨床要特征的臨床病理綜合征。包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎病理綜合征。包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化和肝硬化討論討論胰島素抵抗胰島素抵抗？非酒精性非酒精性脂肪性肝病脂肪性肝病出現(xiàn)胰島素抵抗時降低脂肪分解作用減弱游離脂肪酸生成增多進(jìn)入組織內(nèi)減少2 2、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)制第一次打擊第一次打擊胰島素抵抗胰島素抵抗討論討論攝入攝入過多過多轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化過多過多排出排出減少減少脂肪脂肪代謝代謝異常異常高脂飲食高脂飲食線粒體功能障礙線粒體功能障礙載體異常脂肪在肝內(nèi)沉積脂肪在肝內(nèi)沉積第一次打擊脂肪代謝異

21、常過多的脂肪過多的脂肪在肝內(nèi)沉積在肝內(nèi)沉積 脂質(zhì)的脂質(zhì)的 過氧化過氧化肝組織的肝組織的炎癥或炎癥或纖維化等纖維化等胰島素胰島素抵抗抵抗脂肪代脂肪代謝異常謝異常 肝臟發(fā)揮肝臟發(fā)揮 代償作用代償作用對脂肪的攝取作用增強(qiáng)也就是線粒體氧化分解作用增強(qiáng)脂肪性肝炎、肝纖維化等討論討論產(chǎn)生過產(chǎn)生過氧化物氧化物第二次打擊討論討論飲食、運(yùn)動、控制體重飲食、運(yùn)動、控制體重胰島素增敏劑；保肝及抗胰島素增敏劑；保肝及抗氧化劑；降脂類；氧化劑；降脂類；ARBARB類類及殼聚糖等及殼聚糖等終末期患者的肝移植治療終末期患者的肝移植治療3、治療方法資料與方法藥物組成表格法軟件： 當(dāng)歸25g、枸杞子10g、白芥子15g、浙貝母

22、10g、 山楂20g、荷 葉15g、郁 金10g、柴 胡10g、 檳榔10g、枳 實(shí)10g、赤 芍10g、三 棱10g、 莪術(shù)10g、甘 草5g討論討論養(yǎng)肝柔肝養(yǎng)肝柔肝增強(qiáng)肝體增強(qiáng)肝體 針對病機(jī)針對病機(jī)中的中的“濕濕”肝復(fù)湯針對病機(jī)針對病機(jī)中的中的“痰痰”針對病機(jī)針對病機(jī)中的中的“淤淤”荷葉荷葉白芥子、浙貝母白芥子、浙貝母三棱、莪術(shù)三棱、莪術(shù)養(yǎng)精血利濕化痰散結(jié)清熱化痰破血逐瘀破血祛瘀養(yǎng)血柔肝諸藥合成復(fù)肝湯諸藥合成復(fù)肝湯有疏肝化痰活血健脾補(bǔ)肝腎之效有疏肝化痰活血健脾補(bǔ)肝腎之效當(dāng)歸、枸杞當(dāng)歸、枸杞三、肝復(fù)湯的分析三、肝復(fù)湯的分析討論討論現(xiàn)代藥理學(xué)清除自由基清除自由基抗脂質(zhì)過氧化抗脂質(zhì)過氧化促進(jìn)膽汁排泄促進(jìn)膽汁