重點病種急診服務流程全部

1、重點病種急診效勞流程 為促進急診效勞及時、平安、便捷、有效，密切科間寫作，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞，依據“2021版三級醫(yī)院審定標準，結合我院實際情況制定重點病種急診效勞流程圖。重點病中包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。重點病種急診效勞流程圖急診患者自行來院或120急救送來的患者進入門診門診導診員立即主動提供平車或輪椅等護送工具送至急診科急診接診急診護士立即測T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生 醫(yī)生立即接診查看患者，處置、評估、下達醫(yī)囑，護士核對執(zhí)行。以上流程要求在10分鐘內完成 經評估生命體征平穩(wěn)患者經評估患者危重 護送入急診綠色通道

2、人員護送至相關醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補交費。急診搶救室或相關?？茡尵仁覔尵?，護士 通知相關科室急診會診。 檢查結果送至 視病情送入急診首診醫(yī)生手術室或ICU病房醫(yī)生給予必要的處置后，根據醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。 相關專科住院治療急診留院觀察離院觀察隨時復診急性創(chuàng)傷的救治流程與標準1初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。2呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈血SaO290%。3以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路單腔或雙腔導管，必要時建立兩條中心靜脈導管通路，并備用另外一條或二條靜脈套管針通路。休克患者先快速補液，繼以輸血，同

3、時監(jiān)測中心靜脈壓。4系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應的部位進行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學證據并完善診斷。5以改進氧利用率監(jiān)測指導全身管理。液體的復蘇目標從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧，以滿足全身氧代謝的要求。當機體的氧載不能滿足機體的氧耗時，機體將通過提高氧利用率來代償對氧的利用，可以從正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧載情況改善，氧利用率可以在2-4小時內恢復正常?？梢赃@樣認為，只要機體的代償功能存在，當出現氧利用率提高，即可認為此時氧載缺乏或相對缺乏，在一定限度內，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當其超過

4、0.4時，說明缺氧超過危險限，要加強干預。如果其持續(xù)在0.40-0.50達3-4天，在0.50-0.60持續(xù)24小時以上，0.60的時間超出8-12小時，提示患者缺氧嚴重且時間過長，出現并發(fā)癥的時機增多。 因此，復蘇的氧代謝目標在氧利用率指標即不應超過0.40。6確定性救治手術：對于內臟損傷患者進行修復和止血以確保救命的目標手術。創(chuàng)傷嚴重度分類方法： 輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處置，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴重，有功能損害，生命體征根本平穩(wěn)，一般沒有生命危險；ISS創(chuàng)傷嚴重度評分<13，治愈后可能留有功能障礙。重度：單個或多個部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會死

5、亡。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：l3 分鐘內完成一般傷勢嚴重，危及生命 ，多發(fā)生嚴重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：單個或多個部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置 4 小時內即死亡，或瀕死狀。創(chuàng)傷急救流程圖在接診創(chuàng)傷患者的第 1分鐘內，完成意識狀態(tài)的判斷，依據足背動脈、橈動脈 、股動脈、頸內動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍;1A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持靜脈通道的建立護士完成解剖創(chuàng)傷；通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：l3分鐘內完成2D根底情況年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、

6、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等。C評價有證據的損傷機制和高能因素汽車一同摔出或同一環(huán)境內有死亡者；B評價解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎A檢查生命體征和意識水平；3系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判斷按照CRASH PLAN方法進行。37 分鐘內完成。簡單的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一個字母代表一個臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(nerve)。生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)呼吸和循環(huán)支持相關檢查術前

7、準備，血常規(guī)和血型，凝血功能請相關科室會診,通知手術室送手術室大創(chuàng)傷送住院部手術室，小創(chuàng)傷留急診手術室嚴重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴重傷的診斷標準現場評估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20度。保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，給氧嚴密監(jiān)護生命體征建立靜脈通道并適當輸入晶體液止血、止痛、鎮(zhèn)靜休克者注意保溫顱腦傷CSF漏時勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20mg靜注腦疝者就近處理或快速送院胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動的胸壁肺挫傷必要時行機械通氣心包填塞者行緊急穿刺減壓脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質擔架固定骨折嚴重骨盆骨

8、折者應常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴密觀察泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴重，防止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液腹部傷反復審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復穿刺腹腔穿刺陽性率>90%對腹腔出血者盡早開腹探查轉運途中監(jiān)護救治、院內處理脊柱骨盆四肢傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術減壓骨盆骨折大出血即血管內止血直腸膀胱損傷盡早手術骨折整復手術泌尿系損傷超、CT檢腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應行手術修復維持水電解質酸堿平衡保護腎功能預防感染胸部傷胸部X線或CT檢查內固定浮動胸壁胸部開放傷、活動性出血、心包填塞應開胸探查支持呼吸功能預防感染營養(yǎng)支持顱腦

9、傷頭顱CT檢查顱內血腫、腦挫傷嚴重水腫、手術去除血腫或減壓非手術治療：脫水、利尿、降顱壓維持水、電解質、酸堿平衡預防感染營養(yǎng)支持腹部傷超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應開腹探查，胃腸減壓維持水電解質酸堿平衡預防感染營養(yǎng)支持急性缺血性腦卒中急診診治流程到達急診前后：遵守院內急救與院前急救流程 參照預檢分診流程及急診分診指南；按神經系統(tǒng)患者預檢分診標準進行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時間、生命體征、體格檢查包括神經系統(tǒng)檢查、診斷和處理原那么。轉入神經內科。 45分鐘內完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進行NIHSS評估 符合溶栓標準：發(fā)病時間<3小時18歲&l

10、t;年齡<80歲無出血傾向者篩選有病程記錄溶栓排除標準：發(fā)病時間>3小時年齡>80歲或<18歲病癥迅速改善其他取得患者和家屬知情同意、簽字，進行溶栓治療1. 簽字；2. 就地治療，住院房顫引起的腦梗死抗凝治療無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林2 患方不同意的急性心梗急診救治流程去除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常心肺復蘇無上述情況或經處理解除危及生命的情況后呼之無反響，無脈搏穩(wěn)定后快速評估<10分鐘迅速完成12導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢

11、查審核完整的溶栓清單參見?急救流程?一書、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能必要時床邊X線檢查停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg舌下含化，無效520µg/min靜脈滴注胸痛不能緩解那么給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸3如無心肌梗死或缺血證據，允許出院早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療30分鐘內20分鐘內是是否否2119161210221814201713911754溶栓治療Ø入院

12、溶栓針劑至血管的時間30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：Ø連續(xù)心肌標志物檢測Ø反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護Ø精神應急評估Ø診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：Ø頑固性缺血性胸痛Ø反復或繼續(xù)ST段抬高Ø室性心動過速Ø血流動力學不穩(wěn)定Ø左心衰竭征象如氣緊、咯血、肺啰音胸痛發(fā)作時間12小時輔助治療*根據禁忌癥調整硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗劑10分鐘內回憶初次的12導聯(lián)心電圖8ST段和T波正?；蜃兓療o意義6ST段壓低或T波倒置ST

13、段抬高或新出現或可能新的LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛UA非ST段抬高心肌梗死NSTEMI或高危性不穩(wěn)定型心絞痛UAST段抬高性心肌梗死STEMI輔助治療*根據禁忌癥調節(jié)-受體阻滯劑禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑ACEI他汀類不能延遲心肌再灌注治療輔助治療*根據禁忌癥調整硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI他汀類90分鐘內LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg

14、Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/kg·h靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10µg/kg·h靜脈滴注12小時；替羅非班10µg/kg靜脈推注，繼以0.15µg/kg·min維持48小時lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040

15、mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀呼吸衰竭急診救治流程與標準一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其原那么是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為根底疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應結合患者的實際情況而定。 (一 )在氧療和改善通氣之前應保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原那么上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。 (二)一旦建立人工氣道應用機械通氣時

16、那么考慮通過置入四腔漂浮導管，而同時測定并計算肺動脈壓 (PAP)、肺動脈毛細血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力 、PV02、cvo2、 OsQt及熱稀法測定心輸出量(CO)等血流動力學的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對機械通氣治療特別是 PEEP對循環(huán)功能影響亦為重要 的監(jiān)測指標。 (三)血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應用的鎖骨下靜脈留置穿刺導管較為適宜，它可置留相當長的一段時間，待病情緩解后仍可留用，減少反復穿刺帶來的工作麻煩。 (四)鼻飼導管。 目前應用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水，但科學應用機械通氣時往往應用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴張，這也

17、是經常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導管不僅減輕胃擴張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。同時亦可通過鼻飼導管應用祖國醫(yī)學經驗方劑進行治療，提高救治的成功率。 五)尿道 ：是監(jiān)測腎功能的排泄和機體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿量來預測腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現。腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死亡率可高達70以上。 二、救治措施及時進行救治是改善預后的重要關鍵，處理的重點是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持80KPa以上) 和酸堿平衡失調。同時控制感染。糾正電解質紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。 (一)呼吸支持治療 1氧療 ：氧療是治療缺氧

18、癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質量 。但有三個根本概念須明確：1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；(2)氧療過程中應作動脈血氣分析，觀察治療反響 ，以隨時調整治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一局部， 病人的恢復最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的損傷 (氧中 毒 )，因此應在保持適當PaO2(80KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常 FiO2< 60時較為平安。而超過此界線時應及時作呼吸器治療。糾正缺氧刻不容緩 ，可采用經面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，大多數需要借助機械通氣吸入氧氣。一般認為PaO2> 06

19、，PaO2仍 <8KPa(60mmHg)時應對患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。 2機械通氣 ：呼吸機與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機保證有效通氣的關鍵。 近年來由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進使其死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機械通氣的同步性能，減少創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為開展非創(chuàng)傷性機械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機械 通氣是治療呼吸衰竭重要而有效手段。機械通氣適應癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能嚴重損害的肺部疾患 ；(5)外科手和術前后的輔助呼吸

20、。機械通氣可給機體帶來的益處主要有三方面：(1)維持適當的通氣；(2)在一定程度上改善氣體交換功能；(3)減少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到緩解。 需用高濃度氧的患者應早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣(PEEP)，或持續(xù)氣道內正壓通氣(CPAP)，必要時進行經鼻氣管插管或氣管切開呼氣末正壓通氣 (PEEP)。PEEP 能使萎陷的小氣道 、肺擴張，促進肺間質和 肺水腫消退，提高肺順應性，增加功能殘氣量，改善通氣血流比例失調 ，降低肺內右至左的分流，降低氧耗量 ，從而提 高 PaO2，使 Sa02>90以上。 PEEP一般用049147KPa(5 -15cmH2O)為宜，以到達即不減少心輸出量

21、又可增 PaO2和改善全身的運輸量。 (二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負平衡(500至 1000mld)。 (三)腎上腺皮質激素的應用：保護毛細血管內皮細胞，防止白細胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護肺型細胞分泌外表活性物質；抗炎和促使間質液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。 (四)糾正酸堿和電解質紊亂：根據臨床的化驗指標,隨時加以調整 。 (五)抗感染治療：在保護呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據細菌及敏感試驗選擇有效的藥物控制呼吸道感染

22、。 (六)防治消化道出血：防治消化道出血的關鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。 (七)抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調 、電解質紊亂 、血容量缺乏 、嚴重感染、消化道出血，心力衰竭以及機械通氣使用壓力過高等等，應針對病因采取相應措施，經治療不見好轉者給予升壓藥維持血壓。(八 )營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因導致能量消耗上升，機體處于負代謝 ，時間長會降低機體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導致病程延長。所以搶救時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食。   

23、;  三、護理與監(jiān)護 隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補液量 (20-40mlkg/d)及單位時間內的人量及出量 ，盡量給予晶體液 ，希望保持 血容量于正常的低值。須作血流動力學監(jiān)測 ，包括通過肺動脈導管監(jiān)測肺動脈楔壓 (維持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以防止發(fā)生肺水腫 。血容量缺乏影響呼 吸機的應用和腎功能，應加以重視。在機械通氣治療中應1嚴密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度 ，有無與呼吸機發(fā)生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機運轉情況：根據病情隨時調整呼吸工作參數及時糾正呼吸機故障。

24、(3)加強呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預防呼吸機治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4)加強和鼓勵患者的被動和主動活動。積極開展康復鍛煉 ，注意營養(yǎng)并做好呼吸機的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。 綜上所述，呼吸衰竭病情比擬危重，預后嚴重，病死率高的特點，及時加緊救治，采取果斷措施，不失時機的應用機械通氣，建立各種通道，綜臺性治療及護理監(jiān)護，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天壇醫(yī)院呼吸內科郭偉 建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內插管 去除氣道分泌物 氣道濕化A&B： 支氣管擴張劑 B： 鼓勵咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑 霧

25、化吸入、糖皮質激素氧療A：短期內較高濃度 FiO2=0.50B：持續(xù)低流量 FiO2=0.300.40增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑 無效時A&B：機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上糾正酸堿失調和電解質紊亂控制感染A：有感染征象時 B：強效、廣譜、聯(lián) 合、靜脈使用A&B： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、防止及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓 顱腦損傷急診診治程序生命體征：顱內壓升高時，生命體征變化是兩慢兩高 頭部體征：顱前窩骨折 酷似“熊貓眼或稱“眼睛征 病情判斷 腦脊液鼻漏；顱中窩骨折 腦脊液耳漏 口角斜和聽力障礙；顱后窩骨折 主要 表現為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑 神經體征 ：瞳孔變化，運動反射改變，腦膜刺激征 頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重 輔助檢查：頭顱X線攝片、CT掃描、MRI檢查等 開放氣道 吸氧，氣管切開，機械通氣 顱 建立靜脈通道 5%10%葡萄糖注射液 腦 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米 損 急救措施 控制腦水腫， 傷 降低顱內壓 冰帽物理降溫 控制出血 清創(chuàng)縫合，應用止血