腫瘤病例討論---

1、病例討論病歷摘要：病歷摘要：陳，女，陳，女，63歲歲病史：病史： 五個月前開始出現(xiàn)上腹隱痛、不適，服胃五個月前開始出現(xiàn)上腹隱痛、不適，服胃舒平、去痛片等稍見緩解。舒平、去痛片等稍見緩解。 三個月前自覺腹痛較前加重，餐后尤明顯，三個月前自覺腹痛較前加重，餐后尤明顯，伴嘔吐、黑便和嘔血。伴嘔吐、黑便和嘔血。 起病以來，患者精神萎靡，食欲不振，體起病以來，患者精神萎靡，食欲不振，體重較前減輕約重較前減輕約15公斤。公斤。病歷摘要：病歷摘要： 入院后體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上多個淋巴結(jié)腫大，入院后體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上多個淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。腹膨隆，腹圍質(zhì)硬。腹膨隆，腹圍75CM,75CM,肝右肋下肝右肋下2CM2CM

2、，肝區(qū)扣擊痛，脾未捫及，移動性濁音（肝區(qū)扣擊痛，脾未捫及，移動性濁音（+ +）。）。 胃腸透視：發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處有充盈胃腸透視：發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處有充盈缺損。缺損。 B B超：顯示肝臟有多個大小不等強回聲團。超：顯示肝臟有多個大小不等強回聲團。病歷摘要：病歷摘要： 臨床采用化療和營養(yǎng)支持療法。臨床采用化療和營養(yǎng)支持療法。 以后患者逐漸消瘦、貧血，腹脹及腹水，以后患者逐漸消瘦、貧血，腹脹及腹水，并出現(xiàn)咳血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀并出現(xiàn)咳血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀 胸片顯示肺部多發(fā)散在、界限清楚的圓形胸片顯示肺部多發(fā)散在、界限清楚的圓形病灶，多靠近胸膜，之間可見散在模糊片病灶，多靠近胸膜，之

3、間可見散在模糊片狀陰影。狀陰影。 經(jīng)抗感染治療無效，入院后二個月死亡。經(jīng)抗感染治療無效，入院后二個月死亡。解剖所見：解剖所見： 身體極度消瘦，體重身體極度消瘦，體重30kg。左鎖骨上淋巴。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。腹水結(jié)腫大。腹水2500ml，橙紅、半透明狀。，橙紅、半透明狀。 胃：胃：胃小彎近幽門局部隆起，粘膜皺襞消失，胃小彎近幽門局部隆起，粘膜皺襞消失，中央有一中央有一4cm3cm之潰瘍，邊緣不規(guī)之潰瘍，邊緣不規(guī)則隆起，切面呈灰白色、質(zhì)硬，底部凸則隆起，切面呈灰白色、質(zhì)硬，底部凸凹不平，有出血壞死。凹不平，有出血壞死。鏡下見大量腺樣細胞巢侵入粘膜下層、鏡下見大量腺樣細胞巢侵入粘膜下層、肌層及漿膜

4、層。細胞異型性明顯，核分肌層及漿膜層。細胞異型性明顯，核分裂像多見。裂像多見。解剖所見解剖所見： 肝臟：肝臟：體積增大，表面及切面可見大小不一的體積增大，表面及切面可見大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚?；野咨Y(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細胞巢，細鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細胞巢，細胞異型性明顯，可見核分裂像。胞異型性明顯，可見核分裂像。解剖所見解剖所見： 肺臟：肺臟： 表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚，清楚， 鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 雙肺下葉還可見散在黃白色雙肺下葉還可見散在黃白色1cm左右實變病灶，左右

5、實變病灶， 鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及壞死滲出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管壞死滲出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管周圍肺泡腔有中性粒細胞及液體滲出。周圍肺泡腔有中性粒細胞及液體滲出。 解剖所見：解剖所見： 淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：胃周邊、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、胃周邊、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬，切面灰白，肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬，切面灰白，鏡下病變相同，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，鏡下病變相同，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見腺樣細胞巢。內(nèi)見腺樣細胞巢。 卵巢：卵巢：雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。鏡

6、下與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。鏡下與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。體格與實驗室檢查體格與實驗室檢查正?；颊?T（體溫）36 37、38.3 P（脈搏）60 100次/分 86次/分BP（呼吸）90130/6088mmHg 120/70mmHg 紅細胞數(shù)(3.05.0)X1012/L2.50X1012/L 血紅蛋白110150g/L80g/L白細胞（4.010.0）x109/L10. 6x109/LALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）540U/L 400U/LA（血清總蛋白）4055g/L50g/LG(血清球蛋白）540g/L20g/LCEA(血清癌胚蛋白）5ng/mL120ng/mL討論：討論：1、此患者的臨床診斷、病理診斷和死亡原

7、因是什么？2、通過此例如何判斷腫瘤的良惡性？3、腫瘤對機體的危害有哪些表現(xiàn)？4、腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些?此例表現(xiàn)如何？診斷：診斷： 潰瘍型胃腺癌潰瘍型胃腺癌 肝轉(zhuǎn)移性胃腺癌肝轉(zhuǎn)移性胃腺癌 肺轉(zhuǎn)移性胃腺癌肺轉(zhuǎn)移性胃腺癌 小葉性肺炎小葉性肺炎 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃腺癌 卵巢轉(zhuǎn)移性胃腺癌卵巢轉(zhuǎn)移性胃腺癌 癌癥性惡病質(zhì)癌癥性惡病質(zhì)課本知識回顧：課本知識回顧：1、腺癌2、小葉性肺炎3、轉(zhuǎn)移性腫瘤 腺癌腺癌病理特點：病理特點：大體：大體：癌組織呈灰白色，濕潤，半透明如膠凍樣。鏡下：鏡下：癌細胞形成大小不等、形狀不一、排列不規(guī)則的腺體或腺樣結(jié)構(gòu)，細胞常不規(guī)則地排列成多層，核大小不一，核分裂象多見。

8、可見腺腔擴張，含大量粘液，并可由于腺體的崩解形成黏液池，癌細胞似漂浮在黏液中。小葉性肺炎小葉性肺炎 主要由化膿菌感染引起，病變常以細支氣主要由化膿菌感染引起，病變常以細支氣管為中心，以肺小葉為單位的、呈灶狀散管為中心，以肺小葉為單位的、呈灶狀散布的急性化膿腫。布的急性化膿腫。 好發(fā)人群：兒童和年老體弱者好發(fā)人群：兒童和年老體弱者病理特點：病理特點：3.可發(fā)展成“融合性支氣管肺炎”4.一般不累及肺膜。小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系癥狀：癥狀：咳嗽、咳痰，粘液膿痰。聽診：聽診：散在濕性啰音。X X線：線：散在不規(guī)則小片狀或斑點狀模 糊陰影。轉(zhuǎn)移

9、性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤特點：邊界清楚，常為多個，散在分布，多接近于器官的表面。潰瘍型胃腺癌潰瘍型胃腺癌 臨床依據(jù)：臨床依據(jù)： 五個月前開始出現(xiàn)上腹隱痛、不適。五個月前開始出現(xiàn)上腹隱痛、不適。 三個月前自覺腹痛較前加重，餐后尤明顯，伴嘔吐、黑三個月前自覺腹痛較前加重，餐后尤明顯，伴嘔吐、黑便和嘔血。便和嘔血。 影像依據(jù)：影像依據(jù)： 胃腸透視發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處有充盈缺損胃腸透視發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處有充盈缺損 病理依據(jù)：病理依據(jù)： 胃小彎近幽門局部隆起，粘膜皺襞消失，中央有一胃小彎近幽門局部隆起，粘膜皺襞消失，中央有一4cm3cm之潰瘍，邊緣不規(guī)則隆起，切面呈灰白色、之潰瘍，邊緣不規(guī)則隆起，切面呈灰白色

10、、質(zhì)硬，底部凸凹不平，有出血壞死。質(zhì)硬，底部凸凹不平，有出血壞死。 鏡下見大量鏡下見大量腺樣細胞巢腺樣細胞巢侵入粘膜下層、肌層及漿膜層。侵入粘膜下層、肌層及漿膜層。細胞異型性明顯，核分裂像多見細胞異型性明顯，核分裂像多見。潰瘍型胃腺癌潰瘍型胃腺癌肝轉(zhuǎn)移性胃腺癌肝轉(zhuǎn)移性胃腺癌 實驗室檢查：實驗室檢查： ALT 影像依據(jù)：影像依據(jù)： B超顯示肝臟有多個大小不等強回聲團。超顯示肝臟有多個大小不等強回聲團。 病理依據(jù)：病理依據(jù)：體積增大，表面及切面可見大小不一的灰體積增大，表面及切面可見大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，白色結(jié)節(jié)，境界清楚境界清楚。鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細胞巢不規(guī)則腺樣細胞巢，細胞

11、細胞異型性明顯，可見核分裂像異型性明顯，可見核分裂像。肝轉(zhuǎn)移性胃腺癌肝轉(zhuǎn)移性胃腺癌肺轉(zhuǎn)移性胃腺癌肺轉(zhuǎn)移性胃腺癌小葉性肺炎小葉性肺炎 臨床依據(jù)：臨床依據(jù)： 入院后出現(xiàn)咳血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀入院后出現(xiàn)咳血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀 影像依據(jù)：影像依據(jù)： X線顯示肺部多發(fā)散在、線顯示肺部多發(fā)散在、界限清楚界限清楚的圓形病灶，多靠近的圓形病灶，多靠近胸膜，之間可見散在胸膜，之間可見散在模糊片狀陰影模糊片狀陰影。 病理依據(jù)：病理依據(jù)： 表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚，表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚， 鏡下鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 雙肺下葉還可見散在黃

12、白色雙肺下葉還可見散在黃白色1cm左右實變病灶，左右實變病灶， 鏡下見病灶內(nèi)鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及壞死滲細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及壞死滲出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管周圍肺泡腔有出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管周圍肺泡腔有中性粒細胞及液體滲出中性粒細胞及液體滲出。 肺轉(zhuǎn)移性胃腺癌肺轉(zhuǎn)移性胃腺癌小葉性肺炎小葉性肺炎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃腺癌 臨床依據(jù)：臨床依據(jù)： 體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上多個淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。體檢發(fā)現(xiàn)左鎖骨上多個淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬。病理依據(jù)：病理依據(jù)： 胃周邊、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、肺門胃周邊、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬，切

13、面灰白。等處淋巴結(jié)腫大變硬，切面灰白。 鏡下病變相同，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見鏡下病變相同，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見腺腺樣細胞巢樣細胞巢。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性胃腺癌卵巢轉(zhuǎn)移性胃腺癌卵巢轉(zhuǎn)移性胃腺癌 臨床依據(jù)：臨床依據(jù)： 腹脹及腹水腹脹及腹水 病理依據(jù)：病理依據(jù)： 卵巢雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。卵巢雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。 鏡下所見與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。鏡下所見與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 腹水腹水2500ml，橙紅、半透明狀橙紅、半透明狀。癌癥性惡病質(zhì)癌癥性惡病質(zhì) 臨床依據(jù)：臨床依據(jù)： 起病以來，患者精神萎靡，食欲不振，體起病以來，患者精神萎靡，食欲不振，體重較前減輕約重較前減輕約1

14、5公斤，進行性消瘦，貧血。公斤，進行性消瘦，貧血。惡病質(zhì)惡病質(zhì) 這是一種機體嚴(yán)重消瘦、貧血、厭食和全身這是一種機體嚴(yán)重消瘦、貧血、厭食和全身衰弱的狀態(tài)。衰弱的狀態(tài)。它是腫瘤通過各種途徑使機體代謝發(fā)生改變，使機體不能從外界吸收營養(yǎng)物質(zhì)，腫瘤從人體固有的脂肪、蛋白質(zhì)奪取營養(yǎng)構(gòu)建自身，故機體失去了大量營養(yǎng)物質(zhì)，特別是必需氨基酸和維生素（由脂肪蛋白質(zhì)分解而形成）。體內(nèi)氧化過程減弱，氧化不全產(chǎn)物堆積，營養(yǎng)物質(zhì)不能被充分利用，造成以浪費型代謝為主的狀態(tài)，熱量不足，進而引起食欲不振，只能進少量飲食或根本不能進食，極度消瘦，皮包骨頭，只剩下骨頭架子，形如骷髏，貧血，無力，完全臥床，生活不能自理，極度痛苦，全身

15、衰竭等綜合征。 死亡原因死亡原因1. 胃腺癌晚期并全身多器官轉(zhuǎn)移胃腺癌晚期并全身多器官轉(zhuǎn)移2 .惡病質(zhì)惡病質(zhì)3. 肺感染肺感染(小葉性肺炎小葉性肺炎) 良性腫瘤與惡性腫瘤的主要區(qū)別良性腫瘤與惡性腫瘤的主要區(qū)別 胃：胃：胃小彎近幽門局部隆起，粘膜皺襞消失，胃小彎近幽門局部隆起，粘膜皺襞消失，中央有一中央有一4cm3cm之之潰瘍潰瘍，邊緣不規(guī)，邊緣不規(guī)則隆起，切面呈灰白色、質(zhì)硬，底部凸則隆起，切面呈灰白色、質(zhì)硬，底部凸凹不平，有凹不平，有出血壞死出血壞死。鏡下見鏡下見大量腺樣細胞巢侵入粘膜下層、大量腺樣細胞巢侵入粘膜下層、肌層及漿膜層肌層及漿膜層。細胞異型性明顯，核分細胞異型性明顯，核分裂像多見裂

16、像多見。 肝臟：肝臟：體積增大，表面及切面可見大小不一的體積增大，表面及切面可見大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚?；野咨Y(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細胞巢，鏡下見結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細胞巢，細細胞異型性明顯，可見核分裂像胞異型性明顯，可見核分裂像。 肺臟：肺臟： 表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚，清楚， 鏡下鏡下病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同病變與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 雙肺下葉還可見散在黃白色雙肺下葉還可見散在黃白色1cm左右實變病灶，左右實變病灶， 鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及鏡下見病灶內(nèi)細支氣管腔內(nèi)大量中性粒細胞及壞死滲出物，上皮細

17、胞有壞死脫落，細支氣管壞死滲出物，上皮細胞有壞死脫落，細支氣管周圍肺泡腔有中性粒細胞及液體滲出。周圍肺泡腔有中性粒細胞及液體滲出。 淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：胃周邊、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、胃周邊、腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬，切面灰白，肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬，切面灰白，鏡下病變相同鏡下病變相同，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見腺樣細胞巢。內(nèi)見腺樣細胞巢。 卵巢：卵巢：雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。雙側(cè)均有多數(shù)灰白色大小不等結(jié)節(jié)。鏡下與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同鏡下與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。腫瘤對機體的危害有哪些表現(xiàn)？腫瘤對機體的危害有哪些表現(xiàn)？ 壓迫、阻塞壓迫、阻塞 侵襲破壞（出血

18、、壞死、穿孔、感侵襲破壞（出血、壞死、穿孔、感染）染） 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 頑固性疼痛頑固性疼痛 惡病質(zhì)惡病質(zhì)腫瘤對機體的危害：腫瘤對機體的危害： 良性腫瘤：良性腫瘤：分化較成熟，生長緩慢，在局部生長，不浸潤，不轉(zhuǎn)移，故一般對機體的影響相對較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀。這些癥狀的有無或嚴(yán)重程度，主要與腫瘤發(fā)生部位和繼發(fā)變化有關(guān)。良性腫瘤有時可發(fā)生繼發(fā)性改變，亦可對機體帶來不同程 度的影響。 惡性腫瘤：惡性腫瘤：分化不成熟，生長迅速，浸潤并破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能，還可發(fā)生轉(zhuǎn)移，對機體的影響嚴(yán)重，治療效果尚不理想，患者的死亡率高。惡性腫瘤除可引起局部壓迫和阻塞癥狀外，還易并發(fā)累及局部神經(jīng)，可引起頑固性疼痛。腫瘤產(chǎn)物或合并感染可引起發(fā)熱。晚期惡性腫瘤患者往往發(fā)生癌癥性惡病質(zhì)。這是一 種機體嚴(yán)重消瘦、貧血、厭食和全身衰弱的狀態(tài)。 腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些？腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些？此例表現(xiàn)如何？此例表現(xiàn)如何？ 腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：腫瘤的轉(zhuǎn)移方式： 1.淋巴道轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞侵入淋巴管淋巴道轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞侵入淋巴管隨淋巴流到到局部淋巴結(jié)。隨淋巴