跌倒因素評估表

1、跌倒因素評估表病區(qū)： 床號： 姓名： 住院號： 危險度系數(shù) 危險度評分日期日期日期日期0123評分評分評分評分住院時間入院時住院后一周住院后二周住院后三周年齡019歲2059歲6070歲>70歲跌倒史一個月內(nèi)有跌倒史三個月內(nèi)有跌倒史半年內(nèi)有跌倒史一年內(nèi)有跌倒史平衡能力坐/臥/站/走需要協(xié)助行走時需要拐杖或一人攙扶需要輔助裝置或兩人攙扶坐/臥/站/走需要協(xié)助精神狀態(tài)環(huán)境和自我定向力良好時間定向障礙時間，地點 定向障礙環(huán)境和/或自我定向障礙一般情況營養(yǎng)狀況好睡眠規(guī)則食欲差/或睡眠障礙嚴重睡眠障礙營養(yǎng)不良，消瘦視力正常佩帶眼睛視力模糊，青光眼嚴重視覺障礙/或失明表達能力正常語言缺乏但能理解言語

2、缺乏，言語困難言語嚴重障礙藥物治療無心血管類藥物：如 B受體 阻滯劑，利尿劑，降壓藥中樞神經(jīng)類藥物：鎮(zhèn)靜藥，擬精神類藥物同時應(yīng)用心血管類藥物和中樞神經(jīng)類藥物慢性病無一種一種以上多種尿失禁無頻率增加夜尿癥，壓迫性尿失禁欲望性尿失禁留置尿管評定總分09分低度危險性；1020分中度危險性;2133分高度危險性此 次 住 院期 間 跌 倒史跌倒時間事件經(jīng)過跌倒的預(yù)防措施（09）低危險性病床/病房家具設(shè)備病床高低適宜，使用護欄座椅高低應(yīng)根據(jù)病人需要調(diào)節(jié)床腳剎車處于剎車狀態(tài)座椅應(yīng)配有扶手呼叫器，床頭柜置于伸手可及處腳踏板靈活房間應(yīng)有夜間照明，并保持其功能良好病區(qū)環(huán)境溝通/理解清楚障礙物進行認知，視力，聽力

3、，自理能力評估地面干燥防滑給患者及其家屬關(guān)于跌倒危險性的相關(guān)教育光線充足保證適當(dāng)?shù)脑胧┬袆庸ぞ哒{(diào)節(jié)適宜的高度取放方便教會相關(guān)注意事項 （1120）中度危險性活動能力的評估大小便的管理病歷記載的需要幫助的程度建立規(guī)律的排便習(xí)慣提供必須的康復(fù)措施（理療或?qū)I(yè)治療師）夜間應(yīng)把便盆放在伸手可及的地方確認運動工具使用適當(dāng)如果需要可以間斷輔助工具（如留置尿管或上尿套）樹立活動的勇氣，制訂活動計劃評估腳和鞋評估足部保護工具是否得當(dāng)適時請足病醫(yī)生安排治療（2133）高度危險性高風(fēng)險標(biāo)識病區(qū)環(huán)境高風(fēng)險著應(yīng)有明確的病歷記錄減少環(huán)境噪聲，杜絕夜間干擾病人的評估病人的安全用藥史使用床。椅警報器，確保所有的警報器處于正常狀態(tài)是否有體位性低血壓使用髖骨保護器認知情況定時進行跌倒危險指數(shù)再評估是否有潛在的可以糾正的危險因素如泌尿系感染等工作人員不擅離職守病情觀察將病人安置在容易觀察到的地方經(jīng)常巡視警惕一些容易忽略的細節(jié)主管護士簽名 護士長簽名 該表使用注意事項：1評估時間。新入院或轉(zhuǎn)科的病人24小時內(nèi)完成；如病人病情改變時也應(yīng)及時再評估。2評估總分>20分，都