射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治課件

1、射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)(fnsh)正常心力衰竭的診治正常心力衰竭的診治 河北河北(h bi)醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 李星濤李星濤第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治定定 義義第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治舒張(shzhng)功能不全性心力衰竭 (DHF)正常收縮正常收縮(shu su)功能性心力衰竭功能性心力衰竭 (HF-PSF)(HF-PSF)正常射血分?jǐn)?shù)正常射血分?jǐn)?shù)(fnsh)(fnsh)心力衰竭心力衰竭 (HF-PEF)(HF-PEF)術(shù)語與名稱的演變術(shù)語與名稱的演變2009：舒張性心衰：舒張性心衰名稱與定義第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正

2、常心力衰竭診治o2005年年ESC及美國(guó)及美國(guó)(mi u)心臟病學(xué)會(huì)（心臟病學(xué)會(huì)（the American College of Cardiology， ACC）和美國(guó)）和美國(guó)(mi u)心臟病協(xié)會(huì)（心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association， AHA）的指南均放）的指南均放棄了舒張性心力衰竭的提法棄了舒張性心力衰竭的提法o左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（ HFNEF )o左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭（ HFPEF） 第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治慢性慢性(mn xng)心力衰竭診斷治療指南心力衰

3、竭診斷治療指南 (2007)o舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化）,導(dǎo)致左心室在導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損舒張期的充盈受損,心搏量（即每搏量）減心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。舒少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功能障礙同時(shí)舒張性心衰

4、可與收縮功能障礙同時(shí)(tngsh)出出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在 第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治2010年o射血分?jǐn)?shù)正常射血分?jǐn)?shù)正常(zhngchng)心力衰竭診治的中國(guó)心力衰竭診治的中國(guó)專家共識(shí)專家共識(shí)第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治名稱的改變與心力衰竭是一個(gè)綜合征一個(gè)綜合征（single syndrome）？ 還是兩個(gè)兩個(gè)(lin )綜合征綜合征（two syndrome）？ 的觀點(diǎn)及爭(zhēng)論有關(guān)第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治o一個(gè)綜合征一個(gè)綜合征：舒張功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正常舒張功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正常受損受損

5、收縮功能不全的連續(xù)的過程，即由收縮功能不全的連續(xù)的過程，即由HFNEF逐漸演變成射逐漸演變成射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction， HFREF）。支持證據(jù)包括：）。支持證據(jù)包括：（1）HFNEF患者患者(hunzh)即使左心室整體收縮做功正常，但已即使左心室整體收縮做功正常，但已有組織多普勒左心室長(zhǎng)軸速度降低，組織多普勒速度從有組織多普勒左心室長(zhǎng)軸速度降低，組織多普勒速度從HFNEF到到 HFREF呈連續(xù)性的下降；（呈連續(xù)性的下降；（2）收縮性心力衰竭也伴有舒張功

6、能不）收縮性心力衰竭也伴有舒張功能不全，而且舒張功能不全與癥狀相關(guān)性好于左心室射血分?jǐn)?shù)（全，而且舒張功能不全與癥狀相關(guān)性好于左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）；（）；（3）舒張性心力）舒張性心力衰竭的起源與所有的心力衰竭沒有差別，即膠原在間質(zhì)沉積的增加衰竭的起源與所有的心力衰竭沒有差別，即膠原在間質(zhì)沉積的增加和細(xì)胞基質(zhì)蛋白的改變；（和細(xì)胞基質(zhì)蛋白的改變；（4）HFNEF患者患者(hunzh)左心室容積左心室容積已有增加，提示該類患者已有增加，提示該類患者(hunzh)實(shí)際上已經(jīng)出現(xiàn)左心室重構(gòu)；實(shí)際上已經(jīng)出現(xiàn)左心室重構(gòu)；（5）高血壓

7、性心臟病和終末期肥厚型心肌病逐步從向心性重構(gòu)進(jìn)）高血壓性心臟病和終末期肥厚型心肌病逐步從向心性重構(gòu)進(jìn)展為離心性重構(gòu)展為離心性重構(gòu) 第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治o基于上述原因，目前難以嚴(yán)格界定舒張功能基于上述原因，目前難以嚴(yán)格界定舒張功能(gngnng)不全在心力衰竭發(fā)展中的作用，因此不全在心力衰竭發(fā)展中的作用，因此將射血分?jǐn)?shù)未降低的那部分心力衰竭患者稱將射血分?jǐn)?shù)未降低的那部分心力衰竭患者稱為為HFNEF或或HFPEF比舒張性心力衰竭更恰比舒張性心力衰竭更恰當(dāng)。當(dāng)。 第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治o兩個(gè)綜合征兩個(gè)綜合征是指心力衰竭不是單一綜合征而是兩個(gè)綜合征，一種是

8、指心力衰竭不是單一綜合征而是兩個(gè)綜合征，一種LVEF降低，降低，另一種另一種LVEF正常但存在特殊機(jī)制引起舒張功能不全。支持證據(jù)包括：（正常但存在特殊機(jī)制引起舒張功能不全。支持證據(jù)包括：（1）收縮性心力衰竭表現(xiàn)為離心性左心室肥厚（左心室室壁重量收縮性心力衰竭表現(xiàn)為離心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值低），容積比值低），舒張性心力衰竭為向心性左心室肥厚（左心室室壁重量舒張性心力衰竭為向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值高）；（容積比值高）；（2）舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞肥大伴肌絲密度高，收縮性心力衰竭肌絲密度低；舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞肥大伴肌絲密度高，收縮性心力衰竭肌絲密度低；（3）舒

9、張性心力衰竭離體心肌細(xì)胞靜息）舒張性心力衰竭離體心肌細(xì)胞靜息(jn x)張力更高，并導(dǎo)致在體心肌張力更高，并導(dǎo)致在體心肌僵硬度更大；（僵硬度更大；（4）收縮性和舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞骨架蛋白的肌聯(lián)蛋白呈）收縮性和舒張性心力衰竭心肌細(xì)胞骨架蛋白的肌聯(lián)蛋白呈現(xiàn)不同的構(gòu)型變化，收縮性心力衰竭向順應(yīng)性更好的方向表達(dá)，而舒張性心力現(xiàn)不同的構(gòu)型變化，收縮性心力衰竭向順應(yīng)性更好的方向表達(dá)，而舒張性心力衰竭與之相反；（衰竭與之相反；（5）基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制物的表達(dá)形式不同，舒張）基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制物的表達(dá)形式不同，舒張性心力衰竭基質(zhì)金屬蛋白酶下調(diào)，抑制物上調(diào)，基質(zhì)降解減少，收縮性心力衰性心力衰

10、竭基質(zhì)金屬蛋白酶下調(diào)，抑制物上調(diào)，基質(zhì)降解減少，收縮性心力衰竭與之相反；（竭與之相反；（6）舒張性心力衰竭患者對(duì)傳統(tǒng)治療收縮性心力衰竭有效的藥）舒張性心力衰竭患者對(duì)傳統(tǒng)治療收縮性心力衰竭有效的藥物無反應(yīng)，這些都提示兩者有不同的病理生理機(jī)制。物無反應(yīng)，這些都提示兩者有不同的病理生理機(jī)制。第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治有關(guān)心力衰竭是一個(gè)有關(guān)心力衰竭是一個(gè)(y )綜合征還是兩個(gè)綜合綜合征還是兩個(gè)綜合征的爭(zhēng)論并未結(jié)束征的爭(zhēng)論并未結(jié)束 第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu)第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治o2004年國(guó)內(nèi)研究發(fā)

11、現(xiàn)年國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)HFNEF占全部心力占全部心力衰竭住院衰竭住院(zh yun)病例的病例的34.1% o與與HFREF相比，相比，HFNEF患者年紀(jì)更大，女患者年紀(jì)更大，女性和肥胖患者更多，高血壓病和心房顫動(dòng)更性和肥胖患者更多，高血壓病和心房顫動(dòng)更常見，合并冠心病相對(duì)偏少常見，合并冠心病相對(duì)偏少 第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治o 癥狀或體征：包括勞累性呼吸困難、疲勞、肺部啰音、肺癥狀或體征：包括勞累性呼吸困難、疲勞、肺部啰音、肺水腫、踝部水腫和肝大水腫、踝部水腫和肝大 o氣短往往是氣短往往是HFNEF最早出現(xiàn)的癥狀最

12、早出現(xiàn)的癥狀 o值得注意的是，肥胖患者或老年人出現(xiàn)氣短很難斷定與心力值得注意的是，肥胖患者或老年人出現(xiàn)氣短很難斷定與心力衰竭有關(guān)，麻煩的是這部分患者恰恰在衰竭有關(guān)，麻煩的是這部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比中占了很大比例例o此時(shí)如果能獲得運(yùn)動(dòng)能力下降此時(shí)如果能獲得運(yùn)動(dòng)能力下降(xijing)的客觀證據(jù)有助于的客觀證據(jù)有助于鑒別，如測(cè)量鑒別，如測(cè)量峰值運(yùn)動(dòng)氧耗量峰值運(yùn)動(dòng)氧耗量（25mL/kg/min為為VO2max減少，減少，14 mL/kg/min為為VO2max降低）或降低）或6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn)（300米為明顯受限）。米為明顯受限）。 第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診

13、治 正?；蜉p度正?；蜉p度(qn d)異常的左異常的左心室收縮功能心室收縮功能第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治oLVEF45%定義為左心室收縮功能正常定義為左心室收縮功能正?；蜉p度異或輕度異常常o左心室舒張依賴于心室收縮末期負(fù)荷和容左心室舒張依賴于心室收縮末期負(fù)荷和容積 o在確定正常或輕度異常左心室功能時(shí)還需補(bǔ)在確定正?；蜉p度異常左心室功能時(shí)還需補(bǔ)充測(cè)量左心室容積，左心室舒張末期容積指充測(cè)量左心室容積，左心室舒張末期容積指數(shù)數(shù)(LVEDVI)和左心室收縮末期容積指數(shù)分和左心室收縮末期容積指數(shù)分別別(fnbi)不能超過不能超過97ml/m2和和49ml/m2 第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。射

14、血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治 評(píng)估評(píng)估(pn )舒張功能的指標(biāo)舒張功能的指標(biāo)第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治1、左心室舒張左心室舒張(shzhng)功能不全的有創(chuàng)功能不全的有創(chuàng)評(píng)估評(píng)估 o有創(chuàng)性評(píng)價(jià)舒張性有創(chuàng)性評(píng)價(jià)舒張性LV功能不全的指標(biāo)是功能不全的指標(biāo)是HFNEF的確切證據(jù)的確切證據(jù)o左心室舒緩時(shí)間常數(shù)（左心室舒緩時(shí)間常數(shù)（）48ms、左心、左心室舒張末期壓力室舒張末期壓力16mmHg或平均或平均(pngjn)肺毛細(xì)血管楔嵌壓肺毛細(xì)血管楔嵌壓12mmHg。 第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治2組織多普勒評(píng)估組織多普勒評(píng)估(pn )左心室舒張左心室舒張功能功能o最常采用的方

15、法最常采用的方法(fngf)為組織多普勒測(cè)量左心為組織多普勒測(cè)量左心室基底部（二尖瓣環(huán)）心肌長(zhǎng)軸縮短或伸長(zhǎng)室基底部（二尖瓣環(huán)）心肌長(zhǎng)軸縮短或伸長(zhǎng)的速度。的速度。 o組織多普勒的最大收縮（組織多普勒的最大收縮（S）或舒張（）或舒張（E）速度可以敏感的反映左心室收縮或舒張功能速度可以敏感的反映左心室收縮或舒張功能第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治2組織組織(zzh)多普勒評(píng)估左心室舒張功多普勒評(píng)估左心室舒張功能能o左心室舒張?jiān)缙诳缍獍昝}沖多普勒血流速度（左心室舒張?jiān)缙诳缍獍昝}沖多普勒血流速度（E）和組織）和組織多普勒多普勒E的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)。的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)

16、。E取決于左心房取決于左心房的驅(qū)動(dòng)壓、左心室舒緩力和年齡，而的驅(qū)動(dòng)壓、左心室舒緩力和年齡，而E取決于左心室舒緩取決于左心室舒緩力和年齡。因此，力和年齡。因此，E/E代表了左心房驅(qū)動(dòng)壓或左心室充盈代表了左心房驅(qū)動(dòng)壓或左心室充盈壓。壓。E也可簡(jiǎn)單理解為充盈早期進(jìn)入左心室的血量，也可簡(jiǎn)單理解為充盈早期進(jìn)入左心室的血量，E則代則代表驅(qū)動(dòng)這部分血液進(jìn)入心室的壓力梯度。因此，當(dāng)表驅(qū)動(dòng)這部分血液進(jìn)入心室的壓力梯度。因此，當(dāng)E/E比比值增加時(shí)表示驅(qū)動(dòng)少量血液進(jìn)入心室所產(chǎn)生值增加時(shí)表示驅(qū)動(dòng)少量血液進(jìn)入心室所產(chǎn)生(chnshng)的房的房室壓力梯度升高。室壓力梯度升高。第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭

17、診治2組織組織(zzh)多普勒評(píng)估左心室舒張功多普勒評(píng)估左心室舒張功能能o E /E大于大于15提示左心室充盈壓升高，小提示左心室充盈壓升高，小于于8提示充盈壓降低或正常。提示充盈壓降低或正常。E/E與左心室與左心室充盈壓密切相關(guān)充盈壓密切相關(guān)oE/E15對(duì)左心室舒張功能不全有診斷價(jià)對(duì)左心室舒張功能不全有診斷價(jià)值，值，8有排除價(jià)值。有排除價(jià)值。E/E在在8-15之間時(shí)之間時(shí)不能肯定舒張功能不全，需要補(bǔ)充和結(jié)合不能肯定舒張功能不全，需要補(bǔ)充和結(jié)合(jih)其它無創(chuàng)指標(biāo)來明確診斷。其它無創(chuàng)指標(biāo)來明確診斷。 oE/E的測(cè)量值應(yīng)取二尖瓣環(huán)間隔部和側(cè)壁的測(cè)量值應(yīng)取二尖瓣環(huán)間隔部和側(cè)壁的平均值。的平均值。

18、第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治3血流多譜勒評(píng)估血流多譜勒評(píng)估(pn )左心室舒張左心室舒張功能功能o采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時(shí)間采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時(shí)間(Ard)和二尖和二尖瓣瓣A波血流時(shí)間波血流時(shí)間(Ad)的差值的差值(ArdAd) 30ms作為作為舒張功能不全的標(biāo)準(zhǔn)舒張功能不全的標(biāo)準(zhǔn)o二尖瓣血流多譜勒評(píng)估左心室舒張功能存在假正?；?，二尖瓣血流多譜勒評(píng)估左心室舒張功能存在假正常化，而組織多普勒不存在該問題，因此不再推薦血流多譜勒而組織多普勒不存在該問題，因此不再推薦血流多譜勒作為評(píng)估左心室舒張功能不全的首選作為評(píng)估左心室舒張功能不全的首選 o當(dāng)組織多普勒

19、懷疑左心室舒張功能不全但不能肯定時(shí)，或當(dāng)當(dāng)組織多普勒懷疑左心室舒張功能不全但不能肯定時(shí)，或當(dāng)血漿血漿(xujing)鈉尿肽水平升高時(shí)，才使用二尖瓣鈉尿肽水平升高時(shí)，才使用二尖瓣E/A降低和降低和E峰減速時(shí)間延長(zhǎng)這兩者同步出現(xiàn)或峰減速時(shí)間延長(zhǎng)這兩者同步出現(xiàn)或ArdAd延長(zhǎng)做為左心室延長(zhǎng)做為左心室舒張功能不全的診斷證據(jù)舒張功能不全的診斷證據(jù) 第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治4測(cè)量測(cè)量(cling)左心房容積和內(nèi)徑左心房容積和內(nèi)徑o現(xiàn)認(rèn)為左心房容積指數(shù)是一個(gè)能反映現(xiàn)認(rèn)為左心房容積指數(shù)是一個(gè)能反映HFNEF患者左心室充患者左心室充盈壓或舒

20、張功能不全異常、且相對(duì)不受負(fù)荷影響的指標(biāo)盈壓或舒張功能不全異常、且相對(duì)不受負(fù)荷影響的指標(biāo) o當(dāng)當(dāng)E/E在在8-15之間時(shí)，或測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平之間時(shí)，或測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已升高時(shí)，左心房容積指數(shù)已升高時(shí)，左心房容積指數(shù)40 mL/m2可作為左室可作為左室舒張功能不全診斷舒張功能不全診斷(zhndun)的充分證據(jù)的充分證據(jù) o左心房容積指數(shù)左心房容積指數(shù)29mL/m2是排除左室舒張功能不全是排除左室舒張功能不全診斷的先決條件診斷的先決條件 o國(guó)內(nèi)一般醫(yī)院無法測(cè)量左房容積，建議采用左房?jī)?nèi)徑國(guó)內(nèi)一般醫(yī)院無法測(cè)量左房容積，建議采用左房?jī)?nèi)徑4.7cm作為左心房容積指數(shù)作為左心房容積指數(shù)40 mL

21、/m2的替代指標(biāo)的替代指標(biāo) 第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治5左心室室壁重量左心室室壁重量(zhngling)指數(shù)指數(shù)o左心室向心性重構(gòu)對(duì)于診斷左心室向心性重構(gòu)對(duì)于診斷HFNEF有重要有重要(zhngyo)價(jià)值，甚至有可能替代左心室舒張功價(jià)值，甚至有可能替代左心室舒張功能不全的直接證據(jù)能不全的直接證據(jù) o當(dāng)組織多普勒不能確定左室舒張功能不全或當(dāng)組織多普勒不能確定左室舒張功能不全或測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已有升高時(shí)，左心測(cè)量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已有升高時(shí)，左心室壁重量指數(shù)室壁重量指數(shù)122 g/m2（女）或（女）或149g/m2（男）可作為診斷左室舒張功能（男）可作為診斷左室舒張功能

22、不全的充分證據(jù)不全的充分證據(jù) 第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治6鈉尿肽鈉尿肽 o鈉尿肽主要用于鈉尿肽主要用于HFNEF的排除診斷而非診斷的排除診斷而非診斷 o對(duì)臨床上有氣短而無對(duì)臨床上有氣短而無CHF體征且體征且LVEF正常需要排除正常需要排除HFNEF的患者，如果的患者，如果(rgu)NT-proBNP120pg/ml或或BNP100pg/ml，可基本，可基本除外除外HFNEF；如在此基礎(chǔ)上加之超聲左室充盈指標(biāo)正常，；如在此基礎(chǔ)上加之超聲左室充盈指標(biāo)正常，則可完全排除則可完全排除HFNEF。o當(dāng)鈉尿肽用于診斷當(dāng)鈉尿肽用于診斷HFNEF時(shí)不能單獨(dú)作為肯定診斷的依時(shí)不能單獨(dú)作為肯

23、定診斷的依據(jù)，必須與其它無創(chuàng)檢查技術(shù)相結(jié)合。據(jù)，必須與其它無創(chuàng)檢查技術(shù)相結(jié)合。第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治7心房顫動(dòng)與舒張心房顫動(dòng)與舒張(shzhng)功能不全功能不全o心房顫動(dòng)能惡化患者的心功能，降低生活質(zhì)心房顫動(dòng)能惡化患者的心功能，降低生活質(zhì)量，縮短量，縮短(sudun)6分鐘步行距離，并使心房分鐘步行距離，并使心房?jī)?nèi)徑進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)徑進(jìn)一步擴(kuò)大 o心房顫動(dòng)與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān)心房顫動(dòng)與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān) o心房顫動(dòng)也會(huì)增加超聲評(píng)價(jià)左心室舒張功能心房顫動(dòng)也會(huì)增加超聲評(píng)價(jià)左心室舒張功能的難度的難度 oHFNEF患者的患者的E/E與是否合并房顫無關(guān)，與是否合并房顫無關(guān)

24、，但合并心房顫動(dòng)組的左心房面積更大但合并心房顫動(dòng)組的左心房面積更大 第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治診斷診斷(zhndun)流程流程第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治1.確定診斷確定診斷(zhndun)的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)o符合下列條件可以做出診斷：符合下列條件可以做出診斷：（1）有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排）有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其它非心臟除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其它非心臟疾??；疾?。唬?）左心室收縮功能正?；蜉p度異常（）左心室收縮功能正常或輕度異常（LVEF45%和左心室舒張末期容積指數(shù)和左心室舒張末期容積指數(shù)97mL

25、/m2）；）；（3）左心室舒張功能異常即左室充盈）左心室舒張功能異常即左室充盈(chngyng)壓升高的證據(jù)壓升高的證據(jù) 第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治心力衰竭(xn l shui ji)的癥狀或體征左心室收縮(shu su)功能正常或輕度異常LVEF45%和LVEDVI15 8 E/E12mmHg 或LVEDP16mmHg 或 r48ms 或 b0.27 生化標(biāo)記物NT-proBNP220pg/ml 或BNP200pg/ml血流多普勒超聲E/A280ms或Ard-Ad30ms或LAVI40ml/m2或LVMI122g/m2（女）; LVMI149g/m2（男）或心房顫動(dòng) 生化

26、標(biāo)記物NT-proBNP220pg/ml 或BNP200pg/ml組織多譜勒E/E8HFNEF第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治LVEDVI：左心舒張末期(mq)容積指數(shù)；mPCW：平均肺毛細(xì)血管壓力；LVFDP：左心室舒張末期壓力； ：左心室舒緩時(shí)間常數(shù)；b：左心室腔僵硬度；E：二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣龋籈：組織多普勒舒張?jiān)缙谏扉L(zhǎng)速度；NT-proBNP：N-末端-B型鈉尿肽前體；BNP：B型鈉尿肽；E/A：二尖瓣舒張?jiān)缙谘鳎‥）和舒張晚期血流（A）比值；DT：減速時(shí)間；LVMI：左心室室壁重量指數(shù)；LAVI：左心房容積指數(shù)；Ard：心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時(shí)間；Ad：二尖

27、瓣心房收縮期血流持續(xù)時(shí)間第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治2.排除(pich)診斷 第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治有呼吸困難(h x kn nn)，無液體儲(chǔ)留體征超聲有瓣膜或心包(xnbo)疾病的證據(jù)LVEF45%LVEDVI29ml/m2和無心房顫動(dòng)LVMI116g/m2（男）組織(zzh)多普勒S6.5cm/s和E/E120pg/ml 或BNP100pg/ml有肺部疾病證據(jù)考慮肺部疾病考慮瓣膜或心包疾病考慮HFREF考慮高輸出狀態(tài)考慮HFREF考慮伴不典型心絞痛否是是否是否是是是是是否否否否否注：s:組織多普勒收縮速度第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力

28、衰竭診治3.可能可能HFNEF的診斷的診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) o當(dāng)無法測(cè)量組織多普勒和當(dāng)無法測(cè)量組織多普勒和BNP時(shí)，聯(lián)合下列時(shí)，聯(lián)合下列任一條指標(biāo)可以做出可能任一條指標(biāo)可以做出可能HFNEF的診斷的診斷(zhndun)：（：（1）血流多譜勒）血流多譜勒E/A50歲歲0.5和和E減速時(shí)間減速時(shí)間50歲歲280ms； （2）ArdAd30ms； （3）左心房?jī)?nèi)徑）左心房?jī)?nèi)徑4.7cm； （4）左心室室壁重量指數(shù)）左心室室壁重量指數(shù)122 g/m2（女）或（女）或149g/m2（男）；（男）； （5）心房顫動(dòng)）心房顫動(dòng) 第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治治治 療療第三十六頁(yè)，共

29、五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治o目前目前(mqin)對(duì)對(duì)HFNEF的治療著重于病因的控的治療著重于病因的控制和癥狀的緩解，并力求存活率的提高制和癥狀的緩解，并力求存活率的提高 第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治1積極控制積極控制(kngzh)血壓血壓 o舒張舒張(shzhng)性心力衰竭患者的達(dá)標(biāo)血壓宜低性心力衰竭患者的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓130 mmHg，舒張，舒張(shzhng)壓壓80 mmHg（類，類，A級(jí)）。級(jí)）。 第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治2控制心房顫動(dòng)的心率控制心房顫動(dòng)的心率(xn l

30、)和心律和心律 o心動(dòng)過速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降心動(dòng)過速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低低(jingd)。 o慢性心房顫動(dòng)應(yīng)控制心室率慢性心房顫動(dòng)應(yīng)控制心室率(類，類，C級(jí)級(jí) )；o心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益(b類，類，C級(jí)級(jí))。第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治 3應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)利尿劑利尿劑 o可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度(gud)，以免前負(fù)荷過度以免前負(fù)荷過度(gud)降低而致低血壓降低而致低血壓(類，類，C級(jí)級(jí)) 第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治4血運(yùn)重建治

31、療血運(yùn)重建治療(zhlio) o由于心肌缺血可以損害心室由于心肌缺血可以損害心室(xnsh)的舒張功能，的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，冠心病患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（a類，類，C級(jí)）。級(jí)）。第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治 5ACEI、ARB或鈣離子或鈣離子(lz)拮抗劑拮抗劑 o使用使用ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭可能有效緩解心力衰竭(xn l shui ji)癥狀（癥狀（b類，類，C級(jí)）。級(jí)）。 第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治

32、6不推薦不推薦(tujin)使用洋地黃制劑使用洋地黃制劑 o不推薦使用洋地黃制劑不推薦使用洋地黃制劑(zhj)緩解心力衰竭癥緩解心力衰竭癥狀（狀（b類，類，C級(jí)）級(jí)） 第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治2008歐洲(u zhu)指南o“目前尚沒有一種令人信服的、可降低目前尚沒有一種令人信服的、可降低 HFPEF 患者患者發(fā)病率和死亡率的治療手段。發(fā)病率和死亡率的治療手段。o控制血壓、改善心肌缺血、控制房顫患者的心室率非常控制血壓、改善心肌缺血、控制房顫患者的心室率非常重要重要o利尿劑通常用來利尿劑通常用來(yn li)控制水鈉滁留和改善喘憋和水腫癥狀?？刂扑c滁留和改善喘憋和水腫

33、癥狀。o收縮性心力衰竭藥物也可視不同情況用于收縮性心力衰竭藥物也可視不同情況用于HFNEF的治的治療。療?！钡谒氖捻?yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治美國(guó)(mi u)心衰指南2009o成人心力衰竭診療指南更新成人心力衰竭診療指南更新o強(qiáng)調(diào)在診斷時(shí)注意患者是否存在正常的左室強(qiáng)調(diào)在診斷時(shí)注意患者是否存在正常的左室射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)(fnsh)“射血分?jǐn)?shù)正常的心衰射血分?jǐn)?shù)正常的心衰”o無論射血分?jǐn)?shù)是否正常均不提倡常規(guī)應(yīng)用正無論射血分?jǐn)?shù)是否正常均不提倡常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物性肌力藥物和血管活性藥物第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治Patients With Heart F

34、ailure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction(2010/ACC)第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection FractionNormal Left Ventricular Ejection Fraction Physicians should control systolic and diastolic hypertension in patients with HF and normal LVEF,

35、in accordance with published guidelines.NO CHANGEPhysicians should control ventricular rate in patients with HF and normal LVEF and atrial fibrillation.NO CHANGEPhysicians should use diuretics to control pulmonary congestion and peripheral edema in patients with HF and normal LVEF.NO CHANGEI I I IIa

36、IIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III III第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治P

37、atients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection FractionNormal Left Ventricular Ejection Fraction Coronary revascularization is reasonable in patients with HF and normal LVEF and coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on cardiac function.NO CHANGEI IIa IIb III第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection FractionNormal Left Ventricular Ejection Fraction Restoration and maintenance of sinus rhythm in patients